Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens ønsker og behov.
Pasienten må samtykke til at aktuelle samarbeidspartnere involveres.
I alle pasientforløp skal det sikres:
- samarbeid med pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
- tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det
Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.
Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.
Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.
Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Ved innleggelse bør også:
- samarbeid mellom involverte parter avtales innen én uke etter innleggelse
- behandling og oppfølging i tiden før innleggelse evalueres
For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.
Ved behov for langvarige tjenester
Noen pasienter med alvorlige psykiske lidelser kan ha behov for langvarige tjenester.
De kommunale tiltakene bør gjelde mange livsområder som bolig, familie, sosiale nettverk, arbeidsplass, skole/utdanning, kultur- og fritidstilbud. Det er vesentlig at tiltakene tilpasses den enkelte pasient og at de understøtter hverandre.
Målet med tiltakene er å bedre evnen til å fungere og gjenvinne tapte ferdigheter, men også tilpasse seg en ny situasjon og legge forholdene best mulig til rette for et godt liv. Tilbudet om kontakt med behandler i spesialisthelsetjenesten bør vare så lenge pasienten har symptomer som krever behandling av spesialist.
Det anbefales at personer med alvorlige psykiske lidelser og sammensatte tjenestebehov, som ikke greier å dra nytte av det ordinære tjenestetilbudet, får tilbud om behandling og oppfølging i et aktivt oppsøkende behandlingsteam. Teamet gir både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester (ACT-, FACT- eller andre oppsøkende behandlingsteam med personell fra kommune og spesialisthelsetjeneste). Se ACT- og FACT-håndbok (napha.no, PDF).
Samarbeidsmøter
I behandlingsforløp er det viktig at samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom pasient, aktuelle kommunale aktører og psykisk helsevern/TSB finner sted jevnlig.
Ved behov for samarbeidsmøte, bør dette avholdes kort tid etter oppstart av behandling eller ved avslutning av basis eller utvidet utredning.
Samarbeidsmøtet skal avklare og tydeliggjøre pasientens forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangspunkt i pasientens behandlingsplan og eventuell individuell plan, og skal sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen. Se også veileder Sammen om mestring.
Aktuelle deltakere er pasienten, eventuelt pårørende og instanser som er i kontakt med pasienten, inkludert fastlege og psykisk helse og rus tjeneste. Samarbeidsmøter bør holdes regelmessig for å sikre god dialog underveis og ved avslutning av behandlingen.
For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.
Kommunen bør alltid være med på møter når pasienten mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Dette gjelder også der hvor pasienten har langvarige polikliniske forløp i psykisk helsevern. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov (f.eks. statlig NAV ved behov for arbeidsrettede tiltak).