Kartlegging
Utredningen skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt.
Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten. Behandler skal i samarbeid med pasient lage en plan for basis utredning. Dersom pasienten har behov for utredning eller behandling for flere tilstander, må behandlingsansvarlig vurdere om det er behov for annen kompetanse for å ivareta dette.
Pasienten bør få kopi av utredningsplanen. Spesialist i psykiatri/psykologi skal involveres.
Behandler må orientere pasient, og eventuelt pårørende, om rettigheter og gi nødvendig informasjon, se kapitlet Barn, foreldre og andre pårørende.
Det bør benyttes standardisert verktøy for måling av symptom og funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet / utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.
Under følger ulike tema som kan være sentrale i en kartlegging og utredning. Behandler må vurdere hva som er aktuelt for den enkelte pasient.
Livssituasjon, inkludert
- pasientens mål, ressurser, interesser og mestringsevne
- familieforhold og sosialt nettverk
- bosituasjon, økonomi
- skole/utdanning/arbeidserfaring. Ved sykemelding bør det kartlegges pasientens forventninger til å vende tilbake til arbeid/studie, og eventuelle barrierer for en slik tilbakevending
- kulturbakgrunn og religion, og ev. oppholdsstatus (kartleggingsverktøy: Kulturformuleringsintervjuet (rop.no))
- pårørendes behov for råd og veiledning, avklaring av forventninger rundt kommunikasjon og samarbeid
- eventuelle tiltak ved manglende oppmøte
Psykisk og somatisk sykehistorie
- eventuelle tidligere psykiske vansker/lidelser hos pasienten
- eventuelle tidligere somatiske sykdommer hos pasienten
Fare for selvskading og selvmord
- inkludert kartlegging av selvskading. Der det er behov for vurdering av suicidalitet, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB).
Psykiske og somatiske sykdommer i familien
Rusmiddelbruk
- aktuell og tidligere rusmiddelbruk og omfang av både illegale og legale rusmidler, inkludert alkohol
- legemiddelavhengighet
Kartleggingsverktøy:
- Kartlegging av ruslidelse blant personer med kjent psykisk lidelse
- Kartleggingsverktøy (snakkomrus.no)
- Ved mistanke om samtidig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer, kan ROP-screen være et nyttig verktøy for avklaring. Se NK-ROP for mer informasjon om ROP-screen (rop.no)
Ved problematisk eller skadelig rusmiddelbruk, vurder henvisning til Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Annen avhengighet
- f.eks. gaming, pengespill, anabole steroider
Levevaner
- kosthold
- fysisk aktivitet
- røyking
- søvn
For nærmere kartlegging, se somatisk helse og levevaner.
Vold, overgrep og andre traumatiske erfaringer
- tidligere og nåværende belastende livshendelser som migrasjonserfaring, mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se Kartleggingsverktøy (nkvts.no)). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no).
- risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell
- ved mistanke om voldsutsatthet eller ved avdekking av pågående vold, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).
Somatisk status, inkludert
- tenner og munnhule
- ernæringsstatus, inkludert eventuelle vektendringer
- eventuelle risikofaktorer som høyt blodsukker, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, økt livvidde. Ved risikofaktorer, se tiltakspakke Kardiometabolske risikofaktorer
- somatisk undersøkelse og blodprøver
Somatisk status bør som hovedregel avklares hos fastlege, se kapittel Somatisk helse under Planlegging av behandling.
For nærmere anbefalinger om utredning og tiltak, se somatisk helse og levevaner.
Legemiddelbruk
- oppdatert legemiddelliste, inkludert eventuell legemiddelallergi, må foreligge
- pasientens erfaring med nåværende og eventuell tidligere legemiddelbruk
- vurdering av eventuell nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger
- ved bruk av antipsykotika, se «Hjertefrisk» (oslo-universitetssykehus.no)
Vurdering av legemiddelbruk må gjøres av fastlege eller lege innen psykisk helsevern.
Vurdering av førerkort
Differensialdiagnostisk vurdering
En differensialdiagnostisk vurdering innebærer kartlegging og utredning av hvordan symptomene kan forstås for å utelukke andre sykdommer/lidelser som årsak, og for å inkludere samtidige sykdommer/lidelser i videre utredning og behandling..
Spesialist i psykiatri/psykologi, bør vurdere om pasienten fyller kriteriene for flere samtidige lidelser/tilstander, enten psykiske eller rusrelaterte lidelser. Samtidige sykdommer vil kunne ha innvirkning på pasientenes behandling og prognose og skal tas hensyn til i planlegging av behandling.
Symptomer på psykisk lidelse kan også skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander. Rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler, er spesielt viktige å vurdere.
Behandler må sikre at lege i spesialisthelsetjenesten vurderer behov for supplerende undersøkelser ut ifra henvisningen, pasientens symptomer og hvilke undersøkelser som er gjort hos fastlege. Hvilke blodprøver som er aktuelle vil avhenge av symptombilde, alder, kjønn, tidligere sykdommer, genetikk, og etnisitet. Andre undersøkelser som MR caput, EEG, og EKG kan være aktuelle, samt nevropsykologiske tester.
Diagnostisk vurdering
For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet.
Det bør vurderes hva som er mulige årsaker til pasientens vansker, om det finnes opprettholdende faktorer og hvilke konsekvenser disse har for anbefalt behandling. Det anbefales også å bruke relevante og validerte selvutfyllingsskjemaer.
Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske vurderingen.