Samhandling i forløpet
Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens og/eller foreldres ønsker og behov. Pasienten og/eller foreldre må samtykke til at aktuelle tjenester involveres. Se kapittel om barn, foreldre og andre pårørende.
I alle pasientforløp skal det sikres:
- samarbeid med foreldre og/eller andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
- tilbakemelding til fastlege og henviser når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det
Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.
Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.
Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.
Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Ved innleggelse bør også:
- samarbeid mellom involverte parter avtales innen én uke etter innleggelse
- behandling og oppfølging i tiden før innleggelse evalueres
For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.
Helsestasjonen og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med barn og ungdommers fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge slik at tjenestene samarbeider. Se anbefaling om samarbeid med fastlege.
Ved behov for langvarige tjenester
Noen pasienter med alvorlige psykiske lidelser kan ha behov for langvarige tjenester. Dette kan også gjelde barn og unge.
De kommunale tiltakene bør gjelde mange livsområder som bolig, familie, sosiale nettverk, arbeidsplass, skole/utdanning, kultur- og fritidstilbud. Det er vesentlig at tiltakene tilpasses den enkelte pasient og at de understøtter hverandre.
Målet med tiltakene er å bedre evnen til å fungere og gjenvinne tapte ferdigheter, men også tilpasse seg en ny situasjon og legge forholdene best mulig til rette for et godt liv. Tilbudet om kontakt med behandler i spesialisthelsetjenesten bør vare så lenge pasienten har symptomer som krever behandling av spesialist.
Samarbeidsmøter
I behandlingsforløp er det viktig at samarbeidsmøter mellom pasient og/eller foreldre, aktuelle kommunale tjenester og psykisk helsevern finner sted jevnlig.
Ved behov for samarbeidsmøte, bør dette avholdes kort tid etter oppstart av behandling eller ved avslutning av basis eller utvidet utredning.
Samarbeidsmøtet skal avklare og tydeliggjøre pasientens forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangspunkt i pasientens behandlingsplan og eventuell individuell plan, og skal sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen.
Aktuelle deltakere er pasienten og/eller foreldre, instanser som er i kontakt med pasienten, som for eksempel barnehage/skole, helsestasjon og skolehelsetjeneste, fastlege og barnevern. Samarbeidsmøter bør holdes regelmessig for å sikre god dialog underveis og ved avslutning av behandlingen.
For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.
Kommunen bør alltid være med på møter når pasienten mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Dette gjelder også der hvor pasienten har langvarige polikliniske forløp i psykisk helsevern. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov.
Møter kan ved behov skje ved telefonisk kontakt eller ved bruk av videokonsultasjon eller liknende.
Internt i spesialisthelsetjenesten
Noen pasienter vil ha behov for mer intensiv behandling enn ordinær poliklinisk behandling. Noen kan også ha behov for innleggelse i somatisk avdeling. De regionale og lokale helseforetakene har et overordnet ansvar for å sørge for at målene i nasjonalt pasientforløp overholdes, blant annet å unngå unødig ventetid for utredning og behandling. Kopi av henvisning til annen avdeling i spesialisthelsetjenesten bør sendes til fastlege og henviser.
Fra barn til ungdom til voksen
For pasienter som passerer 17 år, må det i samarbeid med pasienten og ev. foreldre vurderes om det er hensiktsmessig å overføre til psykisk helsevern for voksne når pasienten fyller 18 år. Ved behov kan pasienten fortsette behandlingsforløpet i psykisk helsevern for barn og unge inntil fylte 23 år. Vurderingen bygger på faglige og relasjonelle hensyn, hvor pasienten er i forløpet og eventuelle andre forhold.
For pasienter som skal overføres, bør behovet for felles samarbeidsmøter vurderes i god tid før overføring. Behandler og pasient og/eller foreldre, må planlegge og tilrettelegge for en god prosess og overføring. Pasienten bør få møte ny behandler i god tid før overføring, ev sammen med nåværende behandler dersom pasienten ønsker det. Se mer om hvordan tilrettelegge for overgang fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Intensive behandlingstilbud
For å sikre god flyt av pasienter og hensiktsmessig pasientsammensetning, bør beslutning om behov for døgninnleggelse i psykisk helsevern tas av døgnenhet, som også kan omfatte ambulante tjenester. Beslutningen bør tas i samarbeid med behandlingsansvarlig i poliklinikk og pasient og/eller foreldre. Behovet for døgninnleggelse må være begrunnet i pasientens behov for tettere oppfølging enn det poliklinikken kan tilby, noe som inkluderer en vurdering av symptomer og grad av funksjonsfall.
Døgnenhet bør vurdere henvisninger innen to uker, gjerne i samarbeid med behandlingsansvarlig fra poliklinikk. Vurdering av pasienten kan skje i direkte møte, eller på telefon/elektronisk. Dersom det ikke er kapasitet i døgnenhet, må døgnenhet og poliklinikk avklare og journalføre hvordan pasienten skal følges opp i påvente av innleggelse.
Tilbud om behandling bør være forutsigbart for pasient og foreldre. Døgnplass bør derfor tilbys innen seks uker fra henvisning er mottatt.
Ved døgninnleggelser bør behandler i poliklinikk konsulteres vedrørende valg av behandling/endring av diagnose mm. Behandler i poliklinikk må sette av tid til oppfølging og delta på møter ved utskriving for å sikre kontinuerlig dialog mellom døgnenhet og poliklinikk. Fastlege bør også innkalles til utskrivingsmøter fra døgnenhet til poliklinikk.
Sist faglig oppdatert: 30. september 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2018). Samhandling i forløpet [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 30. september 2022, lest 29. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/psykiske-lidelser-barn-og-unge/behandling-og-oppfolging-psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge/samhandling-i-forlopet