Basis utredning
Kartlegging
Utredningen skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt.
Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten og/eller foreldre. Behandler skal i samarbeid med pasient og/eller foreldre lage en plan for basis utredning. Dersom pasienten har behov for utredning eller behandling for flere tilstander, må behandlingsansvarlig vurdere om det er behov for annen kompetanse for å ivareta dette.
Pasient og/eller foreldre bør få kopi av utredningsplanen. Spesialist i psykiatri/psykologi skal involveres.
Behandler skal bidra til å etablere en trygg ramme for åpenhet og tillit. Behandler bør som hovedregel oppfordre til at foreldre deltar og medvirker i utredningen. Noen barn/ungdommer kan imidlertid ha behov for å møte behandler alene. Behandler må vurdere behovet for og ev. tilrettelegge for dette dersom barnet ønsker det.
Behandler må orientere pasient og/eller foreldre om rettigheter og gi nødvendig informasjon, se kapittel om barn, foreldre og andre pårørende.
Det bør benyttes standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet / utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.
Under følger ulike tema som kan være sentrale i en utredning. Behandler må vurdere hva som er aktuelt for den enkelte pasient.
Livssituasjon, inkludert
- pasientens og/eller foreldres mål, ressurser, interesser og mestringsevne
- familieforhold/omsorgssituasjon og sosialt nettverk, ev. kontakt med barnevernet. Se også det nasjonale forløpet for barnevern.
- opplevd livskvalitet, venner/ ensomhet, relasjoner til voksne
- sosial, faglig og motorisk utvikling og kroppslige stressreaksjoner
- barnehage/skolehistorie
- utviklingshistorikk (svangerskap, fødsel, sped-/småbarnsalder)
- kulturbakgrunn og religion, og ev. oppholdsstatus (kartleggingsverktøy: Kulturformuleringsintervjuet (rop.no))
- foreldres behov, og avklare forventninger rundt kommunikasjon og samarbeid
- bosituasjon, økonomi og andre materielle utfordringer
- foreldres tilknytning til arbeidsliv og ev. behov for tjenester fra NAV
- nettvaner og ev. nettmobbing
- eventuelle tiltak ved manglende oppmøte
Psykisk og somatisk sykehistorie
- eventuelle tidligere psykiske vansker/lidelser hos pasienten
- eventuelle tidligere somatiske sykdommer hos pasienten
Risikofaktorer for selvmord for barn over 10 år
- inkludert kartlegging av ev. selvskading. Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern)
Psykiske og somatiske sykdommer i familien
Rusmiddelbruk, også hos foreldre
- aktuell og tidligere rusmiddelbruk og omfang av illegale (inkl. hasj) og legale rusmidler, inkludert alkohol
- legemiddelavhengighet
Ved problematisk eller skadelig rusmiddelbruk, vurder henvisning til Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Annen avhengighet
- f.eks. gaming, pengespill, anabole steroider
Levevaner, også hos foreldre
- røyking/snus
- kosthold/ernæring
- fysisk aktivitet
- søvn
Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.
Vold, overgrep og andre traumatiske erfaringer
- tidligere og nåværende belastende livshendelser som emosjonell neglekt, migrasjonserfaring (egen og foreldres), mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se Kartleggingsverktøy (nkvts.no). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no).
- for større barn og ungdommer der det fremkommer trusler eller indikasjon for bruk av vold, bør risikofaktorer kartlegges. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell og tilpasses pasientens alder.
- ved mistanke om voldsutsatthet eller ved avdekking av pågående vold, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).
Somatisk status
- tannhelse
- ernæringsstatus, inkl. ev. vektendringer
- somatisk undersøkelse og blodprøver
Somatisk status bør som hovedregel avklares hos fastlege, se Somatisk helse under Planlegging av behandling.
Legemiddelbruk
- oppdatert legemiddelliste, inkludert eventuell legemiddelallergi, må foreligge
- pasientens erfaring med nåværende og ev. tidligere legemiddelbruk
- vurdering av nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger
- ved bruk av antipsykotika, se «Hjertefrisk» (oslo-universitetssykehus.no)
Vurdering av legemiddelbruk må gjøres av fastlege eller lege innen psykisk helsevern.
Andre elementer i en basisutredning kan være:
- bruk av strukturerte utrednings-/kartleggingsverktøy med pasient og/eller foreldre
- samspillsobservasjon
- observasjon i hjem/barnehage/skole eller døgninstitusjon
- innhenting av opplysninger fra andre instanser (barnevern, barnehage/skole, PPT, helsestasjon, fysioterapeut, NAV, institusjoner mm.)
- behov for somatisk, motorisk og nevrologisk undersøkelse bør vurderes av lege i spesialisthelsetjenesten hos alle sped- og småbarn. Det bør være lav terskel for MR, EKG og og EEG og henvisning til pediater/indremedisiner. Behovet for metabolsk screening og genetikk testing bør vurderes, i tillegg til ev. nevropsykologisk testing og motorisk undersøkelse. Barne- og ungdomspsykiater/lege må vurdere mulige somatiske årsaksfaktorer.
Listen over er ikke uttømmende og utredning og kartlegging må tilpasses den enkelte pasient. Dersom pasienten ikke har en Individuell plan (IP), må behovet for dette vurderes og ev. tilbys pasienten.
Differensialdiagnostisk vurdering
En differensialdiagnostisk vurdering innebærer kartlegging og utredning av hvordan symptomer kan forstås for å utelukke andre sykdommer/lidelser som årsak, og for å inkludere samtidige sykdommer/lidelser i videre utredning og behandling.
Spesialist i psykiatri/psykologi, bør vurdere om pasienten fyller kriteriene for flere samtidige lidelser/tilstander, enten psykiske eller rusrelaterte lidelser. Samtidige sykdommer vil kunne ha innvirkning på pasientenes behandling og prognose og skal tas hensyn til i planlegging av behandling.
Symptomer på psykisk lidelse kan også skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander. Rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler er spesielt viktige å vurdere.
Differensialdiagnostiske overveielser og vurdering av somatiske forhold gjøres av tverrfaglig team der lege inngår. Det må være lav terskel for å kontakte helsestasjons- og skolehelsetjeneste, fastlege eller barnelege for supplerende helseopplysninger eller videre somatisk undersøkelse eller ivaretakelse.
Diagnostisk vurdering
For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet. Det bør foreligge diagnostiske vurderinger på alle akser i multiaksialt klassifikasjonssystem.
Det bør vurderes hva som er mulige årsaker til pasientens vansker, om det finnes opprettholdende faktorer og hvilke konsekvenser disse har for anbefalt behandling. Det anbefales også å bruke relevante og validerte selvutfyllingsskjemaer dersom det er hensiktsmessig.
Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske vurderingen.
Sist faglig oppdatert: 30. september 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2018). Basis utredning [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 30. september 2022, lest 26. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/psykiske-lidelser-barn-og-unge/kartlegging-og-utredning-psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge/basis-utredning