1. Samhandlingspunkt 1: Behovskartlegging i spesialisthelsetjenesten etter en kreftdiagnose

Det bør gjennomføres en samtale med pasienten om pasientens livssituasjon utover kreftbehandling og oppfølging etter at pasienten er informert om sin kreftdiagnose. Det vil variere når det passer å gjennomføre en slik samtale. Samtalen skal ta hensyn til pasientens situasjon på det aktuelle tidspunktet, herunder pasientens mulighet for å gjennomføre en behovskartlegging.

Det bør tilrettelegges for at pasienten kan ha med seg pårørende eller andre i samtalen dersom pasienten ønsker det.

Pasienter som ikke ønsker en samtale med behovskartlegging bør spørres igjen på et senere tidspunkt. 

Hvem skal gjennomføre samtale med behovskartlegging

Samtalen med behovskartlegging bør gjennomføres av lege eller sykepleier, eventuelt forløpskoordinator eller annet helsepersonell i helseforetaket. Det er opp til helseforetaket å bestemme hvem som skal gjennomføre behovskartleggingen.

Hvis pasienten overføres til et annet helseforetak i forbindelse med kreftbehandlingen, bør helseforetakene bli enige om hvem som skal gjennomføre behovskartleggingen.

Temaområder for behovskartleggingen

Behovskartleggingen kan omfatte følgende temaområder, tilpasset den enkelte pasient:

• Familiesituasjon og nettverk
• Jobb/skole/utdanning
• Økonomi og boforhold
• Hjelp og tilrettelegging i hjemmet
• Rehabilitering
• Fysisk aktivitet og fysisk funksjon
• Ernæring/mat/måltider
• Ivaretakelse av egen helse
• Egne ressurser / læring og mestring
• Fritid/sosiale aktiviteter
• Psykisk helse
• Seksuell helse
• Oral helse 

Behovskartleggingsverktøy

Det kan i forbindelse med behovskartleggingen benyttes et behovskartleggingsverktøy, som for eksempel behovskartleggingsverktøyet Termometer for grad av påkjenning (NCCN.org).

Det fremgår her hva som er tillatt bruk av skjemaet uten tillatelse, og hva som krever tillatelse (nccn.org). Den enkelte virksomhet må selv skaffe tillatelse til å bruke skjemaet, der dette er nødvendig. Se informasjon og skjema vedrørende online søknad om tillatelse (nccn.org).

Samtalen kan gjennomføres uten bruk av et behovskartleggingsverktøy, men det bør sikres at temaområdene blir en naturlig del av samtalen/behovskartleggingen.

Bruken av kartleggingsverktøy må være i tråd med prinsippene for god klinisk praksis og regler om behandling av personopplysninger.

Informasjon til pasient og eventuelt pårørende

• Pasienten informeres i samtalen om tilbud om ny samtale med behovskartlegging etter 3–4 måneder (jf. samhandlingspunkt 2).
• Pasienten selv, eventuelt med bistand fra sykehuset, gjør avtale om neste samtale med fastlege eller kontaktpunkt i kommunen.
• Pasienten bør få informasjon om ulike tilbud som finnes for pasienter med kreft (brukerorganisasjoner, Vardesenteret, Pusterommet, m.fl.).

Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

• Relevant og nødvendig informasjon om behovskartleggingen, og resultatet av denne, dokumenteres i pasientens journal.
• I dialog med pasienten avgjøres hvem som skal informeres om behovskartleggingen og om eventuelle behov for videre oppfølging. På grunnlag av dette bør det sendes en melding

  Med melding i pakkeforløp hjem for pasienter med kreft menes elektronisk informasjonsoverføring via etablerte digitale kanaler, som for eksempel epikrise, poliklinisk notat, ulike pleie- og omsorgsmeldinger (PLO) eller elektronisk melding (EDI). Telefonkontakt eller møter kan også være aktuelt, men relevant og nødvendig informasjon må dokumenteres i journal.

  til kontaktpunktet i kommunen

  Kommunene bør ha kontaktpunkt for henvendelser i forbindelse med pakkeforløpet som er kjent for spesialisthelsetjenesten, pasienter/pårørende og etater utenfor helse- og omsorgstjenesten. Det bør gjøres lokale avtaler i kommunen om hvilke kontaktpunkt som skal benyttes.  

  Aktuelle kontaktpunkt kan være forvaltningsenhet/tildelingsenhet, koordinerende enhet, fastlege, kreftsykepleier, kreftkoordinator o.l.

  og/eller andre aktører som skal følge opp pasienten videre.

Dokumentasjonen skal være i tråd med reglene om helsepersonellets dokumentasjonsplikt. Formidling av opplysninger må være i tråd med reglene om taushetsplikt og opplysningsrett.

Registrering av behovskartlegging

Det skal registreres en medisinsk prosedyrekode etter gjeldende kodeverk i NCMP den dagen behovskartleggingen er gjennomført.

Prosedyrekoden skal benyttes for alle pasienter med kreftdiagnose, uavhengig av om pasienten er i et pakkeforløp for kreft fra før eller ikke.

Kode: WMFG11 Utvidet samtale med pasient for kartlegging av behov for bistand i pasientens livssituasjon

Koden kan tas i bruk fra 1.1.2023.