Hvem skal dele kritisk informasjon i kjernejournal
Det er helsepersonell som blir kjent med kritisk informasjon som har ansvaret for at den blir delt i kjernejournal.
Helsepersonell kan også dele kritisk informasjon de blir kjent med fra andre. For eksempel dersom sykepleier ikke har eID, kan lege dele informasjon i kjernejournal når den er vurdert.
Hver helsevirksomhet avgjør hvilket helsepersonell som skal få tilgang til å dele kritisk informasjon i kjernejournal, altså å melde inn eller å få opplysninger tilgjengeliggjort i en visning. Det vil ofte være de samme som dokumenterer informasjonen i lokal pasientjournal som også skal dele i kjernejournal.
Helsedirektoratet anbefaler at pasientens kritiske informasjon i kjernejournal er opplysninger som helsepersonellet bør kunne se ved behandling av pasienten. Helsevirksomheten kan velge at journalsystemet gjør automatisk oppslag i kjernejournal og viser opplysningene i helsepersonellets arbeidsflate når deres helsefaglige oppgaver og tjenstlige behov begrunner tilgang til opplysningene.
Dersom helsepersonellet vurderer at opplysningene er nødvendige for helsehjelpen, journalføres de i henhold til alminnelig dokumentasjonsplikt.
Det er viktig å forstå at det er pasientens kjernejournal som vises i arbeidsflaten, og at helsepersonellet logges for oppslaget kjernejournal. Se leverandørinfo.
Forutsetninger som ligger til grunn for å kunne dele kritisk informasjon i kjernejournal:
- Virksomheten er ansvarlig for å gi nødvendig opplæring i kritisk informasjon for å kunne registrere i lokal pasientjournal og enkelt dele relevant informasjon i kjernejournal i samme arbeidsprosess. Se metodebok for din virksomhet.
- Virksomheten der helsepersonell jobber må ha tilgang til kjernejournal via lokal pasientjournal. Norsk helsenett er leverandør og leverer tjenesten Pasientens kritiske informasjon. Se retningslinjer i egen virksomhet for gjeldende tilgang til kjernejournal
- Tilgangsstyring. Formålet med tilgangsstyring er å sikre at helse- og personopplysninger kun er tilgjengelig etter tjenstlig behov. Tilgangsstyring (faktaark 14 Normen) - Helsedirektoratet
- Tjenstlig behov (behov for nødvendige helse- og personopplysninger for å yte helsehjelp). Prop. 154 L (2024–2025) se pkt. 3.3.5
- Som helsepersonell må du ha tilgang til eID – HelseID. Se retningslinjer for egen virksomhet og informasjon hos Norsk helsenett om eID – HelseID.
- Pasienten må ha kjernejournal, for mer informasjon se Helsenorge.no/kjernejournal)
- Pasienten må gi samtykke. Hvis ikke samtykke er registrert, må helsepersonell oppgi grunnlag for oppslag i kritisk informasjon. Se gjeldende regelverk.
Hvorfor bør helsepersonell dele kritisk informasjon i kjernejournal?
Kritisk informasjon er opplysninger som det er særlig viktig at helsepersonell vet om når de gir behandling til en pasient. Dette kan være vesentlige opplysninger om pasienten som helsepersonell i en akuttsituasjon behøver rask og sikker tilgang til, eller informasjon som forteller at helsepersonell bør velge annen behandling enn det som er rutine, eventuelt at det finnes behandlinger som pasienten ikke skal ha. Les mer om innhold. Hvis helsepersonellet ikke har denne informasjonen, kan det gå ut over pasientsikkerheten, innbyggers opplevelse av trygghet og arbeidshverdagen til helsepersonell.
Mange pasienter sier at de selv må fortelle at de for eksempel har en blødertilstand eller en alvorlig allergi mot et bestemt legemiddel, og helsepersonell opplever at de må bruke unødvendig mye tid på å innhente og kvalitetssikre kritisk informasjon.
Målet for kritisk informasjon er at den skal være kvalitetssikret og enkelt tilgjengelig for helsepersonell hver gang de skal ta valg om helsehjelp, uavhengig av hvor i helsetjenesten pasienten befinner seg.
Eksempel på deling fra kjernejournal til lokal pasientjournal
Når bør helsepersonell dele kritisk informasjon fra kjernejournal til lokal pasientjournal:
- Pasienten kommer til behandling, og helsepersonell varsles i lokal pasientjournal om at kjernejournal inneholder ny eller endret kritisk informasjon, som ikke finnes i lokal pasientjournal.
- Når lege eller annet helsepersonell åpner pasientjournalen, vises den nye eller endrete informasjonen fra kjernejournal sammen med det som finnes fra før i lokal pasientjournal, slik at helheten kan vurderes.
- Dersom helsepersonell vurderer at dette er nødvendige opplysninger, dokumenteres det i henhold til alminnelig dokumentasjonsplikt.
Pasientens kritiske informasjon er oppdatert og kan leses i lokal pasientjournal av alt helsepersonell som skal yte helsehjelp til pasienten.
Klinisk eksempel: Pasienten kommer til legevakten med en infeksjon. Hen forteller at hen har fått påvist og bekreftet en alvorlig allergisk reaksjon mot et antibiotikum. Pasienten fikk en anafylaktisk reaksjon ved forrige innleggelse på sykehus, og helsepersonell har registrerte dette i kjernejournal. Legevaktslegen slår opp i lokal pasientjournal, og i den vises varsel om at det finnes ny kritisk informasjon i kjernejournal, som beskriver at pasienten skal unngå penicillin og andre betalaktam-antiobiotika. Legen vurderer at denne kritiske informasjonen er relevant for behandlingen, og laster den ned i lokal pasientjournal. Dette blir da en del av begrunnelsen for å velge et antibiotikum som virker langsommere, men som ikke er beslektet med penicillin.
Kritisk informasjon må ha god kvalitet
Hvordan sørge for at kritisk informasjon om pasienten er kvalitetssikret, tilgjengelig og at helsepersonell er trygge på informasjonen?
Det er et viktig tiltak for økt pasientsikkerhet at både pasienter og helsepersonell bidrar til å rydde og vedlikeholde den kritiske informasjonen som det er behov for å dele i kjernejournal.
Helsedirektoratet anbefaler følgende:
Snakk med pasient eller pårørende om kritisk informasjon
Det er ikke alle pasienter som er kjent med hva kritisk informasjon er. Spør for eksempel pasienten om:
- uvanlige reaksjoner på legemidler, utenom kjente bivirkninger
- allergier og allergilignende symptomer som har oppstått etter inntak av matvarer, bruk av latexhansker, insektstikk og annet. Se FinnKode
- operasjoner som er utført og eventuelle komplikasjoner som oppsto
- sykdommer som er sjeldne eller kan være vanskelig å gjenkjenne i en akutt situasjon
- særskilte behandlingsforløp som pågår, for eksempel cellegift, dialyse, står i kø for organtransplantasjon og annet
- implantater pasienten har
- smittsom sykdom som kan få betydning for pasientens helsehjelp
Innhent skriftlige kilder til kritisk informasjon
Bruk informasjon som finnes, og be pasienten eller den som hjelper pasienten om å bekrefte, korrigere og supplere innholdet:
- Sjekk pasientjournalen, inkludert henvisninger, epikriser og journalnotater
- Sjekk kritisk informasjon i kjernejournal
- Sjekk eventuelt andre kilder som pasientens journaldokumenter i kjernejournal for å se etter kritisk informasjon registrert som fritekst i pasientjournaler ved andre virksomheter
Oppdater pasientens kritiske informasjon i pasientjournalen og del relevant informasjon i kjernejournal
Ved å dele kritisk informasjon i kjernejournal, er oppdatert informasjon tilgjengelig for helsepersonell når det er behov for å gi helsehjelp:
- Dokumenter den aktuelle kritiske informasjonen i pasientjournalen, i henhold til dokumentasjonsplikten.
- Sjekk om informasjonen allerede finnes i kjernejournal
- Vurder den aktuelle informasjonen og del relevant kritisk informasjon i kjernejournal
- Dokumenter hvilken kilde som er benyttet (pasientens egne opplysninger, behandlende lege eller annet)
- Sjekk om kritisk informasjon er registrert riktig, og korriger ved behov
Del oppdatert kritisk informasjon med pasient
- Pasient og/eller pårørende informeres om at de har tilgang til oppdatert kritisk informasjon via helsenorge.no
- Pasienter som ikke benytter helsenorge.no og/ eller er ikke-digitale, bør få oppdatert informasjon på annen måte (utskrift på papir)
- Oppfordre pasienter til å dele kritisk informasjon med helsepersonell når de har behov for helsehjelp
Takst kan benyttes
- Allmennleger og avtalespesialister kan benytte takst 2kd for skriving av opplysninger til kjernejournal når pasienten ikke er til stede. Forskrift om endring i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege - Lovdata
- Normaltariffen – søk på takst 2kd
Bruk andre kilder
Se om det finnes informasjon i lokale metodebøker og retningslinjer i din virksomhet.