Samfunnsøkonomisk analyse

Sammendrag

Program pasientens legemiddelliste består av tiltak som skal øke tilgangen og kvaliteten på pasientenes legemiddelinformasjon. Pasientens legemiddelliste skal bidra til færre feil i legemiddelbehandlingen og redusere tiden helsepersonell i dag bruker på å hente inn informasjon om pasientens legemiddelbehandling.

Den samfunnsøkonomiske analysen viser at tiltakene er samfunnsøkonomisk lønnsomme – nytten av tiltakene overstiger kostnadene. Viktige forutsetninger for å lykkes er at løsningene som utvikles er brukervennlige og at leger oppdaterer legemiddellisten når det gjøres endringer i pasientens legemiddelbehandling.

Legemidler er en av de viktigste innsatsfaktorene i helse- og omsorgstjenesten. Vi vet at 60 prosent av konsultasjonene i norsk allmennpraksis resulterer i forskrivning av legemidler, og det rekvireres rundt 29 millioner e-resepter hvert år.

Helsepersonell med ansvar for pasientens legemiddelbehandling trenger oppdatert informasjon om hvilke legemidler pasienten bruker som grunnlag for å vurdere pasientens tilstand og videre behandling.

Utfordringer med dagens tilgang til legemiddelinformasjon

Manglende legemiddelinformasjon eller svikt i informasjonsoverføring ved overganger i helse- og omsorgstjenesten er en stor pasientsikkerhetsutfordring. Dersom helsepersonell ikke har et godt grunnlag for å ta beslutninger om legemiddelbehandlingen, vil det kunne føre til legemiddelrelaterte problemer for pasienten, og i verste fall pasientskade. Utfordringen er særlig alvorlig for pasienter med store og sammensatte helseutfordringer, pasienter som bruker mange legemidler eller når flere helsepersonell på ulike nivå og virksomheter er involvert i pasientens legemiddelbehandling.

Legemiddelrelaterte hendelser og pasientskader medfører store kostnader for samfunnet i form av redusert livskvalitet og/eller tap av leveår, tapt arbeidskraft og helsetjenestekostnader ved behandling av påført skade. Våre anslag indikerer at årlige helsetjenestekostnader i norske sykehus grunnet legemiddelrelaterte hendelser og skader i dag er i størrelsesordenen 10 milliarder kroner. Vi anser dette som et konservativt anslag, og det omfatter kun helsetjenestekostnadene for spesialisthelsetjenesten. Kostnader for andre deler av helsetjenesten og kostnader for pasienter og pårørende målt i redusert livskvalitet og tapt arbeidskraft kommer i tillegg.

Helse- og omsorgssektoren vil i fremtiden møte en aldrende befolkning, flere med kroniske og sammensatte helseutfordringer, økende bruk av legemidler og økende mangel på helsepersonell som kan følge opp legemiddelbehandlingen. Utfordringene og samfunnskostnadene med legemiddelrelaterte hendelser og manglende legemiddelinformasjon er ventet å øke om det ikke gjennomføres tiltak på legemiddelområdet.

Nyttevirkninger av program pasientens legemiddelliste

Programmet består av følgende tiltak:

• Innføring av kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste
• Innføring av e-multidose
• Utvikling og bredding av sentral forskrivningsmodul
• Teknisk tilrettelegging og innføring av pasientens legemiddelliste

Målene med programmet er å redusere antall feil i legemiddelbehandlingen som skyldes feil eller mangelfull informasjon om pasientens legemidler, samt redusere tiden helsepersonell bruker på å hente inn informasjon om, og svare på henvendelser knyttet til pasientens legemiddelbehandling.

Færre legemiddelrelaterte hendelser og skader vil gi økt livskvalitet for innbygger, reduserte kostnader for helsetjenesten og økt produktivitet i samfunnet. Den frigjorte tiden kan brukes til annet kvalitetshevende arbeid, reduserte kostnader, økt antall behandlinger/konsultasjoner eller bedre arbeidsvilkår for helsepersonell.

Kjernejournal og e-multidose er allerede i gang med innføring og er blitt testet ut i flere av landets kommuner. Kjernejournal er tatt i bruk av nesten halvparten av norske kommuner. Om lag 5 prosent av landets multidose-pasienter har e-multidose.

Studier og brukerundersøkelser av e-multidose viser at helsepersonell får bedre oversikt over hvilke legemidler pasientene står på. Helsepersonell opplever færre uoverensstemmelser og feil i listene og opplever at e-rutinene er raskere enn papirrutinene ved legemiddelendringer. Tidligere feilkilder knyttet til papirbaserte løsninger blir borte.

For kjernejournal rapporterer helsepersonell at tilgang til kjernejournal bidrar til økt kvalitet i legemiddelbehandlingen og redusert fare for feilmedisinering. En betydelig andel trekker også frem tidsbesparelse ved forberedelser til pasientmottak som en viktig endring.

Sentral forskrivningsmodul skal gi økt pasientsikkerhet gjennom raskere utbredelse av e resept, høyere kvalitet i e-reseptkjeden og økt endringstakt for ny funksjonalitet. Sentral forskrivningsmodul legger til rette for enklere og mer effektiv forskrivning gjennom en mer brukervennlig løsning enn dagens legemiddelmoduler. Forskrivningsmodulen gir kommunal pleie- og omsorgstjeneste tilgang til e-reseptkjeden.

Pasientens legemiddelliste gir helsepersonell med tjenstlig behov digital tilgang til oppdatert informasjon om en pasients legemiddelbruk. Riktigere og mer oppdaterte legemiddellister gir helsepersonell tilgang til riktigere informasjon om pasientens legemiddelbruk. Riktigere informasjon gir riktigere beslutningsunderlag og bedre legemiddelbehandling for pasienten.

Leger som har tatt pasientens legemiddelliste i bruk i Bergen ser allerede økt kvalitet i legemiddellistene, og samtlige aktører forventer at videre innføring vil gi bedre legemiddelbehandling. Det er blant annet forventet at bedre legemiddelbehandling vil gi færre legemiddelrelaterte innleggelser på norske sykehus. Riktigere informasjon og beslutningsunderlag vil også kunne bidra til å redusere legemiddelrelaterte hendelser og skader for pasienter på sykehus og i kommunale helse- og omsorgstjenester.

Utfordringer i programgjennomføringen

Alle tiltakene fører med seg kostnader til utvikling og innføring, i tillegg til administrasjon, planlegging og oppfølgingsaktivteter. Kostnader knyttet til innføringsaktivitetene utgjør den høyeste andelen av kostnadene. Erfaringer fra utprøvingen i Bergen, innføringen av felles medisinkort i Danmark, Helseplattformen og innføring av andre nasjonale e-helseløsninger som e resept tilsier at innføring av pasientens legemiddelliste vil kreve betydelige ressurser nasjonalt og lokalt for å lykkes.

Program pasientens legemiddelliste legger til grunn en innføringsstrategi og virkemiddelplan som skal bidra til høyest mulig oppslutning rundt tiltakene. Dersom rekvirenter på tvers av helsetjenestene ikke oppdaterer legemiddellisten ved endring i legemiddelbehandlingen vil programmet ikke lykkes med å realisere forventet nytte. Et virkemiddel kan være å gi fastleger kompensasjon for ryddejobben som kreves ved å opprette pasientenes første legemiddelliste. Videre skal testing av løsningene sikre at ny funksjonalitet er brukervennlig og gir riktig nivå av støtte i rekvireringsprosessen.

Fordelingsvirkninger kan også være en utfordring for programmet. Det er i hovedsak fastlegene som må ta arbeidet med å opprette den første pasientens legemiddelliste. Dette arbeidet kommer de andre delene av helsetjenesten til gode. Kompensasjon til fastlegene er et tiltak som kan bidra til å redusere denne fordelingsvirkningen, men finansiering av programmet er ikke avklart ennå. Det er også usikkert hvordan helseøkonomiske besparelser fordeler seg på aktørene.

Samfunnsøkonomisk lønnsomhet

Tabell 1 oppsummerer de samlede nytte- og kostnadsvirkningene av program pasientens legemiddelliste, over en analyseperiode på 20 år. Virkningene er basert på en sammenligning opp mot et nullalternativ hvor tiltakene ikke gjennomføres.

Analysen viser at programmet har en positiv netto nåverdi på 560 millioner kroner. I tillegg kommer flere positive ikke-prissatte virkninger. Merk at en andel av kostnadene allerede er påløpt. Om vi trekker fra påløpte kostnader er netto prissatte virkninger estimert til 990 mill. kroner.

¹ En andel av kostnadene er allerede påløpt. Om man trekker fra påløpte kostnader er netto prissatte virkninger estimert til 990 mill. kroner.

² Frigjort tid og bedre utnyttelse av kapasitet er i hovedsak prissatt. Virkningen for pleie- og omsorgstjenesten som følge av kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste og e-multidose er ikke prissatt. Disse vurderes derfor kvalitativt.

1. Innledning

1.1 Bakgrunn og formål

Dette dokumentet er et vedlegg til sentralt styringsdokument for program pasientens legemiddelliste.

Formålet med samfunnsøkonomiske analyser er å vise hvilke positive og negative virkninger tiltakene gir, og vurdere hvorvidt de positive virkningene overstiger de negative virkningene.

Analysene brukes som del av beslutningsunderlag i vurderinger av om offentlige tiltak skal finansieres og prioriteres. For program pasientens legemiddelliste er det gjennomført konseptutredninger og samfunnsøkonomiske analyser som er lagt til grunn for beslutninger, satsingsforslag og søknader om finansiering. Analysene har vist at tiltakene i programmet er samfunnsøkonomisk lønnsomme.

Dette dokumentet er utarbeidet som en del av styringsunderlaget for innføring av pasientens legemiddelliste. Et sentralt formål med dokumentet er å gi en samlet fremstilling av de samfunnsøkonomiske virkningene i programmet, som består av følgende tiltak:

• Innføring av kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste
• Innføring av e-multidose
• Utvikling og bredding av sentral forskrivningsmodul
• Teknisk tilrettelegging og innføring av pasientens legemiddelliste

Dokumentet er skrevet slik at det skal kunne leses selvstendig, men med henvisninger til øvrige vedlegg og kilder for dokumentasjon og mer utdypende beskrivelser av grunnlaget for den samfunnsøkonomiske analysen.

1.2 Sentrale kilder til informasjon og data

Analysen er hovedsakelig basert på informasjon og data fra tidligere konseptutredninger og samfunnsøkonomiske analyser. Vi benytter også informasjon fra gjennomførte nullpunktsmålinger og spørreundersøkelser blant helsepersonell som har tatt løsningene i bruk, samt informasjon fra midtveisevalueringen av utprøvingen i Bergen^{1 2}. I tillegg er flere nyere relevante studier på legemiddelområdet gjennomgått og inkludert som kilder, blant annet fra Nasjonalt senter for e-helseforskning.

Det ble i 2022 gjort en egen samfunnsøkonomisk analyse av steg 2 for digital samhandling³. Analysen omhandlet noen av tiltakene som inngår i program pasientens legemiddelliste og noen av tiltakene som inngår i program digital samhandling. Mye av beregningsgrunnlaget fra analysen av steg 2 er utgangspunkt for den samfunnsøkonomiske analysen av program pasientens legemiddelliste (dette dokumentet).

I tillegg til analysen av steg 2 har vi hentet data og informasjon fra følgende tidligere konseptutredning av felles legemiddelliste (2016)⁴ og vurdering av forutsetninger for sentral forskrivningsmodul (2022)⁵.

For øvrig refererer vi løpende i dokumentet der hvor vi støtter oss på eksterne kilder for informasjon.

1.3 Avgrensninger

I en samfunnsøkonomisk analyse skal nytten identifiseres, mens gevinstrealiseringsplaner planlegger for hvordan nytten kan realiseres. Direktoratet for e-helse, Norsk helsenett SF, helsetjenesten og andre berørte aktører er sammen ansvarlige for å legge til rette for å kunne realisere nytten av pasientens legemiddelliste. Det er helsetjenesten, andre berørte aktører og innbygger som velger hvordan nytten de har realisert skal hentes ut/brukes. Alternativer for å hente ut nytten kan være gjennom reduserte kostnader, økt kvalitet i tjenesten, økt antall behandlinger/konsultasjoner eller bedre arbeidsvilkår for helsepersonell.

Vedlegg O Gevinstrealiseringsplaner beskriver hvordan måling og oppfølging av nytte skal gjennomføres. Kapittel 2.3 og 2.4 i vedlegg O beskriver ansvarsområdene mellom programmet og helsetjenesten, og generelt om hvordan det planlegges for å hente ut nytte.

Noen ganger kan det være politiske føringer for hvordan nytten skal hentes ut. Programmet har ikke myndighet til å beslutte hvordan nytten skal hentes ut, men kan gi en overordnet anbefaling for hvordan nytten bør hentes ut. Dette dokumentet inneholder ikke forpliktende gevinstrealiseringsplaner.

1.4 Metode

Analysen følger de sentrale stegene i Direktoratet for økonomistyring sin veileder i samfunnsøkonomiske analyser og retningslinjer gitt i Finansdepartementets rundskriv R 109/2021 Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser.

1.5 Leseveiledning

I kapittel 2 beskriver vi problemene med manglende tilgang til legemiddelinformasjon. Kapittel 3 gir en beskrivelse av tiltakene og oppsummerer virkningene av tiltakene som inngår i programmet. I kapittel 4 verdsetter vi nytte- og kostnadsvirkningene, hvor noen av virkningene kvantifiseres (prissatte virkninger) og noen vurderes kvalitativt (ikke-prissatte virkninger). Kapittel 5 inneholder vurdereringer om usikkerhet, kapittel 6 beskriver finansiering og kapittel 7 beskriver fordelingsvirkninger. En samlet vurdering av samfunnsøkonomisk lønnsomhet gis i kapittel 8.

2. Problembeskrivelse og nullalternativ

En samfunnsøkonomisk analyse starter med en problembeskrivelse der utfordringer ved dagens situasjon beskrives. Problembeskrivelsen inkluderer en beskrivelse av hva som vil bli situasjonen uten tiltak på området (nullalternativet).

I dette kapitlet gis det en overordnet beskrivelse av utfordringene ved dagens situasjon som begrunner tiltakene i program pasientens legemiddelliste.

2.1 Problembeskrivelse

Legemidler er en av de viktigste innsatsfaktorene i helse- og omsorgstjenesten. Vi vet at 60 prosent av konsultasjonene i norsk allmennpraksis resulterer i forskrivning av legemidler, og det rekvireres rundt 29 millioner e-resepter hvert år^{6 7}.

Helsepersonell med ansvar for pasientens legemiddelbehandling trenger oppdatert informasjon om hvilke legemidler pasienten bruker som grunnlag for å vurdere pasientens tilstand og videre behandling.

Manglende legemiddelinformasjon eller svikt i informasjonsoverføring ved overganger i helse- og omsorgstjenesten er en stor pasientsikkerhetsutfordring. Dersom helsepersonell ikke har et godt grunnlag for å ta beslutninger om legemiddelbehandlingen, vil det kunne føre til feilmedisinering og i verste fall pasientskade. Utfordringen er særlig alvorlig for pasienter med store og sammensatte helseutfordringer, pasienter som bruker mange legemidler eller når flere helsepersonell på ulike nivå og virksomheter er involvert i pasientens legemiddelbehandling.

Under følger en nærmere beskrivelse av problemene med dagens situasjon.

2.1.1 Manglende tilgang til legemiddelinformasjon eller svikt i informasjonsoverføring må kompenseres av helsepersonell

For å sikre en oppdatert og korrekt legemiddelliste, bruker helsepersonell i dag mye tid på å innhente informasjon om hvilke legemidler pasienten faktisk bruker. Helsepersonell må ofte forholde seg til flere kilder med ulik struktur og varierende kvalitet. Fagsystemene i helse- og omsorgstjenesten har begrenset støtte for overføring av legemiddelinformasjon.

En strukturert metode som kalles legemiddelsamstemming brukes i arbeidet. Metoden går ut på å innhente skriftlige kilder til pasientens legemidler og samarbeide med pasienten for å sikre en fullstendig liste over legemidler pasienten faktisk bruker. Legemiddelsamstemming bør gjøres når lege eller institusjon overtar behandlingsansvar for en pasient, ved oppstart av vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering fra kommunen, før legemiddelgjennomgang og ved mistanke om manglende etterlevelse eller andre utfordringer med legemiddelbehandlingen. Det kan også være aktuelt i flere andre tilfeller⁸. Det er dokumentert at legemiddelsamstemming bidrar til å identifisere og avklare uoverensstemmelser og feil i pasienters legemiddellister^{9 10}. 

I praksis omfatter gjennomføring av legemiddelsamstemming å:

• innhente skriftlige kilder til pasientens legemiddelinformasjon
• samtale med pasient og/eller pårørende
• oppdatere legemiddellisten og dokumentere legemiddelsamstemmingen
• oppdatere reseptformidleren
• dele den oppdaterte listen med pasienten og helsepersonell med tjenstlig behov

Det kan være behov for å innhente flere kilder til legemiddelinformasjon. Det er også viktig å involvere pasienten og/eller den som hjelper pasienten med legemidler for å kartlegge pasientens etterlevelse av legemiddelbehandlingen.

Hvilke kilder til legemiddelinformasjon som er tilgjengelig for helsepersonell varierer for de ulike virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten. Reseptformidleren og kjernejournal er sentrale kilder, men ikke alt helsepersonell har tilgang til disse kildene ennå. Det kan være behov for å innhente andre kilder i tillegg. Eksempler er legemiddelinformasjon i henvisninger og epikriser/utskrivningsnotat, legemiddelliste fra fastlege, sykehjem eller hjemmetjeneste, ordinasjonskort for multidose eller pasientens egen legemiddelliste. Innhentet informasjon må vurderes opp mot informasjon i eget fagsystem (EPJ). Ved behov for avklaringer, kan det for eksempel være aktuelt å kontakte helsepersonell i andre virksomheter på telefon eller ved elektroniske dialogmeldinger. Å samle inn legemiddelopplysninger fra ulike kilder manuelt er både tidkrevende, og forbundet med risiko for feil og unøyaktigheter. Dersom legemiddelsamstemmingen ikke fullføres, eller gjennomføres med dårlig kvalitet, kan dette få konsekvenser for videre legemiddelbehandling. 

Tidsbruk som går med til å innhente legemiddelinformasjon fra flere kilder for å få oversikt over pasientens legemiddelbruk og gjennomføre legemiddelsamstemming, særlig ved ansvarsoverganger i helsetjenesten, har en kostnad. Dette gir et tidstap, også omtalt som tidskostnad.

Tiden helsepersonell bruker på å skaffe seg oversikt over pasientens legemiddelinformasjon kunne i stedet vært brukt til å sikre god oppfølging av legemiddelbehandling, for eksempel gjennomføre legemiddelgjennomganger, gi pasienten informasjon og opplæring, eller gjennomføre samtaler som kan bidra til økt etterlevelse.

2.1.2 Tilgang til legemiddelinformasjon varierer i ulike virksomheter i helsetjenesten

Mens helsepersonell på sykehus og fastlegekontor har tilgang til legemiddelinformasjon fra de nasjonale e-helseløsningene e-resept og/eller kjernejournal, mangler helsepersonell på sykehjem, i hjemmetjenesten og en rekke andre aktører per i dag tilgang til informasjon fra disse kildene. Kun et fåtall kommuner har støtte for e-resept i pleie- og omsorgstjenesten, og flertallet kommuner har derfor ikke tilgang til legemiddelinformasjon i reseptformidleren. Kjernejournal gir oversikt over de legemidlene pasienten har fått utlevert på apotek på e resept eller papirresept. Kjernejournal er under innføring, men fremdeles mangler de fleste kommuner tilgang til løsningen. 166 kommuner har tatt i bruk kjernejournal per januar 2023.

Sykehjem, kommunal akutt døgnenhet (KAD) og øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD)

De fleste sykehjemsleger har ikke tilgang til e-resept og kan derfor ikke sende e-resepter eller se hvilke legemidler pasienten har i reseptformidleren. Dersom kommunen har tatt i bruk kjernejournal, har helsepersonell på sykehjem tilgang til legemiddelinformasjon i legemiddelinformasjon. Som nevnt over er kjernejournal fremdeles under innføring, og de fleste kommuner har enda ikke tatt løsningen i bruk. Tilsvarende gjelder i stor grad for enheter som gir kommunal akutt hjelp (KAD/ØHD).

For beboere og pasienter i sykehjem bør legemiddelsamstemming gjøres så snart som mulig etter innkomst. Behov for legemiddelsamstemming må vurderes hvis beboer/pasient har vært behandlet annet sted i helsetjenesten, for eksempel etter behandling hos legevakt eller etter sykehusinnleggelse. Flere ulike kilder til legemiddelinformasjon må ofte benyttes på grunn av manglende tilgang til reseptformidleren og/eller kjernejournal dersom kommunen har tatt kjernejournal i bruk.

Nullpunktsmålingen i utprøvingsprosjektet for pasientens legemiddelliste i Bergen viser at legemiddelsamstemming er tidkrevende, og at det i noen tilfeller tar lang tid å få svar på spørsmål om legemiddelbruk fra andre aktører i helse- og omsorgstjenesten¹¹.

Hjemmetjenesten

Det er fastlegen som har koordineringsansvaret for legemiddelbehandlingen til pasienter i hjemmetjenesten. Pasienter som mottar kommunale pleie- og omsorgstjenester, kan ha vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering. Dette krever et godt samarbeid mellom fastlege og hjemmetjenesten.

Hjemmetjenesten har oversikt over hvilke legemidler pasienten skal bruke i sitt fagsystem/EPJ. Legemiddelinformasjon som mottas fra fastlege må manuelt legges inn i hjemmetjenestens system. I de fleste kommunene har sykepleiere i hjemmetjenesten per i dag ikke tilgang til å innhente legemiddelinformasjon fra kjernejournal.

Pasienter kan få sine legemidler utdelt som multidosepakker og ved hjelp av medisindispensere, og/eller ved at hjemmetjenesten kommer hjem til pasienten for å hjelpe pasienten å få tatt sine legemidler. Dagens løsning med rekvirering av multidose på papir baserer seg på ordinasjonskort, som er en papirbasert legemiddeloversikt (resepter) signert av lege. Fastlegen sender ordinasjonskort via post eller faks til multidoseapotek som grunnlag for pakking.

Hovedutfordringene med multidose på papir er¹²: 

• At pasientens legemiddelliste ikke samsvarer på tvers av de ulike journalsystemene (lege, kommune, apotek), fordi det ikke er felles systemer og kommunikasjonskanaler, og dermed må det gjøres manuell oppdatering av det enkelte system.
• At rekvirent forskriver både papirresept (ordinasjonskort) og e-resept for samme legemiddelbehandling.
• At endringer ikke fanges opp ved overganger mellom behandlingsnivå.

Nullpunktsmålingen i utprøvingsprosjektet i Bergen finner at¹³:

• 49 prosent av de deltakende sykepleierne i hjemmetjenesten bruker ti minutter eller mer på å opprette en legemiddelliste for en pasient med få legemidler
• 48 prosent bruker 20 minutter eller mer på å opprette en legemiddelliste for en pasient med gjennomsnittlig antall legemidler
• Over halvparten (54 prosent) bruker fra 30 til mer enn 50 minutter på å opprette en legemiddelliste for en pasient med svært mange legemidler

Fastlegetjenesten

Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til innbyggerne på fastlegelisten¹⁴. Når fastlegen endrer eller får informasjon om at legemiddelbehandlingen er endret, skal legemiddellisten oppdateres. Fastlegen har oversikt over pasientens legemidler i sitt EPJ-system. Når andre leger gjør endringer i pasientens legemiddelbehandling og fastlegen får beskjed om dette, må fastlegen manuelt oppdatere pasientens legemiddelliste i sitt EPJ-system.

Fastlegen kan innhente informasjon om pasientens legemiddelbehandling fra flere ulike kilder. Reseptformidleren er en viktig kilde for fastlegen. Det finnes funksjonalitet som sammenligner legemiddelopplysninger i lokal EPJ med opplysninger som finnes i reseptformidleren. Fastlegen kan også slå opp i kjernejournal for å få oversikt over pasientens legemidler. Her finnes også utleveringsmeldinger fra apotek, og reseptopplysninger lagres lenger enn i reseptformidleren. Fastlegen kan ha behov for å sjekke andre kilder. Eksempler er henvisninger, epikriser og PLO-meldinger, og også i en del tilfeller kontakte pasienten selv eller helsepersonell i andre virksomheter.

Det er stor variasjon i hvor lang tid fastlegen bruker på å få sikre en oppdatert og korrekt legemiddelliste for pasientene. Dette kan for eksempel avhenge av hvor hyppig pasienten behandles av andre virksomheter i helsetjenesten, kompleksitet i legemiddelbehandlingen, omfang av endringer i legemiddelbehandlingen som fastlegen skal forholde seg, hvem fastlegen må kontakte for å få oversikt m.m.

Nullpunktsmålingen i Bergen viser at tiden som brukes på en slik oppdatering i dag varierer fra 0,1 til 10 minutter. Gjennomsnittlig tid brukt på å oppdatere en legemiddelliste er ifølge nullpunktsmålingen 2,2 minutter¹⁵.

Sykehus

Når sykehus overtar behandlingsansvaret for en pasient, trenger helsepersonell oppdatert informasjon om pasientens legemiddelbruk og bør derfor gjennomføre legemiddel-samstemming. Oppdatert legemiddelinformasjon må også følge pasienten ved intern overføring på sykehuset. I sykehus brukes kurvesystemer for dokumentasjon av legemiddelbehandlinger under sykehusoppholdet. Ved polikliniske konsultasjoner og ved dagbehandling trenger også helsepersonell oversikt over pasientens legemiddelbruk.

Helsepersonell bruker tid på å finne informasjon om pasientens legemidler ved å slå opp i kilder som kjernejournal, reseptformidleren, henvisninger og eget EPJ-system.

Nullpunktsmålinger i utprøvingsprosjektet i Bergen viser at 76 prosent av sykehuslegene bruker 10 minutter eller mer på å opprette og samstemme en pasients legemiddelliste ved innleggelse. Videre bruker 48 prosent av legene 10 minutter eller mer på å oppdatere legemiddellisten etter overføring til sengepost¹⁶.

En norsk studie viser at leger i akuttmottak i gjennomsnitt bruker 8 minutter på legemiddel-samstemming¹⁷.

2.1.3 Manglende legemiddelinformasjon kan gi alvorlige konsekvenser

Legemidler er en av de vanligste årsakene til uønskede hendelser og pasientskader i helsevesenet. Verdens Helseorganisasjon (WHO) anslår at uheldig legemiddelbruk er den tolvte hyppigste årsaken til dødsfall i den industrialiserte verden, samtidig som man anslår at det er store mørketall. Å redusere legemiddelrelaterte pasientskader er et hovedmål for WHO og medlemslandene, gjennom blant annet den globale satsingen «Medication without harm» og «Global Patient Safety Action Plan 2021–2030»^{18 19}. Ulike studier viser at andelen legemiddelrelaterte hendelser og skader som kan unngås kan være i størrelsesorden 50–70 prosent, så potensialet for forbedring er stort^{20 21 22 23}.

Feilmedisinering og legemiddelrelaterte pasientskader kan oppstå i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Vi vet i dag mest om utfordringen og omfanget av problemet i spesialisthelsetjenesten, hvor utfordringen er undersøkt på ulike måter:

• Legemiddelrelaterte skader er den hyppigst forekommende typen pasientskade ved sykehusopphold i Norge i 2021, med en andel på 2,3 prosent av alle sykehusopphold²⁴.  Dette utgjør i størrelsesorden 13 500 legemiddelrelaterte skader hvert år.
• Forskning på data fra meldinger om uønskede hendelser i sykehus viser at 27 pasienter døde og 177 pasienter ble alvorlig skadet etter legemiddelfeil i løpet av en to-års periode²⁵
• En studie ved Diakonhjemmet sykehus i 2017–2018 fant at 20 prosent av akuttinnleggelser i sykehus var legemiddelrelaterte²⁶.
• En undersøkelse fra 2018 fant at 20 prosent av re-innleggelser i sykehus var mulig eller sannsynlig knyttet til legemidler²⁷.  
• Stortingsmeldingen fra 2004–2005 Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk viste til at 5–10 prosent av alle sykehusinnleggelser i indremedisinske avdelinger skyldtes uheldig legemiddelbruk og at om lag halvparten kunne vært unngått²⁸.
• En norsk studie fra 2019 viser at 38 prosent av sykehusinnleggelser av multisyke med flere enn fire legemidler var relatert til legemidler²⁹.
• Flere studier viser betydelige avvik mellom legemiddellisten i sykehusenes innkomstjournaler og faktisk bruk. En norsk studie fant at det for 62 prosent av pasientene i akuttmottaket ble funnet klinisk relevante uoverensstemmelser i legemiddelinformasjonen³⁰.   

Det mangler gode, kvantitative data fra kommunal helse- og omsorgssektor. Kvalitativ informasjon og rapporter beskriver store pasientsikkerhetsutfordringer i primærhelsetjenesten, og legemiddelrelaterte innleggelser i sykehusene kan gi en pekepinn på utfordringen i primærhelsetjenesten. En stor norsk kommune rapporterer om 600 registrerte avvik i legemiddelhåndteringen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten i løpet av de tre siste månedene i 2022. Dersom vi tar utgangspunkt i samme nivå for hele landet og gjennom hele året tilsvarer dette om lag 50 000 avvik på landsbasis. 3 prosent av avvikene er klassifisert som høy alvorlighetsgrad. Til sammenligning er «medisinering» oppgitt som hendelsestype for 178 000 av totalt 264 000 utilsiktede hendelser i danske kommuner i 2021³¹. 1,3 prosent av hendelsene i de danske kommunene resulterte i alvorlig skade eller død.

Merk at ikke alle legemiddelrelaterte hendelser og pasientskader kan unngås eller forebygges. Legemiddelbruk medfører en risiko for bivirkninger, og nytten av legemiddelbruk må veies opp mot risiko for skade.

Det brukes både kvalitative og kvantitative metoder for å oppdage og måle feilmedisinering og pasientskader. Alle metodene har fordeler og ulemper. Norske forskere har gjort en litteraturgjennomgang for å identifisere hvilke målemetoder som benyttes til dette formålet. De fant at følgende metoder brukes: Avviks-(hendelses)rapportering, journalgjennomgang, observasjon, intervju og automatisert overvåkning av hendelser. Hvor gode metodene er til å oppdage omfang og type hendelser varierer mellom metodene. Ingen av metodene utgjør en «gullstandard», og forskerne beskriver at hver metode har sin plass i monitorering av feilmedisinering og pasientskader. Ofte er det viktig å kombinere metodene for å få et bedre bilde av utfordringen. I litteraturgjennomgangen ble det funnet få studier fra primærhelsetjenesten³².

2.1.4 Regneeksempler: Samfunnskostnader av legemiddelrelaterte hendelser og skader

Legemiddelrelaterte hendelser og pasientskader medfører store kostnader for samfunnet i form av redusert livskvalitet og/eller tap av leveår, tapt arbeidskraft og helsetjenestekostnader ved behandling av påført skade. Samfunnskostnadene er illustrert i Figur 1. Samfunnets kostnader av tidsbruk på å hente inn informasjon om pasientens legemidler er ikke inkludert i illustrasjonen og kommer i tillegg.

Våre anslag og regneeksempler indikerer at årlige helsetjenestekostnader i norske sykehus grunnet legemiddelrelaterte hendelser og skader i dag er i størrelsesordenen 10–11 milliarder kroner. Vi anser dette som et konservativt anslag, og det omfatter kun helsetjeneste-kostnadene for spesialisthelsetjenesten. Kostnader for andre deler av helsetjenesten og kostnader for pasienter og pårørende målt i redusert livskvalitet og tapt arbeidskraft kommer i tillegg. Den største kostnaden i vårt anslag er knyttet til helsetjenestekostnader for legemiddelrelaterte akuttinnleggelser i sykehus.

Til sammenligning har e helsemyndighetene i Sverige anslått at feilmedisineringer koster samfunnet 10–20 milliarder kroner årlig³³.

Under følger en redegjørelse for våre anslag og regneksempler av samfunnskostnader.

Årlige helsetjenestekostnader i norske sykehus som følge av legemiddelrelaterte innleggelser

Vi har tatt utgangspunkt i en studie fra Diakonhjemmet sykehus som viser at 20 prosent av besøkene på akuttmottaket var legemiddelrelatert. Studien undersøkte totalt 402 besøk over en periode på ett år (april 2017–mai 2018)³⁴. 80 prosent av de legemiddelrelaterte besøkene resulterte i at pasienten ble lagt inn på sykehus for videre behandling.

Dersom vi tar utgangspunkt i denne informasjonen og ser på tall for akuttinnleggelser i hele landet, tilsvarer dette 192 000 legemiddelrelaterte besøk i akuttmottak i Norge i 2021 og 154 000 påfølgende legemiddelrelaterte innleggelser. Studien fra Diakonhjemmet fant at gjennomsnittlig liggetid for de pasientene som ble lagt inn på sykehus var 3,25 døgn. I henhold til Statens legemiddelverk, var enhetskostnaden for et liggedøgn (generelt, ikke intensivdøgn) på sykehus kr 18 708 i 2021. Denne gjennomsnittlige kostnaden er basert på SAMDATA³⁵. Anslått enhetskostnad per kontakt i akuttmottaket er kr 4 000³⁶. Til sammen tilsvarer dette årlige helsetjenestekostnader på 9,5 milliarder kroner for spesialisthelsetjenesten.

Årlige helsetjenestekostnader som følge av legemiddelrelaterte skader på sykehus

Når det gjelder pasientskader som oppstår på sykehus, forekom det ifølge en rapport fra Helsedirektoratet legemiddelrelaterte skader i 2,3 prosent av somatiske sykehusopphold i Norge i 2021^{37 38}. Dersom vi tar utgangspunkt i tallene fra denne undersøkelsen, tilsvarer dette at 13 500 sykehusopphold årlig resulterer i legemiddelrelaterte skader.

Vi har sett på tre studier som undersøker forlenget sykehusopphold ved legemiddelrelaterte skader. En tysk studie finner at lengde på sykehusinnleggelser der det oppsto legemiddelrelatert skade i snitt var 2,9 dager lenger enn innleggelser uten legemiddelskade³⁹. Studien er fra 2012, og ulik organisering av helsevesenet gjør at man ikke direkte kan overførbare disse tallene til norske forhold. Studien har vært benyttet som et utgangpunkt for samtaler vi har hatt med helsepersonell og forskere som har god kjennskap til legemiddelrelaterte hendelser og skader i sykehus, og det er vurdert at tallet også kan være representativt for norske forhold. Forlenget liggetid ble også undersøkt i en amerikansk studie fra 2012, som finner at pasienter som fikk en legemiddelrelatert skade («adverse drug event») i gjennomsnitt hadde liggetid på 3,15 dager ekstra⁴⁰. Det er også i samme størrelsesorden som gjennomsnittlig liggetid for legemiddelrelaterte sykehusinnleggelser i Norge (3,25 døgn)⁴¹. 

Dersom man legger til grunn 13 500 legemiddelrelaterte skader ved norske sykehus i 2021, som for hver pasient medførte 3 ekstra liggedøgn, med en kostnad på 18 708 kr per liggedøgn, tilsvarer dette en årlig helsetjenestekostnad på 758 millioner kroner.

Regneeksempel på årlig kostnad for pasienter knyttet til redusert livskvalitet grunnet legemiddelrelatert skade under opphold på sykehus

Pasientskader i sykehus kan ha konsekvenser for pasienten i form av redusert livskvalitet. Avhengig av alvorlighetsgrad, kan skaden gi redusert livskvalitet i en kortere eller lengre periode. For noen kan skaden være av forbigående karakter og kun gi mindre smerter og ubehag. For andre kan skaden og den reduserte livskvaliteten vare livet ut.

For å gjøre økonomiske vurderinger av tiltak i helse- og omsorgssektoren, brukes ofte kvalitetsjusterte leveår (QALY) som et mål for å verdsette helseeffekter på tvers av pasientgrupper og sykdom. Metodikken med veiledninger og eksempler er blant annet beskrevet i retningslinjer fra direktoratet for økonomistyring (DFØ) og Helsedirektoratet^{42 43}. Vi har tatt utgangspunkt i klassifisering av skadegrad som følge av trafikkulykker og tilhørende enhetskostnader fra et notat fra Helsedirektoratet for å forsøke å anslå en verdi på helseeffekten av legemiddelrelaterte skader i sykehus⁴⁴. Enhetskostnadene er justert ned for å gjenspeile en høyere gjennomsnittsalder ved legemiddelrelatert skade enn alvorlig trafikkulykke. Videre er det brukt den laveste verdien av tapte QALY for å ikke overvurdere effekten. Velferdseffekten av en statistisk meget alvorlig skade, beregnet ved tapte QALY, er anslått til 9,5 millioner kr (2021). 

Ifølge Helsedirektoratet resulterte 2,83 prosent av alle typer pasientskader i somatiske sykehus i 2021 at pasienten fikk langvarig skade eller varig mén⁴⁵.  Dersom man antar samme fordeling av alvorlighetsgrad for legemiddelrelaterte skader som for alle typer skader i sykehus, gir det 382 legemiddelrelaterte skader som ga langvarige skade eller varige mén⁴⁶.

Som et regneeksempel, dersom man antar at ti prosent av disse skadene gir en helseeffekt for pasienten tilsvarende en meget alvorlig trafikkskade, gir det en årlig kostnad, en verdsatt helseeffekt i form av tapte QALY, på 361 millioner kr. En meget alvorlig trafikkskade er i Helsedirektoratet (2017) definert som «Sykehusinnleggelse i flere uker eller måneder, med ganske store smerter eller svært store smerter. Etter sykehusopphold er det smerte eller ubehag resten av livet, med til dels store begrensninger på fritids- og arbeidsmuligheter for resten av livet». Dette er ikke et estimat, men det illustrerer størrelsesorden av kostnader ved redusert livskvalitet.

Regneeksempel på årlige kostnader for samfunnet knyttet til produksjonstap

For noen pasienter vil en legemiddelrelatert skade kunne forhindre deltakelse i arbeidslivet, og medføre en kostnad for samfunnet i form av produksjonstap. I Helsedirektoratet (2017) er kostnaden knyttet til produksjonstap på grunn av en meget alvorlig skade vurdert til 5 millioner kroner (oppdatert til 2021-kroner). Dersom vi antar at fem prosent av de 382 legemiddelrelaterte skadene som i 2021 ga langvarige skade eller varige mén ga et produksjonstap tilsvarende en meget alvorlig trafikkskade, tilsvarer det en kostnad på 96 millioner kroner. Merk at vi legger til grunn en lavere andel for skader som gir produksjonstap enn for skader som har en helseeffekt for pasienten. Dette skyldes at mange pasienter som får en legemiddelrelatert skade ikke er i arbeidsfør alder. For eksempel viser en norsk studie at eldre og barn er særlig utsatte for feilmedisinering i norske sykehus. Om lag halvparten av alle rapporterte feilmedisineringer involverte pasienter over 65 år⁴⁷.

2.2 Nullalternativet

Nullalternativet i en samfunnsøkonomisk analyse er referansen som tiltakene sammenlignes med. Det skal beskrive dagens situasjon og forventet utvikling i fravær av nye tiltak⁴⁸. I den samfunnsøkonomiske analysen er kostnader og nytte vurdert som endringer relativt til det som uansett oppstår av kostnader og nytte i nullalternativet.

Problemene og samfunnskostnadene beskrevet i kapittel 2.1 er ventet å øke om det ikke gjennomføres forbedringstiltak. Helse- og omsorgssektoren vil i fremtiden møte en aldrende befolkning, flere med kroniske og sammensatte helseutfordringer, og dermed økende bruk av legemidler. Samtidig kan mangel på helsepersonell gi mindre kapasitet til oppfølging av pasientenes legemiddelbruk. 

I tillegg til tiltakene i program pasientens legemiddelliste pågår det allerede ulike initiativ som skal bidra til å avlaste dagens og fremtidige utfordringer. Under følger en beskrivelse av initiativ som inngår i nullalternativet. Vi beskriver også den metodiske tilnærmingen til vurdering av programmets virkninger opp mot nullalternativet.

Tiltak som omfatter legemiddelområdet

Det er flere initiativ som skal bidra til bedre pasientsikkerheten på legemiddelområdet.

Eksempler på tiltak som omfatter bedre pasientforløp er gode pasientforløp i regi av KS/FHI, forsøk med primærhelseteam og strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam^{49 50 51}.

Tilsvarende finnes det en rekke fag- og kompetansetiltak på legemiddelområdet, som blant annet Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, regionale legemiddelinformasjonssentre, Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP), Norsk legemiddelhåndbok, ulike kurs for allmennleger fra Senter for kvalitet i legetjenester og klinisk farmasi^{52 53 54 55 56}.

Apotekene utgjør et viktig sikkerhetsnett for trygg legemiddelbruk, og tilbyr i tillegg til informasjon og veiledning når pasienter henter resepter også tjenestene medisinstart og inhalasjonsveiledning^{57 58}.

Gjennom Velferdsteknologiprogrammet har mange kommuner tatt i bruk løsninger som medisineringsstøtte for å hjelpe brukerne til å ta rett medisin til rett tid. Digital hjemmeoppfølging tilbys nå til pasienter i flere kommuner og er aktuelt for pasienter som har behov for jevnlig oppfølging, for eksempel hyppig justering av legemidler og blodsukkerregulering.

Lukket legemiddelsløyfe er under implementering på noen sykehus. De ulike helseregionene har en litt ulik tilnærming til arbeidet med å lukke legemiddelsløyfen, der Helse Sør-Øst har en koordinerende rolle.

Helsedirektoratet og Legemiddelverket utgir flere veiledere og råd som skal bidra til trygg og effektiv legemiddelbruk.

Utvikling av journalsystemer

Aktørene i kommunal helse- og omsorgstjeneste, helseforetakene og øvrige aktører i helsesektoren har i dag mange ulike digitale løsninger, elektroniske pasientjournaler og samhandlingsløsninger. Det foregår også en kontinuerlig utvikling og oppgradering av systemene. Eksempler på dette er e-kurve i spesialisthelsetjenesten og en felles bransjeløsning for alle apotekene i Norge (Eik).

I tråd med tidligere analyser er det lagt til grunn en videreføring av dagens situasjon der hver aktør gjør selvstendige beslutninger om investeringer i nye løsninger, oppgradering og utvikling av eksisterende journalløsninger og andre digitale løsninger, der aktørene selv bærer kostnadene for investering, drift og forvaltning. Det er forutsatt at tiltakene i program pasientens legemiddelliste verken sparer eller øker systemkostnadene i helse- og omsorgssektoren utover det som ligger i nullalternativet.

Helseplattformen

Helseplattformen i Midt-Norge fortsetter som et selvstendig utviklingsprosjekt og inngår som en del av nullalternativet. Helseplattformen har ansvaret for å gjennomføre innføring av ny, felles journalløsning i sykehus og kommuner i Midt-Norge fra våren 2022. Det forutsettes at sykehus, kommuner og fastleger i regionen innfører Helseplattformen. Aktørene får en felles legemiddelliste i Helseplattformen fra oppstart og det vil være en påfølgende stegvis innføring av pasientens legemiddelliste for alle i Helseplattformen. For aktører som likevel ikke skulle velge å ta i bruk Helseplattformen vil det være mulig å innføre pasientens legemiddelliste via program for pasientens legemiddelliste mot at kommunene selv dekker innføringskostnaden, på lik linje med andre kommuner.

Metodisk tilnærming til vurdering av virkninger opp mot nullalternativet

Det er ikke gjort forsøk på å modellere eller kartlegge et nullalternativ som viser en forventet kostnadsutvikling, investerings- og utviklingstakt for de ulike aktørenes e-helseløsninger. Det er i stedet lagt vekt på å identifisere eventuelle kostnads- og nyttevirkninger av de tiltakene som inngår i program pasientens legemiddelliste på kort og lang sikt. Denne tilnærmingen vil kunne identifisere eventuelle pukkelkostnader og barrierer for å realisere nye løsninger selv om ikke de samlede kostnadene i nullalternativet er beregnet. Virkningene beskrives nærmere i de følgende kapitlene.

3. Identifiserte virkninger av program pasientens legemiddelliste

Samfunnsøkonomiske analyser innebærer å identifisere samfunnsøkonomiske virkninger av tiltakene i analysen.

Dette delkapittelet beskriver:

• Identifiserte berørte grupper (kapittel 3.2)
• Identifiserte nyttevirkninger og beskrivelser av virkninger for hvert tiltak (kapittel 3.3)
• Identifiserte kostnadsvirkninger (kapittel 3.4)

Merk at det kan være utfordrende å skille mellom hva som er nyttevirkninger og hva som er kostnadsvirkninger. For eksempel kan sparte kostnader for samfunnet bli definert både som kostnadsvirkning eller som nyttevirkning. I analysen definerer vi sparte kostnader for helsetjenesten (for eksempel som følge av færre feilmedisineringer) som en nyttevirkning. Sparte drift- og forvaltningskostnader ved at noen av dagens systemløsninger kan legges ned (for eksempel forskrivningsmodulen (FM)), har vi definert som kostnadsvirkning.
Først gir vi en kort introduksjon til tiltakene (kapittel 3.1).

3.1 Om tiltakene

Oppsummering av innholdet i tiltakene som inngår i programmet. For mer informasjon om tiltakene, viser vi til informasjon på prosjektenes nettsider.

Kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste

Helsepersonell på sykehjem og i hjemmesykepleien får tilgang til å dele og lese informasjon om pasienten, gjennom den nasjonale e-helseløsningen kjernejournal. Blant annet vil de få informasjon om pasientens legemidler som er registrert i reseptformidleren.

Pasienter og pårørende med fullmakt får digital tilgang til flere helseopplysninger via Helsenorge. Dette skjer når helsepersonell fra sykehjem og i hjemmesykepleien registrerer informasjon i kjernejournal.

Sentral forskrivningsmodul

Sentral forskrivningsmodul (SFM) er en legemiddel- og rekvireringsmodul som kan integreres med pasientjournalsystemer. Sentralt innhold og funksjonalitet i SFM:

• Gir et enhetlig brukergrensesnitt for helsepersonell som bruker legemiddelmodulen, på tvers av journalsystem.
• Inneholder grunnleggende rekvireringsfunksjonalitet som fremmer virkestoffrekvirering for legemidler, vaksiner, næringsmidler og forbruksmateriell, samt støtte for refusjon og vedtak.
• Inneholder prosesstøtte for sammenstilling av legemiddelinformasjon fra reseptformidleren og kjernejournal
• Inneholder prosesstøtte for samstemming av legemiddellisten
• Støtter samhandling mellom helsepersonell
• Inneholder varslingsmekanismer for vilkår og andre kliniske vurderinger
• Bidrar til innføring av e-resept, e-multidose og pasientens legemiddelliste
• Endring og forvaltning i e-reseptkjede kan i større grad håndteres sentralt

Multidose i e resept

Multidose er maskinell pakking av legemidler i poser til personer som trenger hjelp til å dosere og huske å ta legemidlene sine.

Med e-multidose, vil multidoseansvarlig lege (oftest fastlegen) videreformidle fullstendig liste som sendes via reseptformidleren til et multidoseapotek. Funksjonaliteten for e-multidose er knyttet til legens journalsystem (EPJ). Multidoseapotek pakker legemidler i multidose basert på legemiddellisten og tilhørende resepter.

Innføring av pasientens legemiddelliste

Pasientens legemiddelliste er en oppdatert elektronisk oversikt over pasientens legemiddelbruk.

Denne oversikten gir informasjon om legemiddelbehandling ordinert fra alle deler av helsetjenesten, som for eksempel fra fastlege og sykehuslege.

Leger må se og forholde seg til pasientens legemiddelliste før ny legemiddelbehandling startes eller endres. Når en lege gjør endringer i pasientens legemiddelbehandling i eget EPJ-system, oppdateres legemiddellisten sentralt, slik at denne informasjonen også er tilgjengelig for annet helsepersonell som behandler pasienten.

Om utprøving av pasientens legemiddelliste

3.2 Identifiserte berørte grupper

Vi har vurdert at følgende grupper blir vesentlig berørt av tiltakene:

• Innbyggere med legemiddelbehandling og pårørende
• Helsepersonell som rekvirerer legemidler
• Helsepersonell med tjenstlig behov for legemiddelinformasjon
• Apotek og andre aktører som utleverer legemidler
• Leverandører av journalsystem og infrastruktur

Tiltakene vil i varierende grad påvirke helsepersonell i de ulike delene av helse- og omsorgssektoren. Typisk skiller vi mellom primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og apotek/utleverer. I analysen deler vi også noen steder primærhelsetjenesten inn i fastlegetjenesten, sykehjem og hjemmetjenesten.

3.3 Nyttevirkninger av tiltakene i programmet

Målene med programmet er i) å redusere antall feil i legemiddelbehandlingen som skyldes feil informasjon om pasientens legemidler, og ii) å redusere tiden helsepersonell bruker på å hente inn informasjon om, og svare på henvendelser knyttet til pasientens legemiddelbehandling.

Virkningene av tiltakene i programmet er gjerne en del av en lengre virkningskjede. For eksempel skal innføringen av pasientens legemiddelliste føre til at fastlegen skal rydde i legemiddellisten til pasienten. Dette gir helsepersonell i andre virksomheter digital tilgang til oppdatert informasjon om pasientens legemiddelbehandling. Dette kan i neste omgang føre til at man unngår feil i legemiddelbehandlingen, som i neste omgang gir økt livskvalitet for pasienten, samt færre innleggelser på sykehus og dermed sparte behandlingskostnader.

Figur 2 illustrerer noe av denne sammenhengen. Programmet har iverksatt tiltak for å oppfylle målene, og gitt at målene nås så vil det føre til ulike virkninger for de berørte gruppene. Figuren viser de fleste nyttevirkningene som er vurdert, og det er disse virkningene vi beskriver nærmere i dette kapittelet. I kapittel 4 trekker vi i tillegg frem virkninger for personvern, leverandørmarked og tillit til helsetjenesten (se kapittel 4.1.2). For mer detaljert informasjon om virkningskjeder av tiltakene viser vi til gevinstkartene i vedlegg O Gevinstrealiseringsplaner.

Figur 3 oppsummerer hvilken nytte tiltakene gir. I etterfølgende tekst beskriver vi nærmere hvilken nytte tiltakene har for de ulike aktørgruppene.

3.3.1 Multidose i e-resept

Per januar 2023 er det 79 000 multidosepasienter i Norge⁵⁹. Multidose via e-resept (også kalt e-multidose) er allerede prøvd ut og implementert i noen norske kommuner. Utprøvingen startet i 2014 og per januar 2023 har 4 250 pasienter e-multidose – om lag 5 prosent av alle multidosepasienter.

Apotek og fastleger som har deltatt i utprøvingen opplever at e-multidose øker pasientsikkerheten sammenlignet med multidose forordnet på papir⁶⁰.  Helsepersonellet får bedre oversikt over hvilke legemidler pasientene står på, og hvilke legemiddellister som er riktige. Hjemmesykepleiere opplever at det er færre feil, og at e-rutinene er raskere enn papirrutinene når multidoser skal endres. Aktørene viser til at tidligere feilkilder knyttet til papirbaserte løsninger er blitt borte⁶¹.

En annen utfordring med multidose forordnet på papir er at legemiddellisten registreres og oppdateres manuelt i tre forskjellige systemer. Dette fører blant annet til høy forekomst av uoverensstemmelser i legemiddellistene mellom fastlege og multidoseapotek. E-multidose bidrar til å redusere forekomsten av disse uoverensstemmelsene. En studie fant at antall uoverensstemmelser i legemiddellistene ble halvert (fra 60 prosent til 29 prosent) to år etter innføringen av e-multidose⁶².

En brukerundersøkelse fra oktober 2022 blant fastleger som har tatt i bruk e-multidose, viser også positive virkninger. De to største nyttevirkningene som trekkes frem av fastlegene i undersøkelsen er: i) E-multidose er mer effektivt for meg som fastlege enn papirmultidose, og ii) Økt pasientsikkerhet og redusert antall feil i legemiddelbehandlingen.

Brukerundersøkelsen viser også at enkelte av fastlegene er tilbakeholdne på hvorvidt e-multidose bidrar til redusert tidsbruk og økt pasientsikkerhet. Studiene på e-multidose rapporterer også at overgangen fra faks til e-multidose oppfattes som veldig tidkrevende. Dette gjelder først og fremst i oppstartsfasen hvor det er behov for rydding i legemiddellistene for å rette opp i uoverensstemmelsene i de papirbaserte listene. Brukerundersøkelsen viser at fastlegene som har brukt e-multidose over en lengre periode er mer fornøyd enn de som nylig har tatt det i bruk – noe som indikerer at det kan ta noe tid før man opplever nytten av tjenesten.

En annen ventet virkning av e-multidose er at noen pasienter vil gå fra dosett til multidose, etter hvert som de positive virkningene av overgangen til e-multidose synliggjøres. Dette kan bidra til å øke pasientsikkerheten for disse pasientene, ettersom multidose synes å gjøre legemiddelhåndteringen enklere og sikrere ved å redusere feil i dispenseringsprosessen⁶³.

Oppsummert er det ventet at e-multidose vil gi økt pasientsikkerhet for de 79 000 pasientene som har multidose i dag. I tillegg kan det gi økt pasientsikkerhet for pasienter som i dag bruker dosett, men som går over til multidose når e-multidose er tilgjengelig. For pasientene og pårørende kan økt pasientsikkerhet bidra til økt livskvalitet og færre dødsfall. Fastleger og hjemmetjenesten vil – etter en innføringsperiode – oppleve redusert tidsbruk på legemiddelbehandlingen av de samme pasientene (bedre utnyttelse av kapasitet). Økt pasientsikkerhet og færre feil vil bidra til å forhindre sykehusinnleggelser og dermed sparte kostnader for helsetjenesten.

3.3.2 Kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste

Kjernejournal inneholder viktige opplysninger om innbyggerne. For eksempel om pasientens legemidler på resept, prøvesvar og vaksiner, samt personopplysninger og hvem som er pasientens fastlege⁶⁴. 

Kjernejournal er tilgjengelig for alle landets innbyggere via Helsenorge. Det kan også gis samtykke til at pårørende kan få tilgang til opplysningene. For helsepersonell er kjernejournal tilgjengelig på alle landets sykehus, inkludert akuttmottak, og 90 prosent av alle landets fastlegekontor.

Ved å innføre kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste vil om lag 40 000 flere helsepersonell ha tilgang til opplysninger i kjernejournal, såfremt de har tjenstlig behov⁶⁵.  Nytten vil være til gode for om lag 300 000 pasienter⁶⁶. Per januar 2023 har sykehjem og hjemmetjenester i 166 kommuner (47 prosent) tatt i bruk kjernejournal og ytterligere 28 kommuner (8 prosent) er teknisk tilrettelagt.

Norsk helsenett har gjennomført spørreundersøkelser blant helsepersonell i sykehjem og hjemmetjeneste som har tatt i bruk kjernejournal. Siste undersøkelse ble gjort våren 2022. 90 prosent av respondentene opplever informasjonen i kjernejournal som verdifull i sitt arbeid, og 95 prosent av respondentene vil anbefale kommuner som ennå ikke har tatt i bruk kjernejournal om å gjøre dette.

En høy andel av helsepersonellet (79 prosent) rapporterer at tilgangen til kjernejournal bidrar til økt kvalitet i legemiddelbehandlingen og redusert fare for feilmedisinering. En tilsvarende høy andel (74 prosent) rapporterer at kjernejournal brukes i situasjoner som innebærer å kvalitetssikre legemiddelinformasjon og annen kritisk informasjon. En tredjedel av respondentene trekker også frem at tidsbesparelse ved forberedelse/bestilling av utstyr til mottak av pasient som en viktig endring. En annen viktig endring er at helsepersonell i sykehjem og hjemmetjenester får mulighet til å dele kritiske og viktige opplysninger om sine pasienter med øvrig helsetjeneste.

Trygghet i at viktig og kritisk informasjon er tilgjengelig der pasienten mottar helsehjelp trekkes også frem som viktig (83 prosent). I utgangspunktet fremstår dette som positivt, men det kan også gi helsepersonell en falsk trygghet, ettersom ikke all viktig og kritisk informasjon om pasienten nødvendigvis er lagt inn i kjernejournalen. En betydelig andel av respondentene (36 prosent) rapporterer for øvrig at de sjelden gjør oppslag i kjernejournal.

Etter hvert som det kommer mer informasjon og mer oppdatert informasjon i kjernejournal er vil det gi mer berettiget trygghet om at viktig informasjon er tilgjengelig. Det er også ventet at helsepersonell vil gjøre hyppigere oppslag når mer informasjon gjøres tilgjengelig i kjernejournal. For eksempel rapporterer helsepersonell at de savner mer oppdatert informasjon om legemiddellisten, samt tilgang til relevante journaldokumenter fra spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste og andre instanser. Oppdatert informasjon om legemidler vil komme med innføringen av pasientens legemiddelliste (kap. 3.3.4), og det planlegges deling av journaldokumenter via kjernejournal som del av program digital samhandling. Nytten av tilgangen til slik informasjon realiseres i prosjektene som tilgjengeliggjør informasjonen. Kjernejournal er en forutsetning for at dette blir mulig.

Pasienter og pårørende vil enklere få tilgang til informasjon og vil få mer informasjon enn tidligere, ved at helseopplysninger fra sykehjem og hjemmetjenester deles digitalt. Dette legger til rette for økt brukermedvirkning i behandlingen og oppfølgingen, som i neste omgang kan bidra til økt pasientsikkerhet. I tillegg vil person- og helseopplysninger som i dag deles ved utskrift eller via faks bli delt på sikrere måter.

Oppsummert så forventes det at kjernejournal til sykehjem og hjemmetjenester vil bidra til færre pasientskader og tryggere behandling for pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten. For pasientene og pårørende kan dette bidra til økt livskvalitet og færre dødsfall. For helsetjenesten bidrar det til færre innleggelser i spesialisthelsetjenesten. For helsepersonell i sykehjem og hjemmetjeneste bidrar bedre informasjon til en økt trygghetsfølelse i utførelsen av arbeidet. I tillegg forventes det at mindre tid brukes på å innhente og kvalitetssikre opplysninger om pasientene, noe som bidrar til en mer effektiv helsetjeneste.

3.3.3 Utvikling og innføring av sentral forskrivningsmodul

Overordnet vil sentral forskrivningsmodul gi økt pasientsikkerhet gjennom raskere utbredelse av e-resept, høyere kvalitet i e-reseptkjeden og gi mulighet for økt endringstakt for ny funksjonalitet. Sentral forskrivningsmodul legger til rette for trygg og mer effektiv forskrivning gjennom en mer brukervennlig løsning enn dagens legemiddelmoduler.

Sentral forskrivningsmodul legger til rette for at endring og forvaltning i e-reseptkjeden i større grad håndteres sentralt slik at ny funksjonalitet kommer raskere ut til sluttbruker og gir høyere kvalitet i e-reseptkjeden. En forbedret e-reseptkjede vil bidra til økt sikkerhet for pasientene og færre feil.

Sentral forskrivningsmodul inneholder bedre rekvireringsfunksjonalitet enn i dag. For eksempel vil nye varslingsmekanismer og annen beslutningsstøtte bidra til at helsepersonell behandler pasienter basert på riktigere informasjon. Av legemiddelrelaterte innleggelser på akuttmottaket ved Diakonhjemmet sykehus skyldtes 13 prosent legemiddelinteraksjoner⁶⁷. Om vi antar at dette er representativt for landet så utgjør det årlig at om lag 20 000 akuttinnleggelser skyldes legemiddelinteraksjoner. Uttrekk fra reseptformidleren viser at det er om lag 30 000 personer med kombinasjoner som bør unngås (rød interaksjon)⁶⁸. Det antas at bedre varslingsrutiner kan bidra til å forebygge noen legemiddelrelaterte innleggelser i sykehus.

I tillegg vil bedre prosesstøtte for samstemming i sentral forskrivningsmodul bidra til at helsepersonell kan bruke mindre tid på legemiddelsamstemming. Et mer brukervennlig grensesnitt enn i dag vil også i seg selv kunne bidra til at helsepersonell bruker mindre tid på oppgaver knyttet til rekvirering av legemidler enn i dag.

Bedre funksjonalitet og mer oversiktlige lister kan videre bidra til å redusere antall uaktuelle resepter i reseptformidleren. Færre uaktuelle resepter vil redusere sannsynligheten for feil legemiddelbehandling. Dette betyr økt sikkerhet for pasientene og en reduksjon i samfunnskostnadene ved sykdom. Videre vil færre uaktuelle resepter redusere omfanget av at pasienter henter ut legemidler de ikke skulle hatt. Dette fører til reduserte kostnader for legemiddelbruk. Et øyeblikksbilde av reseptformidleren i mars 2022 viste 640 000 forekomster av dobbeltforskrivninger (fordelt på 480 000 personer). Vi har ikke informasjon om hvor mange av dobbeltforskrivningene som kan regnes som uaktuelle resepter.

Innføring av sentral forskrivningsmodul til fastleger, legevakter, sykehjem og hjemmetjeneste anses som en forutsetning for å ta i bruk og oppdatere pasientens legemiddelliste på kort sikt. Innføringen i sykehjem og i hjemmetjenesten vil gi helsepersonell i virksomhetene tilgang til e-resept, som er en forutsetning for å ta i bruk og oppdatere pasientens legemiddelliste. Å ta i bruk pasientens legemiddelliste vil føre til nyttevirkninger som er beskrevet i kap. 3.3.4.

Oppsummert vil sentral forskrivningsmodul bidra til færre feil i legemiddelbehandlingen og redusert tid som brukes til å innhente informasjon om pasientens legemiddelbruk. For innbygger kan dette gi økt livskvalitet og kan bidra til å unngå dødsfall som følge av feil legemiddelbehandling. For helsetjenesten og helsepersonell kan færre feil bidra til færre innleggelser og redusert liggetid. Andre samfunnsvirkninger er økt deltakelse i arbeidslivet (redusert produktivitetstap) og redusert legemiddelbruk.

3.3.4 Innføring av pasientens legemiddelliste

Pasientens legemiddelliste gir helsepersonell med tjenstlig behov digital tilgang til oppdatert informasjon om en pasients legemiddelbruk. Tilgang til oppdatert informasjon forutsetter at alle rekvirenter på tvers av helsetjenestene oppdaterer legemiddellisten ved endring i legemiddelbehandlingen⁶⁹.

Tilgang til en oppdatert legemiddelliste vil ha betydning for en stor andel av Norges befolkning. Blant personer som særlig kan bli påvirket gjelder innbyggere med flere legemidler og helsepersonell som håndterer legemidler i sitt arbeid. Per januar 2023 var det for eksempel 1 250 000 innbyggere med fire eller flere resepter i Norge, hvorav 200 000 hadde ti eller flere resepter⁷⁰. Samtidig er det om lag 360 000 helsepersonell sysselsatt i helse- og sosialtjenester, hvorav flesteparten på en eller annen måte håndterer legemidler⁷¹. 

Det er ventet at digital tilgang til en oppdatert liste vil:

1. Gi pasienten bedre legemiddelbehandling og redusere antall feil som skyldes mangelfull informasjon om pasientens legemidler gjennom økt kvalitet i tilgjengelig legemiddelinformasjon
2. Redusere tiden helsepersonell bruker på å hente ut informasjon om, og svare på henvendelser knyttet til pasientens legemiddelbehandling

Bedre legemiddelbehandling og redusert antall feil

Innføringen av pasientens legemiddelliste innebærer at pasienter med legemiddelbehandling får opprettet en oppdatert liste over legemiddelbehandlingen av sin fastlege eller annen lege⁷². Legene som oppretter pasientens første legemiddelliste må rydde i listen og ved behov gjennomføre legemiddelsamstemming. I noen tilfeller kan det også være aktuelt å gjennomføre en legemiddelgjennomgang. Det er forventet bedre kvalitet i legemiddellistene enn i dag ved at legene gjør denne kvalitetssjekken ved første opprettelse.

Riktigere og mer oppdaterte legemiddellister gir helsepersonell tilgang til riktigere informasjon om pasientens legemiddelbruk. Riktigere informasjon gir riktigere beslutningsunderlag og bedre legemiddelbehandling for pasienten.

Leger som har tatt pasientens legemiddelliste i bruk i Bergen ser allerede økt kvalitet i legemiddellistene, og samtlige aktører intervjuet i midtveisevalueringen forventer at videre innføring vil gi bedre legemiddelbehandling. Nytten tilfaller både pasienten, helsetjenesten og samfunnet som helhet⁷³.

Det er for eksempel forventet at bedre legemiddelbehandling vil gi færre legemiddelrelaterte innleggelser på norske sykehus. Legemiddelrelaterte innleggelser i norske akuttmottak er anslått å koste spesialisthelsetjenesten om lag 9,5 milliarder kroner i året i direkte helsetjenestekostnader (se kap. 2). I tillegg kan innleggelsene resultere i ubehag og tapt livskvalitet for pasienten og i noen tilfeller produktivitetstap for samfunnet. Hvor stor andel av innleggelsene en oppdatert legemiddelliste vil forhindre, er utfordrende å estimere. Det er likevel noen kategorier av årsaker hvor det kan ventes at riktigere beslutningsgrunnlag vil ha større effekt enn i andre. Eksempler kan være legemiddelinteraksjoner og feil dosering. I tillegg vil riktigere informasjon til pasienten kunne bidra til å redusere innleggelser som skyldes manglende etterlevelse. Studien fra Diakonhjemmet sykehus viste at om lag 35 prosent av innleggelsene skyldtes enten legemiddelinteraksjoner, sub-optimal dosering eller manglende etterlevelse fra pasienten⁷⁴. Hvor stor andel av disse som kan forhindres av tilgang til en oppdatert legemiddelliste er utfordrende å anslå, men selv en liten andel vil innebære store årlige kostnadsbesparelser for samfunnet. En reduksjon på 2 prosent tilsvarer for eksempel 200 millioner kroner i årlige besparelser for spesialisthelsetjenesten.

Riktigere informasjon og beslutningsunderlag vil også bidra til å redusere legemiddelrelaterte hendelser og skader for pasienter på sykehus. Erfaringer og studier fra norske sykehus viser at en vesentlig andel av feil skjer ved rekvirering og ordinering av legemidler. En gjennomgang av hendelser i norske sykehus viste at om lag en tredjedel skyldtes feil ved rekvirering/ordinering⁷⁵. En annen studie viser at 62 prosent av pasientene hadde klinisk relevante uoverensstemmelser mellom legemiddellisten registrert i sykehusets elektroniske pasientjournal og legemiddellisten som faktisk var i bruk før de ble innlagt på akuttmottak. En oppdatert legemiddelliste vil bidra til å redusere andelen uoverensstemmelser og bidra til å forhindre rekvireringsfeil på sykehusene. Legemiddelrelaterte skader er anslått å koste spesialisthelsetjenesten om lag 760 mill. kroner i året i direkte helsetjenestekostnader (se kap. 2). I tillegg påfører det samfunnet kostnader gjennom redusert livskvalitet, produktivitetstap og i verste fall død. Vi forventer at en andel av disse samfunnskostnadene kan unngås når helsepersonell i hele landet, på tvers av tjenestene, har tilgang til en oppdatert legemiddelliste.

Færre legemiddelrelaterte hendelser og skader vil også kunne redusere belastningen på primærhelsetjenesten. For eksempel vil en reduksjon i feilmedisineringer som gir mindre smerter og ubehag, resultere i færre fastlegekonsultasjoner. Færre alvorlige hendelser og skader vil også kunne redusere belastningen i form av bortfall av jevnlige kontroller og ekstra oppfølging.

Forventningen om riktigere informasjon i legemiddellisten forutsetter at legene faktisk oppdaterer listen når det gjøres endringer. En studie fra Danmark viser at 80 prosent av pasientene har uoverensstemmelser i legemiddellisten, selv flere år etter innføringen av det som tilsvarer pasientens legemiddelliste («fælles medicinkort»)⁷⁶. En viktig årsak til dette er at leger i Danmark ikke oppdaterer listen⁷⁷. Det er blant annet derfor program pasientens legemiddelliste legger til grunn en omfattende innføringsstrategi og virkemiddelplan for å sikre at alle aktører er med og at arbeidsprosesser tilrettelegges for at legemiddellisten oppdateres (se kapittel 2.3 og 2.4 i styringsdokumentet). Se også eget vedlegg C som beskriver erfaringer fra Danmark og Sverige.

Reduserer tiden helsepersonell bruker på å hente ut informasjon om, og svare på henvendelser knyttet til pasientens legemiddelbehandling

Helsepersonell bruker i dag mye tid på å innhente informasjon om, og svare på henvendelser knyttet til pasientens legemiddelbehandling (se kapittel 2). Innføringen av pasientens legemiddelliste gjør at den enkelte lege og helsepersonell får en felles kilde til legemiddelopplysninger. Det er forventet at innføringen, sammenlignet med nullalternativet, vil redusere tiden helsepersonell bruker på å innhente legemiddelinformasjon, legemiddelsamstemming og/eller håndtere endringer i legemiddelbehandlingen.

Helsepersonell i sykehjem og hjemmetjenester får tilgang til pasientens legemiddelliste via kjernejournal. Fastlegene får tilgang til legemiddellisten via sentral forskrivningsmodul/e-resept og via kjernejournal. Sykepleiere og leger i spesialisthelsetjenesten får tilgang til legemiddellisten via EPJ-system og kjernejournal.

Oppsummert om virkninger av pasientens legemiddelliste

Oppsummert vil innføringen av pasientens legemiddelliste bidra til færre feil i legemiddelbehandlingen og redusert tid som brukes til å innhente informasjon om pasientens legemiddelbruk. For innbygger vil færre feil gi økt livskvalitet og det kan bidra til å unngå dødsfall som følge av feilmedisinering. For helsetjenesten og helsepersonell vil færre feil bidra til færre innleggelser, redusert liggetid og færre kontakter med primærhelsetjenesten. Tiden helsepersonell sparer kan brukes til andre aktiviteter som bidrar til økt kvalitet i pasientbehandlingen (se kapittel 4.1.1). Andre samfunnsvirkninger er økt deltakelse i arbeidslivet (redusert produktivitetstap) og redusert legemiddelbruk.

3.4 Kostnadsvirkninger

Alle tiltakene fører med seg kostnader. Oversikten gir en oppsummerende beskrivelse av kostnadselementene som inngår i programmet. For konkrete kostnader av tiltakene viser vil til kapittel 4.1.1.

Beskrivelser av sentrale kostnadselementer i programmet:

Program-, prosjekt- og administrasjonskostnader

Omfatter ledelse og administrasjon av programmet. Bemanningen omfatter blant annet program- og prosjektledere, planressurser, helsefaglig ledelse, juridiske ressurser og kommunikasjon.

Innføringskostnader (inkl. opplæring)

Her inngår arbeid med innføringsaktiviteter, kommunikasjonsaktiviteter, koordinering, opplæring og tekniske forberedelser.

Oppgaver vil blant annet være:

• Jevnlig dialog og oppfølging av aktuelle EPJ-leverandører for å sikre utvikling av SFM-funksjonalitet
• Videreutvikle kommunikasjonsmateriell og opplæringsmateriell som er nødvendig for å sikre at brukerne tar løsningene i bruk
• Koordinere innføringsaktiviteter (tekniske forberedelser, opplæring og tilrettelegging) for fastleger, kommuner og sykehus i hvert innføringsområde
• Oppdatere rutiner og arbeidsprosesser for ny legemiddelhåndtering, samt opplæring i ny funksjonalitet (SFM) og ny arbeidsprosess
• Opprette første legemiddelliste for hver pasient med legemiddelbehandling

Utviklingskostnader

Oppgaver vil blant annet være:

• Utvikling, testing og utprøving av SFM
• Oppgradering av EPJ-system med funksjonalitet for å kunne lese, endre og sende en legemiddelliste
• Videreutvikling og testing av e-multidose

Drift- og forvaltningskostnader

Oppgaver knyttet til videre drift og forvaltning av sentral forskrivningsmodul.
Inkluderer også unngåtte kostnader ved å erstatte dagens forskrivningsmodul (FM).

3.4.1 Skattefinansieringskostnad

Programmet mottar delvis finansiering over statsbudsjettet. For alle tiltak som helt eller delvis finansieres over offentlige budsjetter, skal en skattefinansieringskostnad inngå i analysen. Skattefinansieringskostnader utgjør den marginale kostnaden ved å hente inn en ekstra skattekrone⁷⁸.

4. Samfunnsøkonomisk lønnsomhet

Dette kapittelet viser resultatene fra den samfunnsøkonomiske analysen av tiltakene som inngår i programmet. Analysen skiller mellom prissatte virkninger og ikke-prissatte virkninger. De prissatte virkningene er virkninger som er verdsatt i kroner, mens de ikke-prissatte virkningene er vurdert kvalitativt.

Figur 4 illustrerer hvilke virkninger som er prissatt og ikke-prissatt for de ulike tiltakene. Illustrasjonen trekker frem de fleste virkningene som er vurdert. Virkninger for personvern, konkurranse, innovasjon og trygghetsfølelse kommer i tillegg og inngår ikke i illustrasjonen. Noen av virkningene som er prissatt er ikke fullt ut prissatt, men også vurdert kvalitativt.

Redusert tidsbruk (bedre utnyttelse av kapasitet) av e-multidose og kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste vurderes kvalitativt. Tapte leveår vurderes også kvalitativt. For øvrig er de fleste nyttevirkningene av pasientens legemiddelliste og sentral forskrivningsmodul kvantifisert. Investeringskostnader er kvantifisert for alle tiltak.

Tabellen under oppsummerer de samlede nytte- og kostnadsvirkningene av program pasientens legemiddelliste, over en analyseperiode på 21 år⁷⁹. Videre i dette kapittelet følger en redegjørelse for våre estimater og vurderinger.

¹ En andel av kostnadene er allerede påløpt. Om man trekker fra påløpte kostnader er netto prissatte virkninger estimert til 990 mill. kroner.

² Frigjort tid og bedre utnyttelse av kapasitet er i hovedsak prissatt. Virkningen for pleie- og omsorgstjenesten som følge av kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste og e-multidose er ikke prissatt. Disse vurderes derfor kvalitativt.

4.1 Nyttevirkninger

4.1.1 Prissatte nyttevirkninger

Estimert forventningsverdi av de prissatte nyttevirkningene er oppsummert i Figur 5. Figuren viser neddiskonterte prissatte virkninger for hele analyseperioden 2023–2043. Verdsettingen av frigjort tid er fordelt på de enkelte berørte gruppene. Estimatene er basert på forutsetninger fra styringsdokumentasjonen for digital samhandling steg 2. For mer informasjon om forutsetningene viser vi til Vedlegg C i sentralt styringsdokument for steg 2⁸⁰. Forutsetningene er justert og tilpasset for oppdatert innføringsplan av pasientens legemiddelliste.

Summeres nyttevirkningene på aktørgruppene er det frigjort tid som er den største nyttevirkningen. Verdien av den frigjorte tiden i fastlegetjenesten er estimert å være noe høyere enn verdien av frigjort tid for spesialisthelsetjenesten. Målt i kroner estimerer vi at kommunale helse- og omsorgstjenester er aktørgruppen som har høyest nytte av frigjort tid, når vi slår sammen virkningene av pasientens legemiddelliste og sentral forskrivningsmodul til pleie- og omsorgstjenester.

Det er forskjeller i minutter spart per legemiddelsamstemming og samlet verdi av frigjort tid. Målt i minutter spart per samstemming er det for eksempel antatt at tilgang til en oppdatert legemiddelliste vil gi større tidsbesparelser i spesialisthelsetjenesten enn i fastlegetjenesten. Det er blant annet antatt at legemiddelsamstemming ved innleggelse på sykehus i gjennomsnitt reduseres fra 25 til 13 minutter. For fastlegetjenesten er det antatt en reduksjon fra 2 minutter til 1 minutt. Verdien av tidsbesparelsene i fastlegetjenesten er likevel høyere ettersom volumet av legemiddelsamstemminger er langt høyere i fastlegetjenesten (anslått til 2 200 000 i fastlegetjenesten vs. 66 500 i spesialisthelsetjenesten).

De helseøkonomiske besparelsene er ikke fordelt på aktørgruppene. En betydelig andel av besparelsene vil trolig tilfalle spesialisthelsetjenesten, i form av færre akuttinnleggelser, innleggelser og reinnleggelser. Besparelsene tilfaller likevel ikke bare spesialisthelsetjenesten. Alvorlige skader kan for eksempel belaste primærhelsetjenesten med jevnlige kontroller og ekstra oppfølging, og folketrygden med utgifter til langvarig behandling.

Sammenhengen mellom frigjort tid og økt pasientsikkerhet

Det er utfordrende å verdsette programmets samlede bidrag til økt pasientsikkerhet. Pasientens legemiddelliste bidrar både direkte og indirekte til økt pasientsikkerhet. Den direkte effekten oppstår ved at tiltakene bidrar til færre feil i legemiddelbehandlingen. Den indirekte effekten oppstår ved at tiltakene bidrar til frigjort tid for helsepersonell⁸¹.

Den direkte effekten er verdsatt gjennom virkningene økt livskvalitet, reduserte helseøkonomiske besparelser og redusert produksjonstap.

Den indirekte effekten er verdsatt gjennom å bruke lønnskostnaden som et anslag på den alternative bruken av tiden. Det vil si, den frigjorte tiden kan benyttes på aktiviteter som gir økt kvalitet i tjenesten. Tiden kan for eksempel brukes til å gjøre nærmere vurderinger av legemiddelbehandlingen til pasienten eller gi pasienten informasjon og opplæring. Tiden kan også benyttes til å behandle andre pasienter. Hva den frigjorte tiden brukes til er opp til aktørene, og det vil sannsynligvis variere fra for eksempel situasjon til situasjon og for eksempel fra sykehusavdeling til sykehusavdeling. For analyseformål brukes lønnskostnaden til helsepersonellet til å anslå verdien av den alternative bruken av tiden. I praksis er den samlede verdien av frigjort tid et uttrykk for mulig økt pasientsikkerhet.

Videre er tid brukt på legemiddelsamstemming og pasientsikkerhet til en viss grad to sider av samme sak. I de tilfeller det i dag brukes svært mye tid på legemiddelsamstemming for å sikre en fullstendig legemiddelliste, vil potensialet for redusert tidsbruk være stort, mens potensialet for å forbedre kvaliteten på listen og dermed pasientsikkerheten ikke vil være så stort. På den annen side vil det i enkelte tilfeller, særlig i akuttmedisinske tilfeller, ikke være mulig å gjennomføre en fullstendig legemiddelsamstemming i dag. Her vil potensialet for økt pasientsikkerhet sannsynligvis være større, mens potensialet for tidsgevinster ikke være så stort. I vurderingen av nytte må det gjøres avveiinger mellom tids- og kvalitetsgevinster for å unngå dobbelttellinger. Samlet nytte er derfor en mer interessant størrelse enn en vurdering av tids- og kvalitetsgevinster hver for seg. I praksis er det imidlertid metodisk krevende å behandle tids- og kvalitetsgevinster samlet i og med at det brukes ulike verdsettingsmetoder.

4.1.2 Ikke-prissatte virkninger

Ikke-prissatte virkninger er vurdert etter pluss-minusmetoden. Metoden er beskrevet i DFØs veileder i samfunnsøkonomiske analyser (dfo.no).

De ikke-prissatte virkningene av pasientens legemiddelliste er basert på vurderinger fra den samfunnsøkonomiske analysen av steg 2. Det er gjort noen justeringer i vurderingene. For sentral forskrivningsmodul, e-multidose og kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste gjøres nye overordnete vurderinger.

4.1.2.1 Bedre innbyggeropplevelse og økt tillit til helse- og omsorgstjenesten

Manglende tillit til helsetjenesten vil kunne få store følger for mange enkeltpersoner, både helsepersonell og pasienter. At innbyggerne er fornøyde med de tjenestene som de mottar bidrar til å skape tillit til helsetjenestene i stort. Økt trygghetsfølelse for innbyggerne har i seg selv en verdi for den enkelte, og økt tillit kan bidra til å redusere antall kontakter med helsetjenesten. Pasientens legemiddelliste er et høyt profilert nasjonalt e-helsetiltak. Dette har skapt forventninger og tillit til at forventningene innfris. Pasientens legemiddelliste vurderes likevel å ha begrenset betydning for tillit, sammenlignet med nullalternativet, i og med at en stor andel av innbyggerne forventes å oppleve oversikten på Helsenorge som en legemiddelliste. Det er mange andre forhold som bidrar til å påvirke innbyggeres tillit til helsetjenestene enn en oppdatert legemiddelliste, som flyt av annen informasjon, omtale om eldreomsorg og pasienthistorier fra sykehus.

4.1.2.2 Reduserte legemiddelkostnader for innbygger

Riktigere ordinering og færre dobbeltforskrivninger vil gi noe lavere utgifter for en liten andel pasienter. Effekten vurderes som liten som følge av egenandelstak og blåreseptordningen som gir begrensede egenandeler for pasient.

4.1.2.3 Reduserte offentlige utgifter til legemidler

Offentlige utgifter til blåreseptordningen ligger på om lag 10 mrd. kroner årlig. Framskrivninger viser at kostnaden over offentlige budsjetter kan øke til 19 mrd. kroner fram mot 2030. Pasientens legemiddelliste gir mulighet for bedre kontroll, beslutningsstøtte til de som ordinerer og kan utvikles med mer målrettet og standardisert veiledning for eksempelvis når det gjelder legereservasjon, søknad om individuell refusjon, og muligheter for å trekke ut sammenlignbar statistikk for egen kvalitetsutvikling blant forskrivere.

4.1.2.4 Bedre tilgang til data om legemiddelbruk og redusert ressursbruk til innhenting og bearbeiding av statistikk

Tilgang til oppdaterte og gode data om legemiddelforskrivning og legemidler i bruk kan brukes både til styring og kvalitetsforbedring av helsetjenesten. Dette vurderes å ha middels betydning for samfunnet i stort, ettersom det også er en rekke andre forhold som påvirker forskning på legemidler og hvordan informasjon fra forskningen anvendes i praksis. Tiltaket vil øke datakvaliteten og effektivisere datafangst og informasjon om legemidler i bruk. Omfanget vurderes til «middels positivt».

4.1.2.5 Virkning på konkurranse og innovasjon i markedet for journalleverandører

Konkurranse og innovasjon blant journalleverandørene er viktig for å stimulere til gode og kostnadseffektive løsninger. Markedet er stort og påvirker mange, og det antas derfor å ha stor betydning for samfunnet.

Standardiserte grensesnitt for legemiddelliste bidrar til konkurranse på like vilkår blant journalleverandørene. Dette kommer leverandørmarkedet til gode, og kan også bidra til å senke eventuelle etableringsbarrierer for nye aktører. Samtidig er det en rekke andre faktorer enn pasientens legemiddelliste som bidrar til konkurranse og innovasjon i leverandørmarkedet. Omfanget vurderes til «litt positivt».

4.1.2.6 Reduksjon i antall dødsfall som følge av legemiddelbehandling

Basert på data fra Helsedirektoratet kan vi anslå at det oppstår mellom 80 og 500 dødsfall som følge legemiddelrelaterte skader på norske sykehus⁸². Dødsfall som følge av feil i andre deler av helsetjenesten kommer i tillegg. Vi vurderer derfor betydningen for samfunnet å være stor.

I hvilket omfang programmet vil bidra til å forhindre disse hendelsene er utfordrende å anslå. Som tidligere nevnt er det risiko involvert i enhver legemiddelbehandling og mange legemiddelrelaterte skader er ikke mulig å forhindre, uten at det oppstår et annet verre utfall for pasienten. Det pågår også andre pasientsikkerhetstiltak som skal bidra til å forhindre denne type feil. Det er altså mange faktorer som bidrar til å redusere antall dødsfall som skyldes legemiddelbehandling og noen vil ikke være mulig å forhindre. Omfanget av tiltakene i program pasientens legemiddelliste vurderes til «litt positivt».

4.1.2.7 Bedre utnyttelse av kapasitet i pleie- og omsorgstjenesten

Frigjort tid og bedre utnyttelse av kapasitet er i hovedsak prissatt i denne samfunnsøkonomiske analysen. Virkningen for pleie- og omsorgstjenesten som følge av kjernejournal til sykehjem og hjemmetjeneste og e-multidose er ikke prissatt. Disse vurderes derfor kvalitativt.

Pleie- og omsorgstjenesten utgjør en betydelig andel av de offentlige helseutgiftene. I 2021 utgjorde sykehjemstjenester og hjemmesykepleie 30 prosent (122 mrd. kroner) av de totale helseutgiftene (418 mrd. kroner)⁸³. Bedre utnyttelse av kapasiteten i denne delen av tjenesten har derfor stor betydning for samfunnet.

Brukerundersøkelser og forskning på både kjernejournal og e-multidose viser at tjenestene bidrar til at raskere rutiner og tidsbesparelser for helsepersonell i pleie- og omsorgstjenester (se kap. 3.3.1 og 3.3.2). Av de samlede offentlige utgiftene til pleie- og omsorgstjenesten antar vi derfor at e-multidose og kjernejournal vil gi et bidrag for bedre utnyttelse av kapasiteten. Omfanget vurderes som «litt positivt».

4.1.2.8 Ivaretakelse av personvernrettigheter og informasjonssikkerhet

Innbyggers personvernrettigheter er lovfestet, men dagens løsninger kan gjøre det utfordrende for innbygger å ivareta rettighetene. Innbyggernes mulighet til å ivareta egne personvernrettigheter er vurdert til å ha stor betydning for samfunnet. Tiltaket vil gi innbygger bedre oversikt over egne opplysninger og bedre forutsetninger for å etablere innebygget personvern.

Betydningen av informasjonssikkerhet rundt helseopplysninger er vurdert til stor. Helseopplysninger kan være svært sensitive for den enkelte og for samfunnet som helhet, og det er vesentlig at disse er sikret på en god måte. Dagens informasjonsdeling der telefon, faks og meldinger og andre kanaler brukes gir en dårligere ivaretagelse av informasjonssikkerhet. Programmet vil påvirke informasjonssikkerheten positivt sammenlignet med dagens situasjon.

4.2 Kostnadsvirkninger

4.2.1 Påløpte investeringskostnader per 31.12.2022

Tiltakene i programmet har allerede pågått over flere år. Tabell 12 viser påløpte kostnader per 31.12.2022.

Note: Det kan forekomme endringer i påløpte kostnader for 2022.

4.2.2 Totale investeringskostnader

Nåverdien av investeringskostnadene fordelt på hovedaktiviteter og prosjekter er vist i Figur 6. Investeringskostnadene er de samlede kostnadene for utvikling og innføring. Både aktiviteter som skjer sentralt i Direktoratet for e-helse og Norsk helsenett, samt aktiviteter som er nødvendig lokalt og regionalt i virksomhetene. Se Tabell 2 for overordnet beskrivelse av kostnadselementene. Estimatene er basert på erfaringer fra utprøvingsprosjektene og tidligere prosjekter. For mer informasjon om forutsetningene viser vi til Vedlegg E i sentralt styringsdokument for steg 2 av digital samhandling⁸⁴. Forutsetningene er justert og tilpasset for oppdatert innføringsplan av pasientens legemiddelliste.

4.2.3 Drifts- og forvaltningskostnader

4.2.3.1 Nye drifts- og forvaltningskostnader av sentral forskrivningsmodul

Etter hvert som tiltakene kommer i drift, vil det påløpe drifts- og forvaltningskostnader. Drift og forvaltning er først og fremst relevant for sentral forskrivningsmodul. Sentral forskrivningsmodul utvikles og settes i produksjon av Norsk helsenett i perioden 2021 til 2024. Norsk helsenett har vurdert ressursbehovet for nødvendig forvaltningsorganisasjon og drift av forskrivningsmodulen.

Norsk helsenett anslår at det fra og med 2024 vil påløpe 55 millioner kroner per år til drift og forvaltning av sentral forskrivningsmodul. For 2023 er det budsjettet på 24 millioner kroner⁸⁵. 

4.2.3.2 Sparte forvaltningskostnader av dagens forskrivningsmodul (FM)

Når sentral forskrivningsmodul kommer i drift kan dagens forskrivningsmodul (FM) som forvaltes av Norsk helsenett legges ned. Norsk helsenett har per i dag en gjeldende beslutning om at dagens forskrivningsmodul skal forvaltes ut 2024.

Som grunnlag for analysen antar vi at Norsk helsenett fra 2024 årlig sparer 26 millioner kroner som i nullalternativet ville gått til drift av FM. Estimatet er basert på hva kostnaden for forvaltning av FM i dag (om lag 13 mill. kroner), og justert etter hva det ville kostet å forvalte FM i en normalsituasjon. Forvaltningskostnadene holdes på et miniumumsnivå per i dag, ettersom løsningen skal avvikles om få år. Det er derfor antatt en betydelig høyere forvaltningskostnad i en normalsituasjon.

4.2.3.3 Nåverdi av drifts- og forvaltningskostnader

Netto nåverdi av drifts- og forvaltningskostnader over analyseperioden er oppsummert i Tabell 13.

Kilde: Norsk helsenett og Direktoratet for e-helse

4.2.4 Redusert skattefinansieringskostnad

Skattefinansieringskostnaden og -gevinsten tar høyde for den marginale kostnaden knyttet til henholdsvis å hente inn og unngå å hente inn en ekstra skattekrone. Skattefinansieringskostnaden er satt til 20 øre per krone⁸⁶.

Tidsbesparelsene inngår i grunnlaget for beregning av skattefinansieringskostnader. Tidsbesparelsen er å betrakte som frigjort tid som kan brukes til annet verdiskapende arbeid. Om den frigjorte tiden brukes i helsesektoren eller på andre områder, er i denne sammenheng ikke relevant. Poenget er at oppgaver som i dag gjøres og som finansieres over offentlige budsjetter kan gjøres med mindre arbeidsinnsats gitt samme eller høyere kvalitet. Dette begrunner at frigitt tid skal medberegnes i beregningene av skattefinansieringskostnader. Det er også regnet skattefinansieringskostnad av de helseøkonomiske gevinstene. De øvrige kvalitetsgevinstene er det ikke regnet skattefinansieringskostnad på.

Skattefinansieringskostnadene er beregnet til å gi en gevinst på 150 millioner kroner.

5. Vurdering av usikkerhet og robusthet

Virkningene av alle offentlige tiltak er usikre. Formålet med analysen er å gi et bilde av hvilke faktorer som driver usikkerheten i programmet. Sensitivitetsanalysen belyser hvor mye tiltakets samfunnsøkonomiske lønnsomhet varierer med endringer i utvalgte forutsetninger.

Usikkerheten i nytte- og kostnadsvirkningene må ses i sammenheng. På den ene siden kan kostnadene for å innføre og ta i bruk pasientens legemiddelliste isolert sett vise seg å være både høyere og lavere enn det som er antatt i kapittel 4, uten at det påvirker nyttevirkningene. På den annen side kan nyttevirkningene av å innføre og ta i bruk pasientens legemiddelliste isolert sett vise seg å være større eller lavere enn antatt i kapittel 4, uten at det endrer ressursinnsatsen (kostnadene).

Et eksempel på dette er usikkerheten ved forutsetningen om at alle leger må oppdatere legemiddellisten etter å ha gjort endringer i pasientens legemiddelbehandling. Vi kan for eksempel risikere at legene ikke gjør oppdateringer, til tross for at aktivitetene og kostnadene for opplæring og innføring går som planlagt. Kostnadene blir da som forventet, men nytten blir lavere enn forventet. Motsatt kan vi sette inn økte tiltak som skal stimulere til at legene oppdaterer legemiddellisten. Disse økte tiltakene vil sannsynligvis medføre høyere kostnader enn forventet, men nytten blir da i større grad som forventet.

5.1 Usikkerhetsanalyse av investeringskostnader

Det ble gjennomført en usikkerhetsanalyse av kostnadene for pasientens legemiddelliste i forbindelse med styringsunderlaget til steg 2 av program digital samhandling⁸⁷. Det er ikke gjennomført tilsvarende kvantitativ usikkerhetsanalyse av sentral forskrivningsmodul, e-multidose og kjernejournal til sykehjem og hjemmetjenester.

Analysen viste et øvre anslag (P85) som var 16 prosent høyere enn forventningsverdien⁸⁸. Tabell 14 viser hvilken betydning dette har for investeringskostnadene i programmet over analyseperioden og hvordan det påvirker netto nåverdi. Forenklet har vi lagt til grunn at samme usikkerhetspåslag som fra steg 2-analysen gjelder for alle tiltakene i programmet. Vi inkluderer bare usikkerhet på kostnader som ikke allerede er påløpt.

Tabellen viser at programmet er samfunnsøkonomiske lønnsomt selv når vi legger til grunn det øvre anslaget for investeringskostnader.

5.2 Usikkerhetsanalyse av nyttevirkninger

Metodikken som er lagt til grunn for beregning av de prissatte nyttevirkningene er beheftet med usikkerhet. Det er usikkerhet knyttet til både volum av antall skader som forhindres og de sparte enhetskostnadene per forhindret skade. Det er videre usikkerhet knyttet til hvor mye tid helsepersonell i de ulike deler av helsetjenesten vil spare etter innføringen av pasientens legemiddelliste.

Steg 2-analysen har i flere av anslagene sine lagt seg på et konservativt nivå. Det gjelder for eksempel tidsbesparelser ved innleggelse på sykehus og på legevakt, samt anslag for andel pasientskader som potensielt kan forhindres. På den annen side kan tiltakene føre til uventede konsekvenser i andre arbeidsprosesser eller aktiviteter som ikke er medregnet. Vi vurderer usikkerheten av nyttevirkningene som stor, og at usikkerheten både kan resultere i mer positive eller mer negative resultat enn forventet.

Dersom for eksempel frigjort tid blant helsepersonell blir 30 prosent lavere enn forventet (1 390 mill. kroner i stedet for 1 980 mill. kroner), vil den prissatte netto nåverdi bli negativ (-30 mill. kroner). Programmet kan i dette tilfellet likevel bli vurdert som samfunnsøkonomisk lønnsomt med bakgrunn i de positive ikke-prissatte virkningene.

Videre kan alternative beregningsmetoder illustrere beregningene av nytte. Med bakgrunn i steg 2-analysen er det for eksempel antatt at de reduserte årlige helsetjenestekostnadene i spesialisthelsetjenesten utgjør om lag 30 mill. kroner, som følge av pasientens legemiddelliste. Tallene fra steg 2-analysen og fra anslagene i kapittel 2.1.4 er ikke nødvendigvis sammenlignbare. Om vi likevel ser tallene i sammenheng så tilsier estimatene fra steg 2-analysen at pasientens legemiddelliste tilfører en 0,3 prosent reduksjon i helsetjenestekostnader av legemiddelrelaterte innleggelser. Vi anser dette som et meget konservativt anslag. Tidligere analyser har anslått at pasientens legemiddelliste vil stå for en reduksjon på 5 prosent av akuttinnleggelsene i spesialisthelsetjenesten som skyldes legemiddelfeil⁸⁹.

Programmets samfunnsøkonomiske lønnsomhet fremstår som relativt robust med tanke på usikkerhet i nyttevirkningene. Særlig gjelder dette når det tas høyde for at en stor andel av kostnadene allerede er påløpt.

Økt kvalitet i e-resept kan bidra til en enklere innføring av pasientens legemiddelliste

Det er i dag utfordringer med kvalitet av e-resept. Det er en kjent risiko at det finnes gyldige e-resepter i reseptformidleren på legemidler pasienten ikke skal bruke. Kvalitet i e-resept omhandler blant annet at rekvirenter gjør oppslag i reseptformidleren og samstemming av pasientens legemidler før rekvirering av nytt legemiddel, tilbakekalling av resepter på legemidler pasienten ikke lenger skal bruke, samt å oppdatere reseptformidleren ved endringer i pasientens legemidler. Forberedende aktiviteter knyttet til kvalitet i e-resept vil bidra til økt kvalitet og enklere innføring av PLL.

Programmet vurderer om det skal rettes egne tiltak som skal stimulere til økt kvalitet i e-resept. Dette vil i så fall bidra til at innføringen i hvert område går raskere og enklere enn det som er opprinnelig planlagt og at for eksempel behovet for innføringsressurser sentralt reduseres. Det vil også kunne bidra til en avlastning for fastlegene. Det siste er ikke nødvendigvis en samfunnsøkonomisk virkning, men heller en fordelingsvirkning, ved at hele eller deler av ryddejobben overføres til noen andre enn fastlegen.

Forsinkelser i teknisk klargjøring kan forsinke innføringen av PLL og gi høyere innføringskostnader, samt påvirke når nyttevirkningene oppstår

Erfaringen fra utprøvingen i Bergen er at det tar lengre tid enn forventet å gjennomføre endringer, herunder tilpasninger og klargjøring i IKT-løsninger. I utprøvingen var det i utgangspunktet planlagt med samtidig oppstart for både fastlege, sykehus, hjemmesykepleie, sykehjem og legevakt innenfor en og en bydel, slik at alle leger kunne bidra med oppdatering av PLL. Underveis i prosjektet har forsinkelser i teknisk klargjøring medført behov for gradvis opptrapping av utprøvingen og dermed lavere grad av samtidighet. Dette har ført til at utprøvingsprosjektet har blitt forlenget og at kostnadene har økt, og man har foreløpig i liten grad kunne verifisere forventede nyttevirkninger. Merk at aktørene fremdeles forventer at PLL vil gi nyttevirkninger når de tekniske løsningene og samhandlingen om pasientenes legemiddelliste er på plass, men nyttevirkningen vil da oppstå på et senere tidspunkt enn forventet.

Selv om man på nasjonalt nivå vil bruke andre løsninger enn i utprøvingen i Bergen, og risikobildet for forsinkelser ser noe annerledes ut, kan man på generell basis si at forsinkelser i teknisk klargjøring vil kunne gi økte innføringskostnader og nyttevirkninger som er forskjøvet i tid.

Usikkerhet rundt virkninger for ressursbruk og digitale løsninger i apotekene

Noen utviklingsaktiviteter hos apotekene er inkludert i kostnadsvirkningene. Det er også inkludert prissatte virkninger av tidsbesparelser hos apotekene. Vi er likevel usikre på om alle virkninger for apotekene er tatt høyde for i analysen. For eksempel har apotekene erfart at systemet for e multidose er mer tidkrevende⁹⁰.

Nærmere vurderinger av virkninger for apotekene avventes til Apotekforeningen ferdigstiller pågående analyser.

6. Finansiering

Finansiering for sentral forskrivningsmodul til pleie- og omsorgstjenester, samt programmets pågående aktiviteter i 2023 er avklart og oppsummert i tabellen under. Det er videre planlagt for at helsetjenesten skal betale for drift og forvaltning av løsningene. Finansiering av øvrige deler av programmet er uavklart og en del av pågående budsjettprosesser.

7. Fordelingsvirkninger

Fordelingsvirkninger omhandler i hvilken grad program pasientens legemiddelliste fordeler nytte og kostnader ulikt mellom ulike grupper i samfunnet.

Grupper som blir berørt av tiltaket fordeler seg i hovedsak i kategoriene innbyggere, og aktører innen helse- og omsorgstjenester. Nedenfor presenteres vurderinger av fordelingsvirkninger for disse gruppene.

Vurdering av fordelingsvirkninger for ulike innbyggergrupper

Programmet er ventet å gi bedre pasientsikkerhet og reduksjon i feil, svikt og skader. Dette vil påvirke helsen og livskvaliteten til innbyggerne positivt, og redusere behovet for oppfølging og behandling for pasienten. Programmet er særlig rettet mot innbyggere som har flere legemidler, som i stor grad gjelder eldre og syke. Mer enn 20 prosent av befolkningen har mer enn fire legemidler. Virkningene er antatt å være av særlig betydning ved skifte av omsorgsnivå, der problemene er størst i dag. Tiltakene vil derfor særlig kunne ha betydning for eldre i sykehjem og hjemmetjeneste, som ofte skifter omsorgsnivå, eller for andre pasienter som er innom ulike behandlingsinstitusjoner. Programmet adresserer hele landet, utenom helseregion Midt-Norge som tar i bruk Helseplattformen.

Alle kan på et eller annet vis bli brukere av helsetjenester og vil ha nytte av kvalitetsforbedringene som gjøres i programmet. Det er derfor ingen nevneverdige fordelingsvirkninger mellom ulike innbyggergrupper som følge av tiltakene.

Vurdering av fordelingsvirkninger for ulike deler av helsetjenesten

Programmet er vurdert til å medføre redusert tidsbruk for helsepersonell i kommunal helse- og omsorgstjeneste, fastlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Målt i samlet verdi viser ikke de prissatte virkningene store forskjeller mellom aktørgruppene. Det er likevel forskjeller i hvor mye tid helsepersonell i de ulike aktørgruppene sparer på den enkelte samstemming.

Det er i hovedsak fastlegen som må ta arbeidet med å opprette den første pasientens legemiddelliste. Nytten av dette kommer de andre delene av helsetjenesten til gode. Det er blant annet på bakgrunn av dette foreslått at fastlegene skal kompenseres for første opprettelse av pasientens legemiddelliste. Dette gjøres også i utprøvingen i Bergen, hvor det gis kompensasjon gjennom takstsystemet for opprettelse av pasientens legemiddelliste for pasienter med 3 eller flere legemidler.

Det kan være forskjeller i hvordan de helseøkonomiske besparelsene fordeles på aktørgruppene. Det vil si, hvordan færre hendelser og skader fører til besparelser i de ulike delene av helsetjenesten. Som tidligere nevnt vil det antakelig tilfalle både spesialisthelsetjenesten, i form av færre akuttinnleggelser, innleggelser og reinnleggelser; fastlegetjenesten, i form av færre konsultasjoner; og kommunal helse- og omsorgstjeneste i form av færre kontroller og ekstra oppfølging.

Basert på dette kan fordelingsvirkninger være en utfordring for programmet.

8. Samlet vurdering av samfunnsøkonomisk lønnsomhet

Analysen viser at program pasientens legemiddelliste er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Tiltakene skal bidra til færre legemiddelrelaterte hendelser og pasientskader. Færre hendelser gir økt livskvalitet for pasientene og reduserte behandlingskostnader i helsetjenesten. I tillegg skal tiltakene bidra til at helsepersonell bruker mindre tid på å hente inn informasjon om pasientens legemiddelbehandling. Tiden som frigjøres kan helsepersonell bruke til å sikre bedre oppfølging av legemiddelbehandlingen eller annet arbeid som gir økt kvalitet i pasientbehandlingen, for eksempel gjennomføre legemiddelgjennomganger, gi pasienten informasjon og opplæring, eller gjennomføre samtaler som kan bidra til økt etterlevelse. Studier, brukerundersøkelser og evalueringer viser så langt at programmet har positive virkninger for helsepersonell og pasienter.

En viktig forutsetning er at legene faktisk oppdaterer listen. For at rekvirenter skal oppdatere listen er det viktig at systemene som skal tas i bruk er brukervennlige og at helsepersonell får inntrykk av at arbeidet gir økt pasientsikkerhet i legemiddelbehandlingen. Programmet har lagt til grunn en innføringsstrategi og virkemiddelplan som skal bidra til høyest mulig oppslutning rundt tiltakene. Videre skal testing av løsningene sikre at ny funksjonalitet er brukervennlig og gir riktig nivå av støtte i rekvireringsprosessen.

Programmets samfunnsøkonomiske lønnsomhet fremstår robust mot endringer i kostnadsforutsetningene. Lønnsomheten fremstår også som relativt robust med tanke på usikkerhet i nyttevirkningene. Særlig gjelder dette når det tas høyde for at en stor andel av kostnadene allerede er påløpt, og at det er flere nyttevirkninger som ikke er kvantifisert.

Fordelingsvirkninger kan være en utfordring for programmet. Det er i hovedsak fastlegene som må ta arbeidet med å opprette den første pasientens legemiddelliste. Dette arbeidet kommer de andre delene av helsetjenesten til gode. Det er på bakgrunn av dette av dette foreslått at fastlegene skal kompenseres for første opprettelse av pasientens legemiddelliste. Finansiering av programmet er imidlertid ikke avklart ennå. Det er også usikkert hvordan helseøkonomiske besparelser fordeler seg på aktørene.

Oppgaver som kan vurderes nærmere i det videre arbeidet i programmet:

• Fortsette å måle og følge opp nyttevirkninger av tiltakene gjennom spørreunder-søkelser, evalueringer, indikatorer og forskning. Gjøre løpende vurderinger av hva som skal måles og hvordan målingen og oppfølgingen skal gjennomføres og følges opp (se også vedlegg O Gevinstrealiseringsplaner)
• Gjøre nærmere analyser av helseøkonomiske besparelser og hvordan besparelsene fordeler seg på aktørene
• Inkludere funn fra Apotekforeningens analyser av virkninger for apotekene
• Gjøre nærmere analyser av ikke-prissatte virkninger. Forsøke å tallfeste noen av virkningene (ikke nødvendigvis prissette, men indikere omfang og betydning med tall). Gjøre nærmere vurderinger av ikke-prissatte og prissatte virkninger av programmet opp mot hverandre.

9. Referanser

• Ahern, F., Sahm, L. J., Lynch, D., & McCarthy, S. (2014). Determining the frequency and preventability of adverse drug reaction-related admissions to an Irish University Hospital: a cross-sectional study. EMJ.
• Andersen, T., Gemmer, M., Sejberg, H., Jørgensen, L., Kallemose, T., Andersen, O., . . . Houlind, M. (2022). Medicines Reconciliaion in the Emergency Department: Important Prescribing Discrepancies between the Shared Medication Record and Patients' Actual Use of Medication. Pharmaceuticals.
• Bülow, C., Noergaard, J., Rærch, K., & Pontoppidan, C. (2021, June). Causes of discrepancies between medications listed in the national electronic prescribing system and patients’ actual use of medications. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 129(8).
• Damlien, L., Davidsen, N., Nilsen, M., Godø, A., Moger, T., & Viktil, K. (2017, October). Drug safety at admission to emergency department: an innovative model for PRIOritizing patients for MEdication Reconciliation (PRIOMER). European Journal of Emergency Medicine, Volume 24, Number 5, ss. 333-339.
• Direktoratet for e-helse. (2016). Konseptutredning av felles legemiddelliste.
• Direktoratet for e-helse. (2021). Prosjekt Utprøving av pasientens legemiddelliste (PLL), Styringsgruppesak 50/21 – Vedlegg 1: Leveranse kartlegging av dagens situasjon med nullpunktsmålinger – del 3.
• Direktoratet for e-helse. (2022a). Sentralt styringsdokument: Steg 2 for digital samhandling. Vedlegg C: Samfunnsøkonomisk analyse. Hentet fra https://www.ehelse.no/publikasjoner/sentralt-styringsdokument-steg-2-for-digital-samhandling
• Direktoratet for e-helse. (2022b). Midtveisevaluering for utprøving av pasientens legemiddelliste.
• Direktoratet for e-helse. (2022c). Sentralt styringsdokument: Steg 2 for digital samhandling. Vedlegg F: Usikkerhetsanalyse.
• Direktoratet for e-helse. (2022d). Sentralt styringsdokument: Steg 2 for digital samhandling. Vedlegg E: Kostnadsanalyse. Unntatt offentlighet.
• Direktoratet for forvaltning og økonomistyring. (2018). Veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Hentet fra https://dfo.no/sites/default/files/fagomr%C3%A5der/Utredninger/Veileder-i-samfunnsokonomiske-analyser.pdf
• eHälsomyndigheten. (2022). Webbutbildning Elektoniskt expertstöd (EES) - Bakgrund. Hentet fra https://elektronisktexpertstod.se/wp-content/utbildningar/inledning/bakgrund/story.html
• Finansdepartementet. (2021). Rundskriv R-109/21 Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/fin/vedlegg/okstyring/rundskriv/faste/r_109_2021.pdf
• Helse- og omsorgsdepartementet. (2005). St.meld. nr. 18 (2004-2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbru - Legemiddelpolitikken.
• Helse- og omsorgsdepartementet. (2012). Forskrift om fastlegeordning i kommunene. Hentet fra Lovdata: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29-842
• Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Meld.St.28 (2014-2015). Legemiddelmeldingen. Riktig bruk - bedre helse.
• Helsedirektoratet. (2017). Verdi på et kvalitetsjustert leveår (QALY) for sektorovergripende anvendelse i nytte-kostnadsanalyser. Eksempler på anvendelse for ulike skadegrader ved ulykker, luftforurensning, støy og fysisk aktivitet.
• Helsedirektoratet. (2019, September). Multidose - Om multidose og de faglige rådene. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/multidose/om-multidose-og-de-faglige-radene
• Helsedirektoratet. (2021). Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser - veileder - høringsutgave. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/tema/finansiering/helseokonomiske-analyser/Helseeffekter%20i%20samfunns%C3%B8konomiske%20analyser%20-%20Veileder%20-%20H%C3%B8ringsutgave%20Utkast%202018-06-14.pdf/_/attachment/inline/8d3bbfff-9e49-44b1-a4d8-321fb47eff77:5
• Helsedirektoratet. (2022a). Pasietskader i Norge 2021 - Målt med Global Trigger Tool. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/pasientskader-i-norge-2021-malt-med-global-trigger-tool
• Helsedirektoratet. (2022b, September). Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/legemiddelsamstemming-og-legemiddelgjennomgang
• Holte, H., Hafstad, E., & Vist, G. (2015). Oppsummering av systematiske oversikter om effekt av samstemming av legemiddellister. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 7-2015. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2015/rapport_2015_07_samstemming_legemiddellister.pdf
• Hug, B., Keohane, C., Seger, D., Yoon, C., & Bates, D. (2012). The costs of adverse drug events in community hospitals. Joint Commission journal on quality and patient safety.
• Johnsen, E., Jøsendal, A., & Bergmo, T. (2018). E-multidose er bedre for pasientsikkerheten enn dosett og faks. Hentet fra https://sykepleien.no/sites/default/files/pdf-export/pdf-export-69983.pdf
• Jøsendal, A., & Bergmo, T. (2018). Riktigere legemiddellister med multidose i e-resept. Hentet fra https://www.farmatid.no/getfile.php/1321397-1646392458/Farmatid/PDFer/Arkiv/2018/nft_nr_4-2018_s_21-23%282%29.pdf
• Lea, M., Mowe, M., Mathiesen, L., Kvernrød, K., Skovlund, E., & Molden, E. (2019). Prevalence and risk factors of drug-related hosptalizations in multimorbid patients admitted to an internal medicine ward.
• LoGiudice, I., Mocciaro, E., Giardina, C., Maria Antonietta Barbieri, G. C., Gioffre-Florio, M., Carpinteri, G., & Grande, A. D. (2019). Characterization and preventability of adverse drug events as cause of emergency department visits: a prospective 1-year observational study. BMC Pharmacol Toxicol. 2019;20(1):21.
• Morabet, N. E., Uitvlugt, E. B., Bemt, B. J., Bemt, P. M., Janssen, M. J., & Karapinar-Çarkit, F. (2018). Prevalence and Preventability of Drug-Related Hospital Readmissions: A Systematic Review. Journal of the American Geriatric Society, ss. 602-608.
• Mulac, A., & Granås, A. G. (2022). Detecting Medication Errors and Adverse Drug Events: A Review of Current Methodologies. I R. Olsen, & H. Sletvold, Medication Safety in Municipal Health and Care Services (ss. 135-160). Cappelen Damm Akademisk.
• Mulac, A., Taxis, K., Hagesæther, E., & Granås, A. G. (2020). Severe and fatal medication errors in hospitals: findings from the Norwegian Incident Reporting System. European Journal of Hospital Pharmacy, ss. 1-6.
• Norsk helsenett. (2022). Nasjonal forskrivningskomponent. Vurdering av forutsetninger for valgt konsept (SFM).
• Nymoen, L. D., Björk, M., Flatebø, T. E., Nilsen, M., Godø, A., Øie, E., & Viktil, K. K. (2022b). Drug-related emergency department visits: prevalence and risk factors. Internal and emergency medicine, ss. 1453-1462.
• Nymoen, L., Tran, T., Walter, S., Lehnbom, E., Tunestveit, I., Øie, E., & Viktil, K. (2022a). Emergency department physicians’ distribution of time in the fast paced-workflow-a novel time-motion study of drug-related activities. International Jounal of Clinical Pharmacy 44, ss. 448-458.
• Olsen, R. M., & Devik, S. A. (2016). Legemiddelbruk og pasientsikkerhet – En oppsummering av kunnskap.
• Rottenkolber, D., Hasford, J., & Stausberg, J. (2012). Costs of Adverse Drug Events in German Hospitals - A Microcosting Study. Value in Health 15 , ss. 868-875.
• Socialstyrelsen. (2019). Allvarliga skador och vårdskador. Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-4-3.pdf
• Solsvik, I. K. (2018). Legemiddelrelaterte innleggingar avdekka i akuttmottak - Omfang, karakteristika og risikofaktorer. Hentet fra https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/63523/1/MASTEROPPGA-VA-15-05-2018-PDF-NY.pdf
• Statens legemiddelverk. (2022). Enhetskostnadsdatabase. Hentet fra https://legemiddelverket.no/offentlig-finansiering/dokumentasjon-for-metodevurdering/enhetskostnadsdatabase
• Statistisk sentralbyrå. (2022a). Helse- og sosialpersonell. Hentet fra https://www.ssb.no/arbeid-og-lonn/sysselsetting/statistikk/helse-og-sosialpersonell
• Statistisk sentralbyrå. (2022b). Sjukeheimar, heimetenester og andre omsorgstenester. Hentet fra https://www.nhn.no/tjenester/kjernejournal/hva-er-kjernejournal
• Statistisk sentralbyrå. (2022c). Helseregnskap Tabell 10814: Helseutgifter, etter type tjeneste (mill. kr) 1997-2021. Hentet fra https://www.ssb.no/statbank/table/10814/
• Styrelsen for patientsikkerhed. (2022). Dansk Patientsikkerhetdsdatabase årsberetning 2021. Hentet fra https://stps.dk/da/udgivelser/2022/aarsberetning-for-dansk-patientsikkerhedsdatabase-2021/~/media/6D59BD12616A466998E04BAD2A7E2FCE
• Verdens helseorganisasjon. (2019, Juni). Medication safety in polypharmacy: technical report. Hentet fra https://www.who.int/publications/i/item/medication-safety-in-polypharmacy-technical-report
• Verdens helseorganisasjon. (2021). Global Patient Safety Action Plan 2021-2030. Hentet fra https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705
• Verdens helseorganisasjon. (u.d.). Medication Without Harm. Hentet fra https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
• Zed, P. J., Abu-Laban, R. B., Balen, R. M., Loewen, P. S., Hohl, C. M., Brubacher, J. R., . . . Purssell, R. A. (2008). Incidence, severity and preventability of medication-related visits to the emergency department: a prospective study. CMAJ.

Fotnoter

1. Direktoratet for e-helse, 2021
2. Direktoratet for e-helse, 2022b
3. Direktoratet for e-helse, 2022a
4. Direktoratet for e-helse, 2016
5. Norsk helsenett, 2022
6. Helse- og omsorgsdepartementet, 2015
7. Reseptformidleren/Norsk helsenett.
8. Helsedirektoratet, 2022b
9. Verdens helseorganisasjon, 2019
10. Holte, Hafstad, & Vist, 2015
11. Direktoratet for e-helse, 2021
12. Helsedirektoratet, 2019
13. Direktoratet for e-helse, 2021)
14. Helse- og omsorgsdepartementet, 2012
15. Tidsestimatet inkluderer tid brukt på innhenting av informasjon, rydding i listen over legemidler i bruk, samt registrering av ny informasjon i fastlegens journalsystem
16. Direktoratet for e-helse, 2021
17. Nymoen, et al., 2022a
18. Verdens helseorganisasjon, u.d.
19. Verdens helseorganisasjon, 2021
20. LoGiudice, et al., 2019
21. Zed, et al., 2008
22. Ahern, Sahm, Lynch, & McCarthy, 2014
23. Morabet, et al., 2018
24. Helsedirektoratet, 2022a
25. Mulac, Taxis, Hagesæther, & Granås, 2020
26. Nymoen, et al., 2022b
27. Morabet, et al., 2018
28. Helse- og omsorgsdepartementet, 2005
29. Lea, et al., 2019
30. Damlien, et al., 2017
31. Styrelsen for patientsikkerhed, 2022
32. Mulac & Granås, Detecting Medication Errors and Adverse Drug Events: A Review of Current Methodologies, 2022
33. eHälsomyndigheten, 2022
34. Nymoen, et al., 2022b
35. Statens legemiddelverk, 2022
36. 4 000 kroner er anslått gjennomsnittskostnad (direkte og indirekte kostnader) for et opphold i akuttmottaket ved Diakonhjemmet Sykehus.
37. Helsedirektoratet, 2022a
38. 95 % konfidensintervall: 1,6-2,9 prosent.
39. Rottenkolber, Hasford, & Stausberg, 2012
40. Hug, Keohane, Seger, Yoon, & Bates, 2012
41. Nymoen, et al., 2022b
42. Direktoratet for forvaltning og økonomistyring, 2018
43. Helsedirektoratet, 2021
44. Helsedirektoratet, 2017
45. Helsedirektoratet, 2022a
46. GTT-tall fra Sverige viser at fordelingen på alvorlighetsgrad er relativt lik for legemiddelrelaterte skader og for alle typer skader i sykehus. Se (Socialstyrelsen, 2019). Det er rimelig at dette også er tilfellet i Norge.  
47. Mulac, Taxis, Hagesæther, & Granås, 2020
48. Finansdepartementet, 2021
49. Se https://www.ks.no/fagomrader/helse-og-omsorg/eldreomsorg/gode-pasientforlop/
50. Se https://www.helsedirektoratet.no/om-oss/forsoksordninger-og-prosjekter/primaerhelseteam-pilotprosjekt
51. Se https://www.helsedirektoratet.no/om-oss/forsoksordninger-og-prosjekter/pilot-for-strukturert-tverrfaglig-oppfolgingsteam
52. Se https://www.legemidlertilbarn.no/Sider/default.aspx
53. Se https://relis.no/
54. Se https://www.antibiotika.no/asp-2/
55. Se https://www.legemiddelhandboka.no/
56. Se https://www.skilnet.no/
57. Se https://www.apotek.no/kampanje/medisinstart
58. Se https://www.apotek.no/kampanje/inhalasjonsveiledning
59. Reseptformidleren
60. Johnsen, Jøsendal, & Bergmo, 2018
61. En svakhet ved ordningen som ble utprøvd var at hjemmesykepleiere ikke hadde tilgang til sine pasienters legemiddelliste. Dette endres når hjemmesykepleien får tilgang til legemiddellisten i kjernejournal (se kap. 2.1.2).
62. Jøsendal & Bergmo, 2018)
63. Johnsen, Jøsendal, & Bergmo, 2018
64. Les mer om kjernejournal her: https://www.nhn.no/tjenester/kjernejournal/hva-er-kjernejournal
65. Sykepleiere og vernepleiere i sykehjem og hjemmetjenester, samt sykehjemsleger (tall fra 2020)
66. Sum av antall brukere av hjemmetjenester og antall sykehjemsplasser per 31.12.2021 (Statistisk sentralbyrå, 2022b
67. For perioden april 2017–mai 2018. Data fra Lisbeth Nymoen
68. Data fra 31. mars 2022. Kilde: Norsk helsenett og reseptformidleren.
69. Ved sykehusinnleggelser oppdateres pasientens legemiddelliste ved utskrivning
70. Reseptformidleren/Norsk helsenett
71. Statistisk sentralbyrå, 2022a
72. For noen pasienter vil andre enn fastlegen opprette legemiddellisten, men det vil i hovedsak være fastlegen. Dette kan for eksempel gjelde pasienter på sykehjem, hvor sykehjemslegen er nærmest til å opprette legemiddellisten.
73. Direktoratet for e-helse, 2022b
74. Nymoen, et al., 2022b. Studier fra andre land har indikert at om lag 50-70 prosent av legemiddelrelaterte innleggelser i akuttmottak kan forhindres (se også kapittel 2).
75. Mulac, Taxis, Hagesæther, & Granås, 2020
76. Andersen, et al., 2022
77. Bülow, Noergaard, Rærch, & Pontoppidan, 2021
78. Finansdepartementet, 2021
79. I utgangspunktet var analyseperioden satt til 20 år (i analysen av steg 2 av digital samhandling) med bakgrunn i forventet levetid inkludert investeringsfase. Analyseperioden er utvidet med ett år ettersom innføringen av pasientens legemiddelliste er utsatt med ett år fra opprinnelig plan og virkningene er ventet å vare over like mange år.
80. Direktoratet for e-helse, 2022a. Se blant annet kapittel 5.2.1.1, 5.2.3 og 5.2.4.
81. Økt pasientsikkerhet oppstår også indirekte gjennom andre virkninger (se ikke-prissatte virkninger), men det er den frigjorte tiden som er verdsatt.
82. Helsedirektoratet, 2022a
83. Statistisk sentralbyrå, 2022c
84. Direktoratet for e-helse, 2022d
85. Saksunderlag til NUIT i februar 2023.
86. Finansdepartementet, 2021
87. Direktoratet for e-helse, 2022c
88. P85: Det man med 85 prosent sannsynlighet anslår at kostnadene vil bli lavere enn.
89. Direktoratet for e-helse, 2016
90. Jøsendal & Bergmo, 2018