Planlegging av behandling

I startfasen av behandlingen bør hovedfokus være å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten i sin egen behandling.

Pasienten og/eller foreldre, ev, pårørende bør være informert om de ulike behandlingsformene enheten tilbyr. Behandlingsform avklares i samråd med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende.

Behandlingen skal være kunnskapsbasert, og tilpasset pasientens og/eller foreldres ønsker og behov.

Behandler skal sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende vurdere om:

  • pasienten har rett til individuell plan (IP)
  • pasienten har behov for kriseplan
  • tilstanden tilsier at det bør etableres en ansvarsgruppe

Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende bør sammen med behandler drøfte behandlingens varighet. (Se også «Avbrudd av behandling» lengre nede).

Helse- og omsorgstjenesten i kommunene og helseforetaket har plikt til å sørge for at pasienter og brukere får oppfylt retten til individuell plan i samsvar med lov og forskrift.

    Det bør benyttes et verktøy hvor pasienten og/eller foreldre på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan han/hun opplever behandlingseffekt og relasjon til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av feedbackverktøy gir pasientene økt medvirkning i behandlingen. For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy, se napha.no.

    Bruk av feedbackverktøy registreres som kode under avslutning av pakkeforløp.

    Særlige forhold knyttet til barn og unge

    Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP) Øst og Sør har utviklet en elektronisk håndbok for oppsummert forskning om effekt av tiltak ved psykiske lidelser hos barn og unge. Håndboken inneholder et oppdatert kunnskapsgrunnlag og kan være et nyttig verktøy for tjenestene. Håndboken beskriver kunnskapsgrunnlaget for ulike behandlingsformer. Behandler har ansvar for å tilby behandling innenfor dette rammeverket og også drøfte med pasient og/eller foreldre for å kunne ivareta deres ønsker/behov.

    Behandling og oppfølging av pasienten skal ha et familieperspektiv som også sikrer at mindreårige søsken blir godt ivaretatt.

    Dersom foreldre ikke er aktuelle som samarbeidsparter, kan andre pårørende eller barneverntjenesten bli involvert. Se Pårørendeveileder for mer informasjon om foreldreansvar for barn og unge med sykdom.

    Foreldre som har barn med psykiske lidelser kan ha behov for støtte for å kunne følge opp barnet sitt mens det er til behandling. Det finnes flere ulike støtteordninger (helsenorge.no).

    Behandlingsplan

    Alle pasienter skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak med tidspunkt for evaluering gjennom pakkeforløpet.

    Behandler og pasient og/eller foreldre, ev. pårørende skal samarbeide om å utarbeide en behandlingsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for pasienten. Behandlingsmål bør settes av pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende i samråd med behandler tidlig i forløpet og evalueres jevnlig. Behandler må sikre at pasient opplever eierskap til planen. Behandlingsplanen må derfor justeres i tråd med eventuelle endringer i utfordringer, funksjon og mål. Pasienten skal til enhver tid ha en oppdatert behandlingsplan. Dette gjelder også ved behov for ytterligere utredning.

    En behandlingsplan bør minimum inneholde:

    • behandlingsmål
    • rammer for behandlingen (hyppighet, varighet)
    • behandlingstilnærminger og tiltak
    • eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern
    • plan for å fortsette i skole/arbeid eller for tilbakevending til skole/arbeid
    • ansvarlige for de ulike tiltakene
    • pasientens og/eller foreldres ansvar for å følge opp behandlingen
    • kriterier for avslutning
    • plan for evaluering av tiltakene (Se: Evalueringspunkter)

    Individuell plan (IP) er godt verktøy for at pasienten kan bli i stand til å nå sine mål. For pasienter som har rett på IP, blir behandlingsplanen en del av denne.

    Der det fremkommer økt risiko for vold eller selvmord må det gjøres en løpende risikovurdering og iverksettes forebyggende tiltak.

    Somatisk helse

    Det er utarbeidet konkrete anbefalinger om ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner. Dette er ikke et selvstendig pakkeforløp, men alle pakkeforløpene har anbefalinger om kartlegging av somatisk helse og levevaner.

    Pasientens somatiske helse følges opp som en integrert del av behandlingen.

    Oppfølgingen bør skje i et samarbeid mellom fastlege, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Se mer utdypende beskrivelse av samhandling hos Legeforeningen (PDF).

    Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i lokal BUP/DPS eller annen enhet ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som følger opp pasienten somatisk, enten det er fastlegen eller en lege i spesialisthelsetjenesten.

    Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av pasientens helse. Se Forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no). Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, har legen et ansvar for å konferere med relevant spesialistkollega og eventuelt med pasientens fastlege. Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

    Ved innleggelse må det gjøres en konkret vurdering om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt for sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Hvis det er behov for tiltak, bør spesialisthelsetjenesten sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltak på tvers av fagområder og behandlingsnivå.

    Avbrudd av behandling

    Det er viktig å forebygge avbrudd ved å kartlegge aktuelle risikosituasjoner underveis i forløpet.

    Avbrudd i behandlingen kan forekomme av ulike årsaker og kan skje på alle tidspunkt i behandlingen. Det er viktig at pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, får god informasjon om hva behandlingsforløpet vil innebære, blant annet for å redusere sannsynligheten for avbrudd. Aktuelle risikosituasjoner bør inngå i pasientens kriseplan/behandlingsplan.

    For å unngå/redusere faren for avbrudd, må behandlende instans tilby fleksible behandlingsrammer og tilrettelegge for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom de ønsker det og det er gjort en faglig vurdering av at pasienten fortsatt har nytte av behandlingen.

    Dersom pasienten gjentatte ganger uteblir fra avtaler, bør behandler gjøre flere forsøk på å kontakte pasient og/eller foreldre, ev. pårørende for å avklare årsak til uteblivelse, før ev. avslutning av pakkeforløpet.

    Dersom behandlingen avbrytes fra pasientens eller foreldrenes side, må henviser og fastlege og ev. foreldre/pårørende bli varslet. For barn og unge må det også vurderes om det er grunnlag for bekymringsmelding til barneverntjenesten, se helsepersonelloven med kommentarer § 33.