2. Kartlegging og utredning

Hensikten med første samtale er å avklare hva som er pasientens behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging. Brukermedvirkning er en forutsetning for å sikre god utredning og ev. behandling. Behandler må sikre at pasienten får god informasjon underveis i utredningen og i den diagnostiske vurderingen.

Pasient og eventuelt pårørende skal spørres om hva som er viktig for dem og få informasjon om behandlingstilbudet. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og/eller foreldre om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).

Følgende bør kartlegges i første samtale:

• pasientens mål, ønsker, behov og forventninger til behandling og oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• pasient og eventuelt pårørendes opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om utredning og behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• psykiatrisk status
• behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også forslag til mal for kriseplan (ressursside.no, PDF).

Hvis pasienten har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt.

Eldre har ofte mer sammensatte problemstillinger, der psykiske symptomer kan helt eller delvis være forårsaket av legemidler og sykdomsbyrde, like mye som psykisk lidelse alene. Se Nasjonale faglige råd om psykiske lidelser hos eldre.

Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern)

Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Dersom pasienten vurderes å ikke ha samtykkekompetanse, må det fattes vedtak etter psykisk helsevernloven.

Det nasjonale pasientforløpet kan i samråd med pasienten avsluttes etter første samtale dersom det ikke er grunnlag for videre utredning eller behandling i psykisk helsevern. Det skal da vurderes hvilket hjelpebehov pasienten har, og registreres kode for det, samt avslutning av forløpet.

Kartlegging

Utredningen skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt. 

Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten. Behandler skal i samarbeid med pasient lage en plan for basis utredning. Dersom pasienten har behov for utredning eller behandling for flere tilstander, må behandlingsansvarlig vurdere om det er behov for annen kompetanse for å ivareta dette.

Pasienten bør få kopi av utredningsplanen. Spesialist i psykiatri/psykologi skal involveres.

Behandler må orientere pasient, og eventuelt pårørende, om rettigheter og gi nødvendig informasjon, se kapitlet Barn, foreldre og andre pårørende.

Det bør benyttes standardisert verktøy for måling av symptom og funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet / utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

Under følger ulike tema som kan være sentrale i en kartlegging og utredning. Behandler må vurdere hva som er aktuelt for den enkelte pasient.

Livssituasjon, inkludert

• pasientens mål, ressurser, interesser og mestringsevne
• familieforhold og sosialt nettverk
• bosituasjon, økonomi
• skole/utdanning/arbeidserfaring. Ved sykemelding bør det kartlegges pasientens forventninger til å vende tilbake til arbeid/studie, og eventuelle barrierer for en slik tilbakevending
• kulturbakgrunn og religion, og ev. oppholdsstatus (kartleggingsverktøy: Kulturformuleringsintervjuet (rop.no))
• pårørendes behov for råd og veiledning, avklaring av forventninger rundt kommunikasjon og samarbeid
• eventuelle tiltak ved manglende oppmøte

Psykisk og somatisk sykehistorie

• eventuelle tidligere psykiske vansker/lidelser hos pasienten
• eventuelle tidligere somatiske sykdommer hos pasienten

Risikofaktorer for selvmord

• inkludert kartlegging av eventuell selvskading. Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern)

Psykiske og somatiske sykdommer i familien

Rusmiddelbruk

• aktuell og tidligere rusmiddelbruk og omfang av både illegale og legale rusmidler, inkludert alkohol
• legemiddelavhengighet

Kartleggingsverktøy:

• Kartlegging av ruslidelse blant personer med kjent psykisk lidelse
• Kartleggingsverktøy (snakkomrus.no)
• Ved mistanke om samtidig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer, kan ROP-screen være et nyttig verktøy for avklaring. Se NK-ROP for mer informasjon om ROP-screen (rop.no)

Ved problematisk eller skadelig rusmiddelbruk, vurder henvisning til Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Annen avhengighet

• f.eks. gaming, pengespill, anabole steroider 

Levevaner

• kosthold
• fysisk aktivitet
• røyking
• søvn

For nærmere kartlegging, se somatisk helse og levevaner.

Vold, overgrep og andre traumatiske erfaringer

• tidligere og nåværende belastende livshendelser som migrasjonserfaring, mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se Kartleggingsverktøy (nkvts.no)). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no).
• risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell
• ved mistanke om voldsutsatthet eller ved avdekking av pågående vold, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Somatisk status, inkludert

• tenner og munnhule
• ernæringsstatus, inkludert eventuelle vektendringer
• eventuelle risikofaktorer som høyt blodsukker, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, økt livvidde. Ved risikofaktorer, se tiltakspakke Kardiometabolske risikofaktorer
• somatisk undersøkelse og blodprøver

Somatisk status bør som hovedregel avklares hos fastlege, se kapittel Somatisk helse under Planlegging av behandling.

For nærmere anbefalinger om utredning og tiltak, se somatisk helse og levevaner.

Legemiddelbruk

• oppdatert legemiddelliste, inkludert eventuell legemiddelallergi, må foreligge
• pasientens erfaring med nåværende og eventuell tidligere legemiddelbruk
• vurdering av eventuell nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger
• ved bruk av antipsykotika, se «Hjertefrisk» (oslo-universitetssykehus.no)

Vurdering av legemiddelbruk må gjøres av fastlege eller lege innen psykisk helsevern.

Vurdering av førerkort

Se Førerkortveilederen

Differensialdiagnostisk vurdering

En differensialdiagnostisk vurdering innebærer kartlegging og utredning av hvordan symptomene kan forstås for å utelukke andre sykdommer/lidelser som årsak, og for å inkludere samtidige sykdommer/lidelser i videre utredning og behandling..

Spesialist i psykiatri/psykologi, bør vurdere om pasienten fyller kriteriene for flere samtidige lidelser/tilstander, enten psykiske eller rusrelaterte lidelser. Samtidige sykdommer vil kunne ha innvirkning på pasientenes behandling og prognose og skal tas hensyn til i planlegging av behandling.

Symptomer på psykisk lidelse kan også skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander. Rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler, er spesielt viktige å vurdere.

Behandler må sikre at lege i spesialisthelsetjenesten vurderer behov for supplerende undersøkelser ut ifra henvisningen, pasientens symptomer og hvilke undersøkelser som er gjort hos fastlege. Hvilke blodprøver som er aktuelle vil avhenge av symptombilde, alder, kjønn, tidligere sykdommer, genetikk, og etnisitet. Andre undersøkelser som MR caput, EEG, og EKG kan være aktuelle, samt nevropsykologiske tester.

Diagnostisk vurdering

For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet.

Det bør vurderes hva som er mulige årsaker til pasientens vansker, om det finnes opprettholdende faktorer og hvilke konsekvenser disse har for anbefalt behandling. Det anbefales også å bruke relevante og validerte selvutfyllingsskjemaer.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske vurderingen.

Pasienten skal medvirke når det skal tas en klinisk beslutning om behov for videre tiltak.

Pasientens eget ønske om hjelp skal ligge til grunn for beslutningen. Det bør fremkomme i journalen hvordan pasientens ønsker er ivaretatt.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i vurderingen. Vurderingen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen psykisk helsevern
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern
• ikke foreligger behov for videre oppfølging
• er behov for utvidet utredning innenfor psykisk helsevern

Informasjon om beslutningen bør gis skriftlig til pasienten og eventuelt pårørende.

Videre skal det tas stilling til om det er behov for:

• tiltak for mindreårige barn som pårørende og mindreårige søsken
• videre tiltak for familie eller andre
• koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan
• kriseplan
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, lærings- og mestringstilbud
• samarbeid med skole/arbeidsliv
• samarbeid med andre aktører, som for eksempel NAV/familievern/barnevern
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av voldsutsatthet eller økt voldsrisiko
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av selvmordsrisiko

Ved behov for behandling innen psykisk helsevern, skal behandling starte uten opphold.

Ved behov for behandling eller oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern, kan forløpet avsluttes når det er avklart hvem som har ansvaret for behandling og oppfølging. Avslutningskode settes. Henviser og fastlege informeres om beslutningen og hvem som har ansvaret for den videre oppfølgingen.

Hvis det ikke er behov for videre oppfølging, kan forløpet avsluttes og henviser og fastlege informeres om beslutningen. Avslutningskode registreres.

Ved behov for utvidet utredning, fortsetter utredningen uten opphold. Ved klinisk beslutning om behov for utvidet utredning, kan antallet dager som eventuelt ikke er benyttet i basis utredning, legges til utvidet utredning, slik at den totale forløpstiden blir inntil 12 uker.

Forløpstider

Ved behov for utvidet utredning skal det i samarbeid med pasienten og eventuelt pårørende lages en plan for utredningen som skal gjennomføres.

Hvis det i forløpet av basisutredningen viser seg at man ikke har kommet til en diagnostisk avklaring som kan gi grunnlag for tiltak, skal det anbefales og gis tilbud om utvidet utredning. Utredningen skal ha et bruker- og mestringsfokus og skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. En utvidet utredning kan være aktuelt ved behov for å følge opp indikasjoner fra basisutredning.

Pasient bør få kopi av utredningsplanen

Spesialist i psykiatri/psykologi skal involveres.

En utvidet utredning bør inkludere bruk av strukturerte utredning- og kartleggingsverktøy.

Under følger noen aktuelle tema for en utvidet utredning. Behandler må i samarbeid med pasient vurdere hva som er aktuelt.

Punkter som kan være sentrale i en utvidet utredning:

• innhenting av ytterligere opplysninger fra pårørende og/eller andre samarbeidende instanser
• videre utredning av samtidige sykdommer
• videre utredning av tilstand som følge av belastende livshendelser, for eksempel traumelidelser (se Kartleggingsverktøy (NKVTS.no))
• utredning av kognitive ferdigheter
• utredning av utviklingsforstyrrelse
• grundigere utredning av eventuelle somatiske differensialdiagnoser i samarbeid med andre, for eksempel fastlege

I samarbeid med pasient og eventuelt pårørende skal det vurderes om det er behov for et samarbeidsmøte med pasient, eventuelt pårørende, henviser, fastlege og eventuelle andre instanser.

Sammen med pasienten, og eventuelt henviser/andre aktuelle instanser, skal det tas en klinisk beslutning om hvilke tiltak det er behov for videre.

Pasientens eget ønske om hjelp skal ligge til grunn for beslutningen. Det skal fremkomme i journalen hvordan pasientens ønsker er ivaretatt.

Beslutningen bør skje i et tverrfaglig team og etter konsultasjon med eventuelle andre tjenester. Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske og behandlingsmessige vurderingen.

Vurderingen og beslutningen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen. Informasjon om beslutningen bør gis skriftlig til pasienten og eventuelt pårørende.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen psykisk helsevern/TSB
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern/TSB
• ikke foreligger behov for videre oppfølging

Videre skal det tas stilling til om det er behov for:

• tiltak for mindreårige barn som pårørende og mindreårige søsken
• videre tiltak til familie og andre/pårørende
• koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan
• kriseplan
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, lærings- og mestringstilbud
• samarbeid med skole/arbeidsliv
• samarbeid med andre aktører, som NAV/familievern/barnevern
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av voldsutsatthet eller økt voldsrisiko
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av selvmordsrisiko

Ved behov for behandling innen psykisk helsevern, skal behandling starte uten opphold.

Ved behov for behandling eller oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern, kan det nasjonale pasientforløpet avsluttes når det er avklart hvem som har ansvaret for behandling og oppfølging. I samarbeid med pasient og eventuelt pårørende skal det vurderes om det er behov for et samarbeidsmøte med pasient, eventuelt pårørende, henviser, fastlege og andre instanser.

Hvis det ikke er behov for videre oppfølging i psykisk helsevern, kan forløpet avsluttes. Henviser og fastlege skal informeres om beslutningen og hvem som har ansvaret for den videre oppfølgingen.

Ved klinisk beslutning om behov for utvidet utredning, kan antallet dager som eventuelt ikke er benyttet i basis utredning, legges til utvidet utredning, slik at den totale forløpstiden blir inntil 12 uker.

Forløpstider

Bruk av standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon:

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen og ved avslutning av nasjonalt pasientforløp.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D11UV - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne – Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Pasientutsatt forløp: 

Pasientutsatt forløp kodes dersom pasienten (eventuelt foreldre) velger å utsette planlagte avtaler eller ikke møter, slik at forløpstider for utredning og/eller evalueringspunkter i behandling ikke kan innfris. Utsettelsen bør være på mer enn 7 virkedager av planlagt aktivitet. Koden registreres før klinisk beslutning eller før evalueringspunkt.
 
Pasientutsatt forløp fortsetter selv om forløpstidene overskrides. Forløpstidene vil fremdeles måles, men det vil være mulig å skille mellom forløpstider som overskrides etter utsettelse fra pasientens side og overskridelse som skyldes forhold i helsetjenesten. 

Ved rapportering i systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D11L - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne - Utført aktivitet - Pasientutsatt forløp  

Klinisk beslutning:

Kode for klinisk beslutning registreres i disse tilfellene:

• Behov for utvidet utredning: Klinisk beslutning om behov for utvidet utredning skal registreres, og ingen andre utfallskoder.
• Utredningen er ferdig etter basis utredning. Kode for tjenestebehov skal registreres.
• Utvidet utredning er ferdig: Kode tjenestebehov skal registreres.
• Pasienten får innvilget rett til behandling. Kode for tjenestebehov skal registreres.

Det skal registreres minst én kode for tjenestebehov når utredningen er ferdig. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som registreres.

Koden for klinisk beslutning kan kodes maksimalt to ganger per nasjonalt pasientforløp, én gang etter basis utredning og eventuelt én gang etter utvidet utredning. Hvis pasienten får innvilget rett til behandling, registreres kun koden for klinisk beslutning, uten at verken basis- og utvidet utredning er gjennomført.

Hvis det nasjonale pasientforløpet ikke skal fortsette ved denne enheten, på bakgrunn av at pasienten ikke har behov for videre behandling i psykisk helsevern eller i rus, skal kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D11CU - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne - Klinisk beslutning - Behov for utvidet utredning
• D11CP - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D11CT - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen TSB
• D11CS - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne - Klinisk beslutning - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB)
• D11CK - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne - Klinisk beslutning - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D11CA - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne - Klinisk beslutning - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m.
• D11CI - Utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne - Klinisk beslutning - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging