3. Helhetlig behandling og oppfølging i kommunen

Kommunens psykisk helsetjeneste for barn, unge og familier organiseres ut fra lokale forutsetninger og behov, for eksempel som egen enhet, team eller på annen måte, og tar høyde for kommunens størrelse, befolkningstetthet og geografi (se egen anbefaling).

Tilbudet kan organiseres som en del av kommunens psykisk helsetjeneste for hele befolkningen (eksempel Stangehjelpa (stange.kommune.no) ).

I kommuner som allerede har etablert psykisk helsetjeneste, kan det være en fordel å gjøre en gjennomgang på om tilbudet dekker behovet i hele aldersgruppen 0-18 år, inkludert foreldreveiledning. Eksempelvis har noen kommuner et eksisterende tilbud til ungdom gjennom Ung Arena (mentalhelse.no) eller Rask psykisk helsehjelp (napha.no) (fra 16 år og oppover), men mangler psykisk helsetjeneste til yngre barn og foreldre.

Eksempler fra kommuner som har utviklet psykisk helsetilbud (eksemplene er ikke uttømmende):

• Psykisk helse barn og unge Sarpsborg kommune er et tilbud for barn og unge (0-16) og deres familie.  De har telefontjeneste hver dag hvor det sitter fagfolk som kan gjøre en kartleggingssamtale og vurdere behov for videre oppfølging. De tilbyr samtale og gir oppfølging av lette til moderate psykiske vansker eller lidelser
• Lavterskelteamet i Tromsø kommune er et tilbud hvor barn, ungdom og foreldre kan henvende seg på telefon eller epost, uten henvisning for rask konsultasjon, hjelp og samtaler. Også fagpersoner eller andre som er bekymret for barn eller ungdoms psykiske helse kan henvende seg for konsultasjon. Teamet tilbyr kartlegging av barnets psykiske helsetilstand og livssituasjon, avklaring av videre behandlingsbehov, samt kortvarig samtaletilbud der dette antas å være tilstrekkelig.
• Lavterskeltilbud psykisk helse Lørenskog kommune er et tilbud til barn, unge og familie uten henvisning med rådgivning over telefon, internettbasert veiledning og individuelle samtaler. De tilbyr både kurs og samtaler knyttet til relasjoner og samspill innad i familien, samt bekymring omkring psykiske vansker hos barn og ungdom eller voksne.
• Ung Arena Oslo er et lavterskeltilbud for unge mellom 12-25 år som er tilgjengelig for ungdommene når de trenger det. Det er lav terskel for å ta kontakt og kort vei til noen å snakke med. Ung Arena er utviklet ut fra ungdommenes ønske om å gjøre ulike tjenester mer tilgjengelig gjennom tilpasning av ungdommens behov og samlokalisering av tjenester i lokalområdet.

I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig med en enkel kartlegging for å avklare barnet eller ungdommens utfordringer og behov. Ved mer sammensatt eller langvarig problematikk gjøres det en bredere kartlegging.  Det finnes i dag flere kartleggingsverktøy (r-pub.no) som kan benyttes, avhengig av hva man ønsker å undersøke.

Barn og unges psykiske helseplager, rusmiddelproblemer og belastningsreaksjoner vurderes ut fra kontekstuelle forhold og sees i sammenheng med samspill i familien, sosiale forhold og eventuelle somatiske helseutfordringer.  

Kartlegging og vurdering kan ta utgangspunkt i trekantmodellen Barns behov i sentrum (Socialstyrelsen.se). Modellen er et praktisk verktøy til å gjøre en helhetsvurdering av barn og unges behov.  I trekantmodellen er barn og unges grunnleggende behov gruppert inn i tre områder med underliggende dimensjoner. Disse områdene er:

• barn/unges utviklingsbehov som omfatter deres helse, utdanning, emosjonell og atferdsmessig utvikling og sosial utvikling.
• foreldrenes kapasitet, dvs. deres evne eller ressurser til å gi omsorg, stimulere og gi veiledning, være følelsesmessig tilgjengelig og gi sikkerhet.
• familie og miljø beskrevet som de omgivelsene barnet og foreldrene befinner seg i, herunder nåværende familiesituasjon, familiebakgrunn, boforhold, arbeid og økonomi, samt sosiale nettverk og integrering.

De tre områdene med tilhørende dimensjoner er illustrert i figuren under:

I Sverige har de utviklet Första linje för barn og ungas psykiska hälsa (uppdragpsykiskhalsa.se) som er et støtte og veiledningsmateriale for førstelinjens arbeid med barn og unges psykiske helse. Det gis veiledning om hvordan førstelinjen kartlegger barn og unges psykiske helse, definerer behov for og gjør en avklaring av om det er førstelinjen eller mer spesialiserte tjenester som er rette nivå.

I Barn og unges helsetjeneste - Helse Fonna (helse-fonna.no) er det utviklet samhandlingsforløp som beskriver kartlegging og tiltak i forhold til de vanligste psykiske helseplagene hos barn og unge. Verktøyet er under implementering i flere helseregioner, men er tilgjengelig og kan benyttes av alle. Forløpene gir forslag til aktuell kartlegging i ulike kommunale tjenester, herunder kommunal psykisk helsetjeneste for barn og unge. I verktøyet beskrives forslag til kartlegging i psykisk helsetjeneste ved ulike psykiske helseplager som bekymring for barn 0-3 år, tristhet og depresjonsplager, bekymring og angstplager, vold/overgrep/traumer, spisevansker/spiseforstyrrelser, uro og oppmerksomhetsvansker og autismespektervansker.

Under er eksempler på oppfølgings og behandlingstilbud som kan være nyttige å se til i utviklingen av egne tjenester. Tilbudet tilpasses lokale forutsetninger og kommunestørrelse:

• Utviklingsstøtte (råd) og veiledningstilbud. Målet er å gi rask og lett tilgjengelig hjelp på et tidlig tidspunkt for å forebygge utvikling av mer alvorlige vansker. Samtalene gis i helsefremmende og forebyggende hensikt. Råd og veiledning gis for å sortere sammen med barnet, ungdommen eller foreldre hva som er normale reaksjoner og utviklingsfaser, og hva som kan være tegn på at man trenger oppfølging og hjelp. Barn og unge med milde kortvarige vansker og deres foreldre får tilstrekkelig hjelp gjennom et kortvarig veiledningstilbud. Veiledning kan også avklare behov for videre oppfølging og behandling i  psykisk helsetjeneste. Ved mer alvorlige eller sammensatt problematikk har tjenesten ansvar for å veilede barnet, ungdommen eller foreldre til rett hjelpetilbud i kommunen eller PHBU. Veiledning kan også gis til instanser rundt barnet eller ungdommen, som fastlege, skole eller helsestasjon- og skolehelsetjeneste for veiledning i vurdering av hvilken hjelp barnet/ungdommen trenger.
   
• Korttidstilbud ved milde til moderate psykiske helseplager. Målet er å gi psykisk helsehjelp til barn, unge og foreldre som kan nyttiggjøre seg hjelpen innenfor en tidsavgrenset ramme. Tilbudet inkluderer kortvarig samtaletilbud til barn/ungdom, veiledning til foreldre og samarbeid/møter med barnehage, skole eller andre instanser for å bidra til tilrettelegging og systemarbeid rundt barnet eller ungdommen. Tilbudet kan også gis som gruppetilbud til barn/ungdom eller foreldre.
   
• Langtidstilbud til barn, ungdom og familier som er i behov av psykisk helsetjeneste over tid. Målet er å tilby langvarig oppfølging til barn, unge og familier som trenger behandlingstilbud over tid og som ikke klarer å nyttiggjøre seg en tidsavgrenset ramme. Noen barn, unge og foreldre kan trenge langvarige relasjoner for å klare å nyttiggjøre seg helsehjelpen. Andre har utfordringer som vedvarer og vil trenge oppfølging over tid. Det legges til rette for at det ikke er tidsbegrensning på hjelpen, men at den gis så lenge barnet/ungdommen eller foreldrene profitterer på denne. Flere kommuner har eksempelvis utviklet skolefrafallsteam eller nærværsteam som kan bistå elever, foreldre og skole ved langvarig skolefravær.
   
• Sammensatte tjenester til barn og unge med komplekse og langvarige vansker. Målet er å gi psykisk helsehjelp til barn og unge som ikke klarer å nyttiggjøre seg det ordinære hjelpetilbudet og trenger tilpassede og tilrettelagt oppfølging og behandling. Eksempler på tilbud er ambulante team, ungdomsteam, oppsøkende tjenester, ungdomsloser og arenafleksible tilbud. Mange kommuner har i samarbeid med spesialisthelsetjenesten utviklet FACT ungt team, som er tverrfaglig sammensatt team som gir integrert og langvarig behandling FACTung(napha.no).Tilbudet til barn og unge kan utvikles internt i kommunen, i samarbeid med andre kommuner eller i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Tilbudet kan også utvikles i samarbeid med andre sektorer, som barnevern.

Koordinering

Mange kommuner jobber etter samhandlingsmodellen Bedre Tverrfaglig Innsats (BTI) - forebygging.no, som har som mål å sikre koordinering av iverksatte tiltak slik at det ikke blir brudd i oppfølgingen. De bruker stafettlogg for å sikre koordinering av tjenestetilbudet for barn og unge, og stafettloggen følger barnet eller ungdommen og knytter innsatsene og tjenestene sammen.

Overganger mellom tjenester og livsfaser

For ungdom med psykiske helseplager eller begynnende rusmiddelproblemer kan overgangen til status som voksen, med nye tjenester og nye tjenesteytere være utfordrende. Overganger i utdanningsløpet er merkbare overganger i hverdagen for barn og unge og vil i noen tilfeller medføre endrede hjelpebehov. Overgang fra barnevernsinstitusjon til videre oppfølging i kommunen kan medføre økt ansvar for oppfølging og behandling for helsetjenestene.

Eksempel på retningslinje for overganger mellom tjenester:

Retningslinjer for samarbeid mellom barneverntjenesten og NAV kontoret (bufdir.no)