Kritisk informasjon i kjernejournal inneholder
Legemiddelreaksjoner
- Registreringen skal beskrive hva som faktisk har skjedd. Dvs. mistenkt agens, reaksjonen pasienten fikk, alvorlighetsgrad samt hvor sikker denne informasjonen er.
- Registreringen kan inneholde opplysninger om hvordan et problem er blitt løst, eller råd og erfaringer om annen behandling.
- Innhold i kjernejournal skal ikke gi føringer for senere behandling. Det vil avgjøres av ansvarlig behandler i hver enkelt behandlingssituasjon.
- Generelle bivirkninger på legemidler skal ikke registreres som kritisk informasjon.
Annen allergi
- Registreringen skal omfatte reaksjoner som kan være av kritisk betydning i en akuttmedisinsk sammenheng, og skal inneholde agens, type reaksjon og alvorlighetsgrad samt i hvilken grad årsaken(-e) til reaksjonen(-e) er verifisert
- Det norske matvareallergi-registeret viser at det er noen få allergener som står for >95 % av alle alvorlige reaksjoner. I tillegg kan det registreres reaksjon på insektgift, som kan være svært viktig å vite om i en akuttsituasjon. Det er derfor laget en "kortliste" med utgangspunkt i disse allergenene fra FinnKode
Intubasjonsproblem
- Registreringen omfatter kjente komplikasjoner under anestesi som følge av forhold hos pasienten. Gradering av anatomisk tilgjengelighet for intubasjon kan registreres og baseres på Cormack & Lehane klassifikasjonssystem. Dette kodeverket er fastsatt av Helsedirektoratet og benyttes i kjernejournal for å dokumentere og utveksle informasjon om intubasjonstilgjengelighet.
- Informasjonen vil ofte bygge på komplikasjoner pasienten har hatt ved tidligere intubasjoner. Den kan også utledes fra visse diagnoser, gjennomgåtte kirurgiske inngrep og annet, for eksempel der anatomi eller bevegelighet i området er endret.
Annet problem ved anestesi
- Denne brukes i situasjoner der pasienten har hatt komplikasjoner under anestesi, som ikke er relatert til intubasjonsproblemer.
- Et eksempel kan være malign hypertermi, som er en genetisk sensitivitet og utløses av visse anestesimidler som isofluran.
Kritisk medisinske tilstander
- I denne sammenhengen menes tilstander som kan være vanskelig å identifisere i en akuttsituasjon og som kan medføre alvorlige komplikasjoner eller feilbehandling av pasienten om den overses.
- Registrering gjøres ved bruk av ICD-10 eller "Absoluttlisten"[1] i kjernejournal, som er en oversikt over medisinske tilstander som ikke har egne koder i ICD-10, samt utvalgte koder fra kodeverket ICPC 2 og vanlige norske sykdomsnavn.
- Et eksempel kan være hemofili (blødersykdom), der en må være spesielt forsiktig ved kirurgi og ved akutte skader.
- Et annet eksempel kan være en pasient med binyrebarksvikt som innlegges med Addisonkrise (livstruende tilstand) i forbindelse med annen akutt hendelse. Sjansen kan være stor for at binyrebarksvikten ikke oppdages hvis tilstanden ikke er varslet, da denne og en rekke andre tilstander normalt ikke er del av den diagnostiske vurderingen.
Pågående behandling
- Registrering gjelder pågående behandlingsforløp som vil kunne påvirke valg av videre behandling. Dette vil også kunne bidra til riktig diagnose og opplysning om behandling som ikke bør seponeres.
- Det er spesielt viktig å gjøre oppmerksom på behandlingsforløp som ikke kommer fram i pasientens legemiddelliste, som for eksempel cytostatika, dialyse, legemiddelassistert behandling (LAR) og viktig blodfortynnende behandling.
Implantat
- Kategorien omfatter transplantater, permanente proteser og fremmedlegemer. Formålet er å gi opplysninger som i en akuttsituasjon kan påvirke valget av utredning og behandling, og som kan innebære en helserisiko hvis det ikke tas hensyn til i forbindelse med helsehjelp til pasienten.
- Det er viktig å begrense registreringen til de implantater og proteser som har betydning i denne sammenhengen. Eksempelvis finnes det kode for "ortopedisk implantat", men det betyr ikke at man skal registrere alle hofte- og kneproteser.
- Eksempler på implantat med betydning for diagnose og behandlingsvalg kan være pacemaker eller avstivning av nakkevirvler, som kan påvirke intubasjon og vanskeliggjøre vanlig grep for å gi frie luftveier.
Avgrensing av livsforlengende behandling
- Dersom en pasient vil motsette seg livsforlengende behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, skal det dokumenteres i pasientens journal. Pasientens beslutning kan også føres i kjernejournal for å orientere annet helsepersonell.
Denne kategorien er under revisjon og vil bli oppdatert så snart arbeidet er ferdigstilt.
Annen prosedyreendring
- Ansvarlig helsepersonell og pasient kan i noen tilfeller gjøre beslutninger som vil ha betydning for hvilken helsehjelp pasienten skal få og som kan kreve avvik fra vanlige prosedyrer og retningslinjer.
- Beskrivelse av prosedyreendring knyttet til spesifikke tilstander, diagnoser eller pågående behandlingsforløp gjøres i fritekst.
- Eksempel kan være informasjon om psykiatrisk kriseplan og avtaler om åpen retur, spesifikk lege eller avdeling som bør kontaktes eller at pasienten har reservert seg mot blodtransfusjon/blodprodukter.
Smitte
- Det kan gis opplysninger om smittsomme sykdommer der opplysningen kan påvirke fremtidig valg av behandling for den konkrete pasienten, eller hvor det er fare for at pasienten blir feilbehandlet eller feildiagnostisert hvis tilstanden er ukjent. I utgangspunktet er det vurdert at bærerskap med resistente mikrober generelt har en konsekvens for helsehjelp, men dette må vurderes for den enkelte pasient
- FinnKode definerer smittetilstander som kan deles i kjernejournal. Følgende varsles spesifikt ved betydning for behandling; MRSA, VRE/LRE, Candida auris, ESBL, CPO (karbapenemase-produserende organismer). CPO er nytt begrep for tidligere ESBL-KARBA
- Det er ikke gitt rom for å registrere sykdommer hvis eneste hensikt er å informere helsepersonell om eventuell smittefare og for å sikre at nødvendige smitteverntiltak blir iverksatt, som for eksempel ved blodsmitte.
Forskjeller i formål og regelverk
Formål og regelverk for hva som kan registreres som kritisk informasjon er ulikt i lokal pasientjournal og kjernejournal. Kritisk informasjon i kjernejournal utgjør et begrenset sett vesentlige opplysninger om pasienten som er nødvendig for helsepersonell å kjenne til for å yte forsvarlig helsehjelp, mens kritisk informasjon i lokal pasientjournal inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger om pågående behandling.
Konkret om dokumentasjon av opplysninger for rene smittevernformål
Pasientjournalen kan inneholde felter for informasjon til smittevernformål, slik som isolasjon/vernetiltak og fritekst kommentarer ved registrering av smitte kategorien.
Slike felter skal ikke deles med kjernejournal, dvs. skal ikke lastes opp til kjernejournal. Dette gjelder:
- under smittekategorien, dvs. når helsepersonell velger FinnKode, kode 5 "Annen smittsom sykdom med konsekvens for behandling av pasienten (ikke blodsmitte)"
- under kategorien "kritiske medisinske tilstander". Begrunnelsen for å melde diagnosen som kritisk medisinsk tilstand til kjernejournal kan ikke være smitteforebyggende tiltak.