Planlegging av behandling
I startfasen av behandlingen bør hovedfokus være å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten i behandlingen.
Behandlingen skal være kunnskapsbasert, og tilpasset pasientens ønsker og behov. Pasienten bør være informert om de ulike behandlingsformene enheten tilbyr.
Behandler skal sammen med pasienten vurderer om:
- pasienten har rett til individuell plan (IP)
- pasienten har behov for kriseplan
- tilstanden tilsier at det bør etableres en ansvarsgruppe
Pasienten bør sammen med behandler drøfte behandlingens varighet (Se også «Avbrudd i behandlingen» lengre nede).
Det bør benyttes et system hvor pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan han/hun opplever behandlingseffekt og relasjon til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av feedbacksystemer gir pasientene økt medvirkning i behandlingen. For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy, se napha.no.
Bruk av feedbackverktøy registreres som kode under avslutning av det nasjonale pasientforløpet.
Behandlingsplan
Alle pasienter skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak med tidspunkt for evaluering gjennom det nasjonale pasientforløpet.
Behandler og pasient skal samarbeide om å utarbeide en behandlingsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for pasienten. Behandlingsmål bør settes av pasienten i samråd med behandler tidlig i forløpet og evalueres jevnlig. Behandler må sikre at pasient opplever eierskap til planen og ev. motivere pasienten til involvering dersom pasienten ikke ønsker å delta i utarbeidelse av behandlingsplanen.
Behandlingsplanen må derfor justeres (ved evalueringspunkter/samarbeidsmøter) i tråd med eventuelle endringer i pasientens utfordringer, funksjonsnivå og mål. Pasienten skal til enhver tid ha en oppdatert behandlingsplan. Dette gjelder også ved behov for ytterligere utredning.
En behandlingsplan bør minimum inneholde:
- behandlingsmål
- rammer for behandlingen (hyppighet, varighet)
- behandlingstilnærminger og tiltak
- eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern
- plan for å fortsette i skole/arbeid eller for tilbakevending til skole/arbeid
- ansvarlige for de ulike tiltakene
- pasientens ansvar for å følge opp behandlingen
- kriterier for avslutning
- plan for evaluering av tiltakene (Se: Evalueringspunkter)
IP er godt verktøy for at pasient kan bli i stand til å nå sine mål. For pasienter som har rett på IP, blir behandlingsplanen en del av denne.
Der det fremkommer økt risiko for vold eller selvmord må det gjøres en løpende risikovurdering og iverksettelse av forebyggende tiltak.
Somatisk helse
Pasientens somatiske helse følges opp som en integrert del av behandlingen.
Oppfølgingen bør skje i et samarbeid mellom fastlege, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Se mer utdypende beskrivelse av samhandling hos Legeforeningen.
Ved poliklinisk behandling er det behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten som er ansvarlig for å avklare hvem som følger opp pasienten somatisk. Det kan være fastlegen eller en lege i spesialisthelsetjenesten. Dette vil være avhengig av om det er behov for en generell somatisk undersøkelse som kan gjøres hos fastlege eller om det er behov for en mer helhetlig psykiatrisk vurdering.
Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av pasientens helse. Se Forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no). Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, vil legen ha et ansvar for å konferere med relevant spesialistkollega og eventuelt med pasientens fastlege. Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.
Om pasienten er innlagt må behandler vurdere om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt, for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltak på tvers av fagområder og behandlingsnivå.
Legemiddelbehandling
Før oppstart med legemidler bør mulige alternativ til legemiddelbruk drøftes med pasienten.
Dersom pasienten bruker legemidler, skal legen gjennomgå legemidlene sammen med pasienten. Dette gjøres for å sikre riktig og hensiktsmessig bruk av legemidler og for å kartlegge, og eventuelt forebygge, uheldige bivirkninger.
Fordeler, ulemper og eventuelle bivirkninger ved bruk av nye legemidler drøftes med pasienten før oppstart. Pasientens tidligere erfaringer med bruk av legemidler må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.
Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med legemiddelet. Ved hvert evalueringspunkt skal lege/psykiater vurdere om det er behov for en gjennomgang av legemidler.
Dersom pasient står på legemidler ved utskriving, må det i epikrisen beskrives vurdert behandlingsvarighet og hvem som har ansvar for oppfølging av legemiddelbruken.
Mulige bivirkninger av legemiddelbehandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.
Se sjekkliste for legemiddelgjennomgang (legemiddelverket.no).
For behandling med andre biologiske behandlingsformer, som ECT, se Nasjonal faglig retningslinje om ECT.
Avbrudd i behandlingen
Det er viktig å forebygge avbrudd ved å kartlegge aktuelle risikosituasjoner underveis i forløpet.
Avbrudd i behandlingen kan forekomme av ulike årsaker og kan skje på alle tidspunkt i behandlingen. Det er viktig at pasient får god informasjon om hva behandlingsforløpet vil innebære, blant annet for å redusere sannsynligheten for avbrudd. Aktuelle risikosituasjoner bør inngå i pasientens kriseplan/behandlingsplan.
For å unngå/redusere faren for avbrudd må behandlende instans tilby fleksible behandlingsrammer. Instansen må også tilrettelegge for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom de ønsker det, og det er gjort en faglig vurdering av at pasienten fortsatt har nytte av behandlingen.
Dersom pasienten gjentatte ganger uteblir fra avtaler, bør behandler gjøre flere forsøk på å kontakte pasient, ev. pårørende ved alvorlige tilstander, for å avklare årsak til uteblivelse, før eventuell avslutning av det nasjonale pasientforløpet.
Dersom pasienten selv velger å utsette planlagte avtaler i forløpet eller ikke møter til avtaler, slik at forløpstidene ikke kan overholdes, kan det det registreres som pasientutsatt forløp uten at forløpet avsluttes.
Andre mulige tilbud, eventuell avslutning og mulighet for rehenvisning bør vurderes ved flere og langvarige utsettelser. Spesialisthelsetjenesten skal dokumentere i journal at pasienten har fått et tilbud som vedkommende har utsatt, takket nei til, eller ikke møtt til.
Dersom pasienten avbryter behandlingen må fastlege og henviser bli varslet.
Sist faglig oppdatert: 30. september 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2018). Planlegging av behandling [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 30. september 2022, lest 01. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/psykiske-lidelser-voksne/behandling-og-oppfolging-psykiske-lidelser-pakkeforlop-voksne/planlegging-av-behandling