Helsedirektoratet utarbeidet veilederen God klinisk praksis i tannhelsetjenesten i 2011, jf. kapittel 4.2.1. Veilederen ble utarbeidet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å lage kriterier for nødvendig tannbehandling, basert på anbefalinger i stortingsmeldingen om tannhelse som kom i 2007.[1]
Veilederen tar utgangspunkt i en definisjon av «akseptabel oral helse» som grunnlag for definisjonen av nødvendig tannbehandling og en trinnvis tilnærming i behandlingen.
Når Helsedirektoratet nå på nytt er bedt om å definere nødvendig tannhelsehjelp, er det naturlig å ta utgangspunkt i definisjonen fra God klinisk praksis og vurdere om det er behov for endringer i denne.
Helsedirektoratet mener at definisjonen av nødvendig tannhelsehjelp bør ta utgangspunkt i en definisjon på oral helse, og ikke akseptabel oral helse, som det ble gjort ved utarbeidelse av God klinisk praksis. Begrepet akseptabel kan feiltolkes ned mot et minimum. Det betyr derfor at nødvendig tannhelsehjelp skal gi uttrykk for hva som er faglig nødvendig for oral helse, uavhengig av hvordan tjenesten organiseres og finansieres.
Det er Helsedirektoratets oppfatning at definisjonen av hva som skal anses som nødvendig tannhelsehjelp/tannbehandling i God klinisk praksis, gir uttrykk for hva som er nødvendig tannhelsehjelp for å oppnå akseptabel oral helse på en faglig god måte. Samtidig er veilederen overordnet, og den viser i liten grad til nasjonale anbefalinger og prioriteringskriteriene. Dette kan medføre ulike tolkninger og ulik praksis når det gjelder hva som skal anses å være innenfor og utenfor nødvendig tannhelsehjelp, herunder hvor den nedre grensen mot uforsvarlighet går, samt hvor den øvre grensen for hva som anses som for grundig eller omfattende behandling skal gå.
Ettersom veilederen er såpass overordnet utformet, er det en utfordring at veilederen kan tolkes og brukes til å begrense hva som er nødvendig tannbehandling, på gruppenivå. Dette innebærer en risiko for at det ikke i stor nok grad gjøres individuelle, faglige vurderinger av den enkeltes behov. Helsedirektoratet er kjent med at en slik forståelse av veilederen blant annet er lagt til grunn i enkeltsaker som gjelder søknader til NAV om sosialhjelp til tannbehandling, til UDI og i tilrettelagt tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling (odontofobi) TOO.
Det er også viktig å minne om at formålet med å utarbeide veilederen i 2011 var å bidra til behandlingsplanlegging i lys av en regelverksendring der tannlegene fikk større frihet og ansvar, når krav om forhåndsgodkjenning for stønad til tannbehandling i folketrygden ble opphevet. I tillegg var formålet å ha kontroll på kostnadsnivået.
Derimot er formålet med å innføre nye eller utvidete rettigheter nå, en gradvis innføring av en universell tannhelsetjeneste, hvor oral helse og nødvendig tannhelsehjelp i større grad likestilles med annen helsehjelp.
Helsedirektoratet mener at definisjonene av "akseptabel oral helse" og "nødvendig tannbehandling" i God klinisk praksis ivaretar viktige aspekter. På den annen side ivaretas ikke psykososiale dimensjoner, som selvfølelse og velvære, og livsløpsperspektivet ved at oral helse varierer gjennom livet, samt at oral helse er en integrert del av den generelle helse, som i WHOs definisjoner, jf. kapittel 4.3.
Helsedirektoratets omtale ovenfor samsvarer med de fleste av innspillene fra tjenesten og fagmiljøene. Vi er samtidig enig i innspill om at veilederens beskrivelse av innholdet i nødvendig tannhelsehjelp kan tydeliggjøres og oppdateres.
Et konkret eksempel som ble spilt inn er rehabilitering/funksjonsgjenoppretting ved tapte tenner, der veilederen viser til et faglig grunnlag om at 10 okkluderende (i bitekontakt) tannpar i utgangspunktet er tilstrekkelig for tilfredsstillende funksjon. Dette kan være relevant ved rehabilitering hos syke eldre og skrøpelige pasienter, men hos unge personer og friske voksne vil behandling og eventuelt erstatning av molarer (6- og 12- års jeksler) anses som nødvendig tannhelsehjelp.
Forskningsgrunnlaget har ikke blitt oppdatert siden 2011 og samfunnsnormene for hva som er et akseptabelt tannsett er også i endring. Tjenesten viser til at det er økende forventninger i befolkningen om fast protetikk for å oppnå tilsvarende et fullt tannsett ved tap av tenner.
En annen begrensning i God klinisk praksis er at den ikke omtaler tilrettelegging og behandling for personer med ulike utfordringer, eksempelvis kognitive utfordringer, ulike funksjonsnedsettelser eller lav evne til å gjennomføre tannbehandling, av ulike årsaker. Det kan gi risiko for underbehandling dersom definisjonene ikke fanger opp slike begrensninger. Det er derfor viktig at definisjonen for nødvendig tannhelsehjelp tar høyde for tilrettelegging for enkelte personers evne til å søke og motta nødvendig tannhelsehjelp.
Oppsummert mener Helsedirektoratet at God klinisk praksis i tannhelsetjenesten har vært en nyttig rettesnor for myndigheter, tannhelsetjenesten og tannhelsepersonell siden publiseringen i 2011. Veilederen har imidlertid, etter vårt syn, noen mangler og svakheter, som også ble trukket frem i innspillsmøtet. En videre vurdering av veilederen, herunder behovet for revisjon eller en ny nasjonal veileder, bør eventuelt sees i sammenheng med departementets arbeid med en tannhelsereform.
Helsedirektoratet har nyansert og utdypet sentralt innhold i nødvendig tannhelsehjelp i lys av faktorer nevnt over i kapittel 7, for at det lettere skal kunne forstås i odontologisk praksis.
[1] St.meld.nr. 35 (2006-2007) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning – Framtidas tannhelsetjeneste