En av det nasjonale prosjektets oppgaver var å se på hvordan digital hjemmeoppfølging kan brukes som verktøy i oppfølging av pasienter i primærhelseteam, og hvordan et tjenesteforløp kan etableres i PHT. Tre av prosjektene har fastlegepraksiser/-kontor som både deltar i pilot for primærhelseteam og utprøving av digital hjemmeoppfølging. Dette gjelder Stad kommune med Eid legekontor, Sagene bydel i Oslo med Sagene lokalmedisinske senter og Kristiansand med Sørlandsparken legesenter og Sandens Medisinske Senter.
Pasientgruppen for PHT og DHO har i stor grad vært sammenfallende. Det er svært ulikt hvordan primærhelseteamene har tatt i bruk digital hjemmeoppfølging, og i hvilken rolle de har hatt i forbindelse med oppfølgingen. Det er derfor vanskelig å presentere en klar tjenestemodell for PHT. Flere av kontorene har også vært rammet av pandemien, og måttet prioritere oppgaver knyttet til pandemiarbeid framfor å utvikle bruk av DHO. Sørlandsparken har vært mest aktive i å prøve ut ulike måter å benytte DHO på for ulike pasientgrupper. De har også fulgt opp sine pasienter som har vært smittet av covid-19 med DHO. Det er viktig å merke seg at PHT-sykepleier av alle praksisene blir trukket frem som en nøkkelperson, dersom tilbudet om DHO skal etableres i fastlegetjenesten.
- Stad: PHT-sykepleier sentral i rekruttering, kartlegging og oppstart/opplæring av pasienter til DHO. PHT-sykepleier har også bidratt i utarbeidelse av egenbehandlingsplan (EBP) før oppfølgingen har vært overført til Legevakten.
- Sagene: PHT-sykepleier har rekruttert til DHO, og bidratt i utarbeidelse av EBP. Øvrig oppfølging og oppgaver har vært ivaretatt av oppfølgingssentrert i Sagene bydel.
- Sørlandsparken & Sandens: PHT-sykepleier har bidratt inn i rekrutteringen av pasienter til DHO, samt fulgt opp disse fra legekontoret. PHT-sykepleieren har også vært sentral i utarbeidelse av EBP. Hos Sørlandsparken har også helsesekretærene fått opplæring i DHO, og har vært ansvarlig for å sjekke opp målinger dersom PHT-sykepleier har vært fraværende
Det er stor enighet mellom de fire PHT-kontorene som har deltatt i utprøvning av DHO når det gjelder hvilke målgrupper som egner seg for oppfølging med DHO fra legekontoret. Disse sammenfaller også i stor grad med målgruppen for PHT, herunder:
- KOLS-pasienter
- Diabetespasienter
- Livstilsutfordringer
- Kreftpasienter (pasienter som er i aktiv behandling som gjerne har god oppfølging fra spesialisthelsetjenester, men fortsatt har behov for at fastlege og primærhelsetjeneste er involvert)
- Hjertesvikt/hjerteproblematikk
- Pasienter som får oppfølging ifm. blodtrykk, herunder eldre med falltendens og som behandles for høyt blodtrykk
Selv om erfaring og arbeidsform har vært ulik, er leger og sykepleiere fra PHT- praksiser enige om at tilbud om digital hjemmeoppfølging er viktig i en framtidig helsetjeneste. De gevinster og effekter av DHO som de særlig trekker fram er;
- Økt mestring og helsekompetanse for pasientene
- Bedre helsetilbud og mulighet for tettere oppfølging
- Bedre observasjonsgrunnlag
- Styrket samhandling mellom tjenestene