Kapittel 7Registrering av koder

Hva er formålet med forløpskodene?

Formålet med koding av nasjonale pasientforløp er å kunne følge med på om målsetningene med forløpene nås, og å gi behandlere og institusjoner mulighet til å følge med på egen utvikling på de indikatorer som måles.

For å undersøke om de nasjonale pasientforløpene oppfyller sine målsetninger er det viktig at rapporteringen er god og riktig fra behandlere og kodere. God og riktig rapportering av koder er sentralt for at lokalt ansvarlige, beslutningstakere, sentrale helsemyndigheter, politikere og befolkningen skal kunne følge med på om helsetjenesten oppfyller de krav som stilles til den, og om innføring av nasjonale pasientforløp gir de ønskede endringene.

Institusjonene vil få månedlige resultatrapporter på relevante indikatorer for å kunne følge med på sine egne resultater. Tre ganger i året vil også relevante indikatorer publiseres offentlig på helsenorge.no. Forløpskodene kan også benyttes lokalt til å lage egne lokale resultatrapporter.

Hva slags koder skal brukes i koding av nasjonale pasientforløp?

De fleste aktivitetene i nasjonale pasientforløp kodes med nyopprettede administrative koder som er utviklet for dette formålet. Forløpskodene er beskrevet nedenfor. Kodene finnes også på Volven.no. Noen av aktivitetene kodes med prosedyrekoder, det vil si administrative og medisinske koder med tilsvarende innhold og som allerede er i bruk i helsetjenesten.

Kodene for nasjonale pasientforløp og prosedyrekodene eies og administreres av henholdsvis Helsedirektoratet og E-Helsedirektoratet. 

Forløpskodene for nasjonale pasientforløp psykisk helsevern og rus finnes i fem kodeverk:

• Ett kodeverk angir hvilken type forløp pasienten er i.
• Ett kodeverk angir hendelser i forløpet. Koder fra dette kodeverket benyttes gjennom hele forløpet for å dokumentere hva som blir gjort. Hendelsene rapporteres med tidspunkt
• Tre kodeverk inneholder koder som angir utfall for, eller beskrivelse av hendelser. Disse kodene benyttes gjennom hele forløpet sammen med hendelseskoder.

De aktuelle kodeverkene er (93xx=OID for hvert kodeverk, kodeverkene er publisert på Volven.no):

• 9321 – koder for type nasjonalt pasientforløp
• 9322 – koder for typer hendelser i nasjonalt pasientforløp
• 9323 – koder for utfall av klinisk beslutning
• 9325 – koder for utfall av utførte aktiviteter
• 9326 – koder for utfall av avslutning av nasjonalt pasientforløp

Hvordan er kodene beskrevet i nasjonalt pasientforløp?

Alle forløpskodene er presentert i tabeller. I tabellene står koden, kodetekst, type kode (forløp, hendelse, utfall) og også kodeverkets firesifrede ID-nummer (OID). Dette nummeret kan benyttes ved søk etter kodeverket på Volven.no.

I tabellenes første kolonne oppgis koden. Hver kode består av ett eller flere tegn. Type forløp angis med to bokstaver og ett siffer, hendelse med en bokstav og utfall med en bokstav.

I neste kolonne er kodeteksten gjengitt. Denne teksten forklarer hva koden betyr.

Ved rapportering fra system som ikke har forløpsmodul, rapporteres kodene på samme måte som prosedyrekoder. Under hver tabell står det beskrevet hvilke koder som skal benyttes i system som ikke har forløpsmodul. Kodene som rapporteres på samme måte som prosedyrekoder er satt sammen av koder for type forløp, hendelse og eventuelt utfall.

Det er skrevet kodebeskrivelse for når kodene skal benyttes. De kodene som skal registreres i det enkelte nasjonale pasientforløpet er beskrevet under den fasen hvor det er mest relevant å registrere koden, under overskriften Registrering av koder. Noen koder er relevante å registrere flere ganger, noe som står beskrevet i kodebeskrivelsen.

Hvordan kode hvis pasienten er i flere nasjonale pasientforløp samtidig?

Pasienter i både psykisk helse og rus vil som hovedregel være i ett nasjonalt pasientforløp, med unntak av pasienter med tvangslidelse (OCD). For pasienter med tvangslidelse (OCD) kan det være aktuelt med utredning og behandling for dette samtidig med utredning eller behandling i et annet forløp (generelt eller tilstandsspesifikt). Pasienter kan også være i nasjonalt forløp innen andre fagområder, som f. eks. pakkeforløp kreft, samtidig som de er i et nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus. Når en pasient er i to eller flere nasjonale forløp samtidig, skal hvert forløp kodes på samme måte som beskrevet for hvert enkelt nasjonalt forløp.

Erstatter disse kodene medisinske koder fra andre kodeverk som NCMP?

Nei, forløpskoder som er gjengitt i nasjonale pasientforløp kommer i tillegg til dagens medisinske koder. Det er viktig at prosedyrekoder, f.eks. fra NCMP-kodeverket, fortsatt registreres på vanlig måte. Kodene i nasjonale pasientforløp skal beskrive forløpet, og benyttes i statistikk og styringsverktøy for å følge opp effekten av innføring av nasjonale pasientforløp i helsetjenesten. Det er viktig at tilstandskoding og prosedyrekoding gjøres uavhengig av koding av nasjonale pasientforløp, også når innholdet i kodene (betydningen av disse) kan synes likt. Dette er viktig fordi kodene ikke er gjensidig utskiftbare, selv om de ser like ut, og bruken av kodene etter at de er registrert er også ulik og avhengig av type kode.

Type forløp:

Alle som henvises til psykisk helsevern for barn og unge, med unntak av pasienter som skal inn i et nasjonalt pasientforløp for mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser eller nasjonalt pasientforløp for spiseforstyrrelser hos barn og unge, skal registrere koden for type forløp som står nedenfor.

Kode for type forløp skal registreres samtidig som koden Nasjonalt pasientforløp start.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres ikke «Type forløp» som egen kode. Hvilket forløp pasienten er i angis isteden i de øvrige kodene i forløpet.

Kode for Nasjonalt pasientforløp start skal registreres:

• når henvisning til psykisk helsevern er mottatt. Dato for nasjonalt pasientforløp start er mottaksdato for henvisningen. Dette gjelder også pasienter som får helsehjelp under tvungent psykisk helsevern.
• etter en øyeblikkelig-hjelp-vurdering, dersom det vurderes behov for videre utredning og behandling i psykisk helsevern. Nasjonalt pasientforløp starter altså først når den øyeblikkelig-hjelp situasjonen vurderes som avsluttet. Beslutning om at pasienten skal inn i nasjonalt pasientforløp, skal som hovedregel gjøres senest innen 2 uker etter en øyeblikkelig-hjelp vurdering. Koden settes på dato for når beslutning om behov for videre utredning og behandling er tatt.
• når det i sykehuset eller private institusjoner påvises psykisk lidelse under utredning eller behandling av annen sykdom. Dato for nasjonalt pasientforløp start er dato for mottaksdato for viderehenvisning. Dette gjelder også ved viderehenvising fra et annet nasjonalt pasientforløp.
• når en pasient i nasjonalt pasientforløp blir overført fra et helseforetak eller privat institusjon (hf1) til nytt helseforetak eller institusjon (hf2). Dato for start nasjonalt pasientforløp skal da registreres ved hf2 på mottaksdato for viderehenvisningen. Start nasjonalt pasientforløp skal registreres på tilsvarende måte ved alle eventuelle påfølgende helseforetak eller private institusjoner.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12A - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge – Nasjonalt pasientforløp start

Hvis pasienten ved vurdering ikke får innvilget rett til helsehjelp, skal nasjonalt pasientforløp avsluttes, med utfallskoden rett til helsehjelp ikke innvilget.

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp kodes på dato for første konsultasjon i poliklinikk eller for første innleggelsesdag ved innleggelse i døgnavdeling, etter vurdert helsehjelp. Ved en øyeblikkelig-hjelp vurdering settes denne koden samtidig med koden A - Nasjonalt pasientforløp start.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12M - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge – Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp

Hvis nasjonalt pasientforløp avsluttes etter første samtale, settes koden H - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten, samt avslutningskoden XA - Avslutning av andre årsaker.

Pasientutsatt forløp kodes dersom pasienten (eventuelt foreldre) velger å utsette planlagte avtaler eller ikke møter, slik at forløpstider for utredning og/eller evalueringspunkter i behandling ikke kan innfris. Utsettelsen bør være på mer enn 7 virkedager av planlagt aktivitet. Koden registreres før klinisk beslutning eller før evalueringspunkt.
 
Pasientutsatt forløp fortsetter selv om forløpstidene overskrides. Forløpstidene vil fremdeles måles, men det vil være mulig å skille mellom forløpstider som overskrides etter utsettelse fra pasientens side og overskridelse som skyldes forhold i helsetjenesten. 

Ved rapportering i systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12L - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Utført aktivitet - Pasientutsatt forløp  

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen og ved avslutning av nasjonalt pasientforløp.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12UV - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge – Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Kode for klinisk beslutning registreres i disse tilfellene:

• Behov for utvidet utredning: Klinisk beslutning om behov for utvidet utredning skal registreres.
• Utredningen er ferdig etter basis utredning: Kode for tjenestebehov skal registreres.
• Utvidet utredning er ferdig: Kode for tjenestebehov skal registreres.
• Pasienten får innvilget rett til behandling: Kode for tjenestebehov skal registreres.

Det skal registreres minst en kode for tjenestebehov når utredningen er ferdig. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som registreres.

Koden for klinisk beslutning kan kodes maksimalt to ganger per nasjonalt pasientforløp, én gang etter basis utredning og eventuelt én gang etter utvidet utredning. Hvis pasienten får innvilget rett til behandling, registreres kun koden for klinisk beslutning, uten at verken basis- og utvidet utredning er gjennomført.

Hvis nasjonalt pasientforløp ikke skal fortsette ved denne enheten, på bakgrunn av at pasienten ikke har behov for videre behandling i psykisk helsevern eller i rus, skal kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D12CU - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for utvidet utredning
• D12CN - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge – Klinisk beslutning – Behov for utvidet utredning av ADHD og/eller andre nevroutviklingsforstyrrelser
• D12CP - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D12CT - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen TSB
• D12CS - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB)
• D12CK - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D12CA - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m.
• D12CI - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging

Koden registreres når pasienten og /eller foreldre har mottatt informasjon om ulike behandlingsformer enheten kan tilby for pasientens tilstand. Informasjonen bør gis før pasienten og /eller foreldre involveres i utarbeidelse av behandlingsplan. Koden registreres kun én gang per forløp.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12UB - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Utført aktivitet - Pasient/pårørende er informert om de ulike behandlingsformer enheten tilbyr for aktuell lidelse

På dato for når pasient og/eller foreldre og behandler har utarbeidet en behandlingsplan, skal koden under registreres. Koden skal registreres kun én gang per nasjonalt pasientforløp og som hovedregel etter koden Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er informert om de ulike behandlingsformer enheten tilbyr for aktuell lidelse.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12UU - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge- Utført aktivitet - Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er involvert i utarbeidelse av utredningsplan og/eller behandlingsplan.

Denne koden skal registreres når det sendes tilbakemelding til henviser og fastlege underveis i forløpet. I de tilfeller hvor fastlege ikke er henviser, skal tilbakemeldingen sendes til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding skal sendes når en behandlingsplan er utarbeidet, og hvis et senere evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen. Dato for registrering av koden skal være den dato tilbakemeldingen er sendt. Hvis det sendes flere tilbakemeldinger til fastlegen, med annet innhold enn det som står spesifisert her, skal det ikke kodes.

Når behandlingsplanen er utarbeidet, bør tilbakemeldingen inneholde:

• konklusjon av utredning
• sentrale elementer i behandlingsplanen

Når et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde:

• en oppsummering av evalueringspunktet
• endringene i behandlingsplanen

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12F - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Tilbakemelding til henviser og fastlege sendt underveis i forløpet

Ved behov for samarbeidsmøte bør dette avholdes kort tid etter oppstart av behandling eller ved avslutning av basis eller utvidet utredning.

Samarbeidsmøte skal registreres som en medisinsk prosedyrekode etter gjeldende kodeverk i NCMP.

Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i nasjonalt pasientforløp, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunktet skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i forløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når nasjonalt pasientforløp avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12E - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Evalueringspunkt

Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan pasienten opplever behandlingen (f.eks. KOR). Hvis det regelmessig er benyttet feedbackverktøy under behandlingen, skal dette registreres mot slutten av forløpet. Dette registreres kun én gang uavhengig av antall konsultasjoner hvor feedbackverktøyet er brukt. Koden registreres på dato for når verktøyet benyttes. Ved bruk av standardisert verktøy i forbindelse med evalueringspunkt, skal ikke dette kodes.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12UF - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Utført aktivitet - Brukt feedbackverktøy

Nasjonalt pasientforløp for psykisk helsevern barn og unge kan avsluttes på flere måter:

• Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp. Registrering av kode for avslutning av forløpet og kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp skal skje på samme dato som når forløpet avsluttes. Kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres når det er tatt en klinisk beslutning om at pasienten ikke trenger behandling i psykisk helsevern eller når behandlingen i psykisk helsevern er gjennomført etter planen.
• Rett til helsehjelp blir ikke innvilget. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og koden Rett til helsehjelp ikke innvilget, registreres på den dato vurderingen blir gjort.
• Pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre nasjonalt pasientforløp der. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for Overføring til annet helseforetak / privat institusjon for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp registreres på den dato overføringen skjer.
• Avbrudd etter pasientens eget ønske. Når behandler ikke anser forløpet som fullført, men det brytes av etter pasientens og/eller foreldrenes eget ønske skal dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avbruddet.
• Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt. Når behandler ikke anser forløpet som fullført, men det brytes av etter at pasienten ikke har møtt til flere avtalte timer, skal denne koden benyttes. Koden skal ikke benyttes før anbefalinger som står beskrevet under «Avbrudd i behandling» er gjennomført.
• Avslutning av andre årsaker. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avslutning av andre årsaker registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avslutningen. Dette kan f.eks. være ved dødsfall.
• Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for overføring til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus registreres på dato for når overføringen til nytt nasjonalt pasientforløp skjer. Denne koden skal som hovedregel ikke benyttes ved overføring til nasjonalt pasientforløp ved tvangslidelse (OCD).
• Pasienten overføres til avtalespesialist for videre behandling og det nasjonale pasientforløpet avsluttes. Dato for avslutning av det nasjonale pasientforløpet, og kode for Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling, registreres på den dato overføringen skjer. Denne koden avslutter målingene i det nasjonale pasientforløpet. 

Kodene P og M skal brukes når nasjonalt pasientforløp avbrytes uten at det er planlagt, og behandler ikke anser forløpet som fullført.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D12XG - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp
• D12XP - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske
• D12XM - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt
• D12XA - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avslutning av andre årsaker
• D12XR - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Rett til helsehjelp ikke innvilget
• D12XO - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp
• D12XN - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus
• D12XS - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling og avslutning av nasjonalt pasientforløp 

Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten:

Koden skal benyttes samtidig som koden XG - Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp, der behandlingen i psykisk helsevern/TSB er gjennomført etter planen, eller samtidig med koden XN - Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus. Koden skal også benyttes samtidig som koden XA - Avslutning av andre årsaker, der det er relevant, som når pasienten avslutter forløpet etter første samtale. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D12HP - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D12HT - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen TSB
• D12HS - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke Psykisk helsevern eller TSB)
• D12HK - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D12HA - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm.
• D12HI - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging