13.2. Kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar for individuell plan og koordinator

Oversikt over ansvaret for individuell plan i helse- og omsorgstjenesten

Helse- og omsorgstjenesten i kommunene og helseforetaket har plikt til å sørge for at pasienter og brukere får oppfylt retten til individuell plan i samsvar med lov og forskrift.

§18 Ansvar for å utarbeide individuell plan

«Kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan etter § 1 utarbeides for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har det overordnede ansvaret for individuell plan, jf. § 6 og § 11.

Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering når den ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunenes arbeid med individuell plan.

Har pasienten eller brukeren behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket samarbeide med disse.

Planarbeidet må koordineres, og det skal kun utarbeides en individuell plan for hver enkelt pasient eller bruker.»

I tillegg er det i forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR) § 6 understreket behovet for individuell plan for pasienter som mottar slike tjenester.

Forholdet mellom kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar

Ved behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunen som skal sørge for at planen blir utarbeidet og koordinere arbeidet. Spesialisthelsetjenesten skal medvirke i planarbeidet.

Den enkelte tjenesteyter har ansvaret for sin tjenesteyting. Det er den alminnelige ansvaret mellom de ulike tjenesteyterne som legges til grunn ved gjennomføringen av tiltakene som er nedfelt i planen, dersom ikke annet er avtalt.

Plikten til å tilby koordinator

Dersom pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester takker nei til individuell plan, skal de likevel tilbys koordinator, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 21 og § 22.

Formålet med koordinator er det samme som for individuell plan. Forskjellen er at det ikke er krav til å utarbeide et plandokument. Som koordinator yter man helsehjelp, og arbeidet må derfor likevel dokumenteres på linje med øvrig tjenesteyting.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering sitt ansvar

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Koordinerende enhet skal også sørge for rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan.

Plikten til å informere og veilede om retten til individuell plan

Kommunen, spesialisthelsetjenesten og den enkelte tjenesteutøver skal informere aktuelle tjenestemottakere og/eller pårørende om retten til individuell plan. Plikten omfatter nødvendig veiledning og bistand slik at pasient og bruker får oppfylt sine rettigheter.

Veiledningen bør fremme bruk av individuell plan som et verktøy for helhetlige og gode tjenester. Helsedirektoratet anbefaler individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester fremfor bare å få oppnevnt koordinator. En helhetlig plan sikrer planlegging på kort og lang sikt og systematisk dokumentasjon.

Veiledningsplikten følger både av forvaltningsloven § 11, pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2, siste ledd, helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 a, spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 og helsepersonelloven § 10. Det må gis kontaktinformasjon til koordinerende enhet slik at det er tydelig hvor de skal melde behov for individuell plan og koordinator.

Kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar i å legge til rette for koordinering og samhandling

Det er virksomhetens ansvar å legge til rette for at personell kan oppfylle sine forpliktelser i samsvar med lov og forskrift, jfr. helsepersonelloven § 16. Det inkluderer å sikre tilstrekkelige rammebetingelser for at personell kan arbeide med individuell plan og inneha rollen som koordinator. Det må sikres god opplæring og tid til å utføre oppgavene. Forventninger til koordinatorrollen bør være tema ved ansettelsesprosesser.

Det er behov for sterkere lederforankring av koordinering og samhandling. Se også kapitlet om koordinerende enhet.

Helse- og omsorgstjenesten i kommunen sitt ansvar for individuell plan

Kommunen har plikt til å utarbeide individuell plan for pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse -og omsorgstjenester. Plikten innebærer at kommunen på eget initiativ må vurdere om en person har rett til en individuell plan. Den delen av kommunens helse- og omsorgstjeneste som pasienten, brukeren eller pårørende henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at retten til individuell plan blir ivaretatt. Personell må følge kommunens prosedyrer og rutiner for dette.

Kommunens ansvar for å sørge for at det blir utarbeidet individuell plan når pasienten mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten innebærer blant annet å

• oppnevne koordinator og sikre nødvendig samtykke
• lede planarbeidet i samarbeid med pasient og bruker
• utforme og følge opp plandokumentet
• sikre fremdrift i prosessen og evaluering etter fastlagt tidsplan

Ved behov skal helse- og omsorgstjenestens personell samhandle med annet personell, herunder tjenesteytere fra andre sektorer.

Spesialisthelsetjenestens ansvar for individuell plan

Helseforetaket skal på eget initiativ vurdere om en pasient har rett til individuell plan og gjøre nødvendige tiltak for å sikre at pasienten for oppfylt sine rettigheter.

Spesialisthelsetjenestens ansvar når pasienten mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten innebærer blant annet å

• avklare behov for individuell plan for inneliggende pasienter
• informere om retten til individuell plan og innhente samtykke til å kontakte kommunen
• kontakte koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen slik at planprosessen kan settes i gang så raskt som mulig
• samarbeide med koordinator for pasienter som allerede har en plan
• medvirke i planarbeidet samsvar med den enkeltes behov

Dersom pasienten bare har behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten, har helseforetaket ansvaret for å utarbeide planen.

Helseforetaket bør også gi melding til koordinerende enhet i kommunen i de tilfellene hvor pasienten bare ønsker koordinator, og takker nei til individuell plan. Prosedyrer for melding om behov for individuell plan og koordinator bør inngå i de ordinære melderutinene som er avtalt mellom kommune og helseforetak.

Helsepersonell sin plikt i å delta i arbeidet med individuell plan

Helsepersonell, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, har plikt til å melde om behov og delta i arbeidet med en individuell plan, jfr. helsepersonelloven § 4, andre ledd og § 38 a.

Fastlegens plikt i å delta i arbeidet med individuell plan

Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene, og plikter å informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester på sin liste. Forholdet mellom den medisinskfaglige koordineringen og koordinering gjennom individuell plan og koordinator er beskrevet i forskrift om fastlegeordning i kommunene § 19 med merknader.

En plan på tvers av sektorgrenser

Beskrivelsen av formål og innhold for individuell plan i ulike lovverk er i hovedsak sammenfallende. Det legges til grunn en omforent forståelse av intensjonen om èn plan på tvers av sektorgrenser. Målet er å sikre helhetlige forløp med utgangspunkt i brukerens behov. Hvor omfattende behovet for helse- og omsorgstjenester er i forhold til bistand fra andre sektorer, bør vurderes i et helhetsperspektiv.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er hjemlet i lovverket på helseområdet. Enhetene skal bidra til helhetlige og koordinerte tilbud og har overordnet ansvar for individuell plan og koordinator. Enhetene bør være sentrale kontaktpunkt og pådrivere for samhandlingen mellom sektorene. Det bør utarbeides felles rutiner og eventuelt samarbeidsavtaler for å sikre et forutsigbart og strukturert samarbeid. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i kommunene.

Dokumentasjon av individuell plan

Ifølge forskrift om pasientjournal § 5 bokstav d skal pasientens journal inneholde opplysninger om individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1 eller helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Herunder bør det nedtegnes hvem som er oppnevnt som koordinator.

I brev fra Helse- og omsorgsdepartementet 26.10.2016 er det presisert at bestemmelsen i ovenfor nevnte forskrift ikke nødvendigvis betyr at den individuelle planen som sådan må inngå som en del av innholdet i pasientens journal. Det vil si at det må fremgå av journalen at vedkommende har en individuell plan, men hele planen må ikke nødvendigvis være en del av journalen.

I tilfeller hvor det vurderes som hensiktsmessig kan planen dokumenteres i journal. Dette kan eksempelvis gjelde i situasjoner hvor planens innhold i stor grad er tematisk avgrenset til opplysninger som er journalpliktige. Et eksempel kan være en pasient i palliativ fase hvor det hovedsakelig handler om koordinering av helsetjenester.

Hva skal stå i journal og hva skal stå i den individuelle planen

Krav til innholdet i individuell plan fremgår av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 19. Dette gjelder uavhengig av hvordan og hvor planen dokumenteres.

Detaljeringsnivået i planen må samsvare med formålet for individuell plan, som er å sikre et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Når det gjelder opplysninger som er nødvendig og relevante for den løpende tjenesteytingen, må dette nedtegnes fortløpende i journal. Det er viktig at den individuelle planen ikke legger opp til en mer omfattende deling av sensitive opplysninger enn det som er nødvendig for å oppnå formålet.

Hvordan skal planen dokumenteres

Individuell plan er basert på pasient og brukers samtykke, jfr forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 17. Det legges til grunn at individuell plan i de fleste tilfeller opprettes i kommunen. Se avsnitt om samtykke i kapitlet om individuell plan og koordinator - formål og rettigheter.

Regelverket for individuell plan er teknologinøytralt og skiller ikke mellom papirløsninger og elektroniske systemer. Ved valg av løsning for dokumentasjon av individuell plan, er det kommunens ansvar å sikre at planens innhold behandles i samsvar med gjeldende regelverk for helse- og personopplysninger. Det må blant annet etableres tilgangsstyring som sikrer at deling av opplysninger skjer i samsvar med ovenfor nevnte samtykke.