KAPITTEL 1
Ivaretakelse og ansvar for oppfølging av somatisk helse og levevaner – pakkeforløp for psykisk helse og rus

Ett av målene med Pakkeforløp for psykisk helse og rus er at pakkeforløpene skal bidra til bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner. Forventet levealder er 15–20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer sammenlignet med befolkningen for øvrig. I tillegg til økt forekomst av unaturlig død i gruppen, kan overdødeligheten i stor grad tilskrives somatiske sykdommer. Dette kan ha flere forklaringer:

  • genetisk sårbarhet knyttet til psykisk lidelse
  • levevaner:
    – røyking
    – skadelig bruk av alkohol og andre rusmidler
    – usunt kosthold
    – inaktiv livsstil
    – søvnproblemer
  • psykososialt stress og ensomhet
  • bivirkninger av legemidler
  • infeksjoner og andre sykdomstilstander forårsaket av rusmiddelbruk
  • manglende diagnostisering og forsinket behandling

Psykiske lidelser, somatiske sykdommer og problematisk bruk av rusmidler henger sammen og bør behandles under ett.

For at pakkeforløpene for psykisk helse og rus skal medvirke til en helhetlig behandling, er det utarbeidet anbefalinger for ivaretakelse av somatisk helse og levevaner. Anbefalingene presenteres her samlet, men er ikke et eget pakkeforløp. Utredning av ulike risikoområder er innlemmet i alle pakkeforløpene. Aktuelle tiltak, inkludert motivasjonsarbeid og tilrettelegging for sunnere levevaner, er beskrevet under.

Tiltakene har som målsetning å bidra til bedre helse, økt livskvalitet og økt levealder for pasientgruppen. Differensialdiagnostikk og tiltak ved psykososialt stress og ensomhet ivaretas i det enkelte pakkeforløp.

Anbefalingene her gjelder uavhengig av behandlingsnivå.

Gode livsstilsintervensjoner krever tilstrekkelige og adekvate tilbud i nærmiljøet, og god koordinering. De individuelle tiltakene utvikles i samarbeid med den enkelte pasient. Økt brukermedvirkning og brukertilfredshet er ett av målene for Pakkeforløp for psykisk helse og rus. Brukermedvirkning og bruker- og pårørendeopplæring er helt avgjørende for å endre levevaner.

For all livsstilsintervensjon, er motivasjonsarbeid helt sentralt. For veiledning i endring av levevaner anbefales samtalemetoden motiverende intervju (MI).

Ansvar

  • Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for videre oppfølging av pasientens helse. Forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no).
  • Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, har hun/han et ansvar for å konferere med relevant spesialistkollega inkludert fastlege.
  • Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som følger opp pasienten somatisk, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten. Det bør i samråd med pasienten gjøres en konkret vurdering ut fra pasientens tilstand og behov hvem som bør følge opp pasienten.
  • Ved innleggelse må det i samråd med pasienten gjøres en konkret vurdering om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltakene på tvers av fagområder og behandlingsnivå.

Levevaner:

Ved poliklinisk oppfølging har spesialisthelsetjenesten ansvar for å kartlegge levevaner som kan påvirke den somatiske helsen. Det må vurderes i samråd med pasient og eventuelt pårørende om det er behov for tiltak. Gjennomføring av tiltak som skal bidra til varig endring av levevaner bør skje lokalt i kommunen.

Ved døgnopphold ut over akuttmottaksenhet, bør spesialisthelsetjenesten ha tilbud om hjelp til endring av levevaner og gjennomføring av intervensjoner.

Se også Norsk forening for allmennmedisin sine anbefalinger om samhandling mellom fastleger og sykehus (legeforeningen.no).

Sist faglig oppdatert: 19. september 2018