4. Koordinering mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU)
Kommuner og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) bør ha et samarbeid på systemnivå, inkludert samarbeidsavtaler, som beskriver ansvar, roller og samarbeid mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU). Samarbeidsavtalene bør beskriver hvordan PHBU samarbeider med de ulike kommunale helse- og omsorgstjenestene, inkludert fastlegetjenesten, i tillegg til de kommunale og fylkeskommunale støttetjenestene som pedagogisk psykologisk tjeneste og de kommunale barnevernstjenestene.
Samarbeidsavtalene bør tydeliggjøre samarbeid på tvers av tjenestenivåene for å bidra til å gi barn og unge rett hjelp på rett nivå og til rett tid, gjennom å:
- bidra til et sammenhengende og koordinert forløp
- dokumentere felles ansvar og forpliktelser
- beskrive formell forankring av samarbeidet og nødvendig tjenesteutvikling
- spesifisere partenes forpliktelser og ytelser i samarbeidet
Eksempel på innhold i samarbeidsavtalene kan være:
- Samarbeid på systemnivå; hvilke samarbeidsfora man har på overordnet nivå, eksempelvis lokale/faglige samarbeidsutvalg og lokale ledermøter mellom tjenestelederne.
- Samarbeid på tjenestenivå; herunder samarbeidsavtaler mellom PHBU og kommunale tjenester, avtaler om veiledning og samarbeid om kompetansehevingstiltak.
- Lokale samarbeidsmodeller for henvisning og avklaring av hjelpebehov (se egen anbefaling).
- Særskilte samarbeidsrutiner for enkelttjenester eller særskilte grupper, eksempelvis samarbeid om tilbud til barn og unge med sammensatte vansker og lidelser, og som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåene.
Eksempel på systematisk samarbeid:
Samarbeidsavtale mellom psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) i Vestre Viken og Barne- og familietjenesten og pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) i Asker kommune spesifiserer samarbeid på ulike nivå og uttrykker et felles ansvar for å sikre helhetlige tjenester.
I Barn og unges helsetjeneste (helsefonna.no) samarbeider brukerne av tjenestene, fastleger, ansatte i kommunale tjenester og i spesialisthelsetjenesten om å skape mer helhetlige og sammenhengende hjelpetjenester for barn og unge.
Kommuner og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) bør ha lokale samarbeidsavtaler som beskriver ansvar, roller og samarbeid mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) omhandles i:
Innsiktsrapport psykisk helsearbeid barn og unge som beskriver variasjoner i det systematiske samarbeidet mellom kommuner og PHBU, og fremhever behov for å spesifisere samarbeidet i form av samarbeidsavtaler for å sikre et felles ansvar for helhetlige tjenester.
Rundskrivet Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste (pdf) som beskriver samarbeidsavtaler som et viktig verktøy for samarbeid mellom tjenester på systemnivå. I dette rundskrivet gjelder det samarbeidsavtaler på alle nivåer mellom relevante aktører i barneverntjenesten og helsetjenesten.
Samarbeidsavtaler og også beskrevet i Veileder for samarbeid om tjenester til barn og unge og deres familier
Barn og unge skal prioriteres inn i helsefelleskapene (Nasjonal helse og sykehusplan (regjeringen.no)). De lovpålagte samarbeidsavtalene for helse- og omsorgstjenesten etter kapittel 6 i helse- og omsorgstjenesteloven er forankret i helsefellesskapene. De lokale samarbeidsavtalene mellom kommuner og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) bør også ses inn i arbeidet i helsefellesskapene.
Kommunen og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) bør samarbeide om å etablere en forpliktende samarbeidsmodell for avklaring av hjelpebehov på rett omsorgsnivå for barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer. Modellen bør beskrive hvordan den enkelte kommune kartlegger barn og unge i forkant av henvisning til PHBU, og hvordan kommunen og PHBU samarbeider for å avklare hjelpetilbud for det enkelt barn og ungdom, enten i psykisk helsevern eller i kommunen.
De lokale samhandlingsmodellene bør ivareta følgende grunnleggende prinsipper:
- Barn, unge med hjelpebehov og deres foreldre bør sikres god og lett tilgjengelig informasjon og mulighet for deltakelse i møter med tjenesten. Deres mening bør høres, tillegges vekt og dokumenteres i prosessen, i tråd med gjeldende regelverk (se egenanbefaling).
- Ved deling av taushetsbelagt informasjon mellom ulike tjenester, må det sikre gode rutiner for å innhente informert samtykke fra barn, unge og foreldre, samt rutiner for at det ikke deles mer informasjon enn nødvendig og at det ikke deles informasjon med flere aktører enn nødvendig.
Samarbeidsmodellen tilpasses lokale forhold og forutsetninger som demografi og geografiske forhold og organisering av det psykiske helsetilbudet i den enkelte kommune.
Hvordan gjøre koordinert kartlegging i kommunen i forkant av henvisning til psykisk helsevern for barn og unge:
De kommunale helse- og omsorgstjenestene har ansvar for å identifisere psykiske helseplager og gir tidlig hjelp. Ved mistanke om moderat til alvorlig psykisk lidelse, gjennomfører de kommunale tjenestene og fastlegen en koordinert kartlegging av barnets/ungdommens utfordringer og sikrer nødvendig koordinering og samarbeid om henvisning til spesialisthelsetjenesten (BUP). Fastlegen, psykolog i kommunen og barneverntjenesten har henvisningsrett til BUP. Henvisning utformes i tråd med Nasjonalt pasientforløp psykiske lidelser barn og unge – Henvisning og start
Eksempler på samarbeidsformer er drøftingsmøter i forkant av henvisning, felles drøftingsforum eller inntaksmøter mellom kommunale tjenester og psykisk helsevern, avklaringsteam eller vurderingssamtaler i BUP etter henvisning.
For mer utfyllende beskrivelser av faglige vurderinger vises det til Helsedirektoratets rapport Samarbeidsformer mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten om barn og unge med psykiske vansker
Eksempel på ulike samarbeidsmodeller mellom kommunen og psykisk helsevern for barn og unge for avklaring av hjelpebehov:
«Samhandlingsforløpene» fra Helse Fonna er en overordnet modell for barn og unge med psykiske vansker. Samhandlingsforløpene er en beskrivelse av ansvar-, rolle- og oppgavefordeling mellom ulike kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten ved de vanligste psykiske helseplagene hos barn og unge. Målet med samhandlingsforløpene er at barn og unge med psykiske helseplager skal få rett hjelp fra rett tjeneste og at tiltakene fra de ulike tjenestene henger sammen og oppleves som et helhetlig tilbud for barn, unge og foreldre. Forløpene gir en oversikt over hvilke tjenester som kan og bør bidra når barn og unge viser tegn eller symptomer på ulike psykiske helseplager Barn og unges helsetjeneste.
Dialogbasert felles inntak med kommunene. Lokalpoliklinikkene i barne og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA), Vestre Viken HF har utarbeidet en modell etter inspirasjon fra Nic Waals Institutt. Hensikten er å sikre barn og unge med psykiske vansker får riktig helsehjelp på riktig nivå, og at avslag i BUP reduseres betydelig. Henvisninger drøftes og behandles anonymt, og det skal være konsensus rundt beslutningen. Når henvisningen er drøftet, tas det kontakt med familiene som tilbys helsehjelp enten i kommunen eller BUPA.
Inntak ute (Nic Waal-modellen). Nic Waals Institutt, en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, har siden 2018 foretatt inntaket til klinikken ute sammen med bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka, St. Hanshaugen og Vestre Aker. Målet er å sikre at alle barn og unge får hjelp på rett nivå, og at henvisningene er så riktige at barn og unge som har behov for hjelp i BUP ikke får avslag på henvisninger t. Deltakere varierer noe fra bydel til bydel, men barnevernstjenesten, helsestasjon- og skolehelsetjenesten, Ung Arena og psykolog i kommunen, er vanligvis representert, i tillegg til representant fra Nic Waal institutt. Drøftinger skjer etter at henvisning er mottatt i BUP og etter samtykke fra ungdom eller foreldre, og det gis tilbakemelding til ungdom eller foreldre etter at drøfting er gjennomført.
CAPA modellen (Mestringssamtalen " Dine muligheter"). Ved Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN) inviteres barn og unge som henvises til BUP og deres foreldre til en samtale som kalles «Dine muligheter». Målet er at behandler sammen med barnet, ungdommen og foreldre finner rett tilbud for familien i eller utenfor BUP. Modellen gjør at det unngås unødvendige ledd i henvisningsprosessen. Det registreres formelt en henvisning og rett til helsehjelp, men det baseres på vurdering som er gjort av Lavterskelteamet i kommunen.
"All in – Forbedring av inntaksmodell" er gjennomført innen psykisk helsevern barn og unge (PHBU), ved BUP Øvre Romerike, Akershus universitetssykehus (Ahus). Poliklinikken tar alle som henvises inn til en vurdering. Slik sikres at riktig pasient får riktig behandling i spesialisthelsetjenesten, og like viktig at andre hjelpes videre til andre tilbud i kommunene.
Kommunen og PHBU har et felles ansvar for å avklare hjelpebehov slik at barn og unge med tegn på psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer sikres rask helsehjelp på rett omsorgsnivå.
Opprettelse og etterlevelse av lokale samarbeidsmodeller for avklaring av hjelpebehov har som mål å bidra til å sikre at barn og unge med psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer får rett tilbud på rett omsorgsnivå.
Anbefalingen omhandles i følgende lovverk:
Helse og omsorgstjenesteloven § 6-1 og § 6-2 (lovdata.no) og
Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-1 e (lovdata.no) og § 6-3 Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)
Prioriteringsveileder psykisk helsevern for barn og unge er en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten.
Kommunen og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) har ansvar for tjenestetilbudene og bør sørge for koordinering seg imellom slik at barn og unge med moderate til alvorlige psykiske lidelser mottar et sammenhengende tjenestetilbud (se egen anbefaling). Det innebærer at kommunen og PHBU har samarbeidsavtaler slik at ansvar og rollefordeling blir tydeliggjort (se egen anbefaling).
Når et barn eller en ungdom får et tilbud i PHBU, opprettholdes de kommunale tjenestenes oppfølgingsansvar, herunder også fastlegens medisinske ansvar. Barnet eller ungdommen og foreldre er involvert i samarbeidet og medvirker i samarbeidsmøter og utarbeidelse av behandlingsplaner eller tiltaksplaner.
Koordinering av tilbudet mellom kommunen og PHBU innebærer at:
- Det er avklart hvem som koordinerer samarbeidet og innkaller til samarbeidsmøter (se egen anbefaling). Det blir gjennomført regelmessige samarbeidsmøter eller ansvarsgruppemøter rundt det enkelte barn eller ungdom (se Veileder for samarbeid om tjenester til barn og unge og deres familier).
- Det utarbeides felles tiltaksplan eller behandlingsplan som spesifiserer konkrete tiltak fra de ulike tjenestene som er involvert, hva som er målet med tiltakene og hvem som har ansvar for hvert tiltak. Tiltaksplanen evalueres regelmessig og endres i tråd med barnets eller ungdommens utvikling og behov.
- Det sikres kontinuitet og informasjonsflyt i alle overganger, herunder oppstart og avslutning i PHBU, og overgang mellom PHBU og distriktspsykiatriske sentre (DPS) og andre voksentjenester, se egen anbefaling.
Noen eksempler på modeller og metoder for koordinering og samarbeid mellom tjenestene i kommunen og helseforetak (listen er ikke uttømmende):
- FACT-ung er eksempel på hvordan kommunen og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) samarbeider om et behandlings og oppfølgingstilbud (se egen anbefaling). Modellen er særlig utviklet med tanke på gruppen ungdom som har behov for tverrfaglig samarbeid på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste. Teamet gir et helhetlig tjenestetilbud, oppsøkende virksomhet, enten i hjemmet eller på ungdommers arenaer som skole eller fritid.
- Stillasbyggerne (stillasbyggerne.no) er en barnevernsrettet poliklinikk under Psykisk helsevern barn og unge (ABUP) ved Akershus universitetssykehus som gir tilpasset psykisk helsehjelp og tiltak for barn og unge som er under omsorg av barnevernstjenesten. De jobber tett på barneverntjenesten og institusjonsansatte for å øke kvaliteten og lage skreddersydde tiltak rundt barna. Alt arbeid foregår ambulant, også hvis barna bor i fosterhjem på andre kanter av landet. Fokus i tjenesten er på å sikre systematisk samarbeid mellom ulike tjenester omkring barnet.
- IPS ung – individuell karrierestøtte (nav.no/ips-ung) er et tilbud til personer mellom 16-30 år som har det vanskelig psykisk eller har utfordringer med rus, og som trenger hjelp til å starte eller komme tilbake til jobb eller skole. IPS ung er et tilbud i samarbeid mellom NAV og helsetjenesten. Det er etablert tilbud i alle fylker, i samarbeid med spesialisthelsetjenesten eller kommuner der det er behandlingstilbud for moderate til alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.
De fleste kommuner og spesialisthelsetjenesten skiller organisatorisk mellom tjenester til barn og voksne med overgang ved 18 år. Eksempler på rutiner og sjekklister som sikrer gode overganger fra barne- og ungdomstjenester til voksentjenester:
- Overgangen fra barne- til voksenavdeling. Ser vi ungdommen? - (oslo-universitetssykehus.no)
- Gode overganger for ungdom (ahus.no)
- Prinsipper for gode overganger fra barneorienterte til voksenorienterte tjenester i Helse Nord Ungdomsrådet (unn.no)
Anbefalingen om at kommunen og PHBU bør sørge for koordinering slik at barn og unge med moderate til alvorlige psykiske lidelser mottar et sammenhengende tjenestetilbud omhandles i
Innsiktsrapport psykisk helsearbeid barn og unge som viser at det mangler koordinering av tilbudet på tvers og et sammenhengende løp for barn og unge mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Innsikten fremhever en behov for en tydeliggjøring av hvem som har ansvar for å sikre helheten i tilbudet.
Samarbeidsbestemmelsene (lovdata.no) tydeliggjør ansvar for bedre samarbeid og samordning av tjenester til barn og unge og deres familier, og omtales nærmere i Veileder for samarbeid om tjenester til barn og unge og deres familier).
Sist faglig oppdatert: 23. november 2022