13.6. Innhold i individuell plan og planprosess

Innholdet i individuell plan

Krav til innhold i den individuelle planen følger av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator §19.

«Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til vedkommende etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal, inneholde følgende hovedpunkter

a) en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester

b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen

c) en angivelse av hvem som er koordinator

d) en oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet

e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse

f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres

g) en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen

h) pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger

i) en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater.»

Planen skal være et dynamisk verktøy som oppdateres i samsvar med endringer i behov og beslutninger gjennom forløpet. Plandokumentet bør være enkelt og oversiktlig. Det som nedtegnes i dokumentet må være utarbeidet i samarbeid mellom tjenestene og pasient, bruker og eventuelt pårørende. Planen skal kun inneholde det som er nødvendig for å oppfylle planens formål.

Elementer i planprosessen

Oppstart av planprosessen

Første steg i prosessen er å avklare samtykke. Deretter følger oppnevning av koordinator. Ved valg av koordinator skal det legges stor vekt på pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes ønske. Individuell plan og koordinator skal registreres i journal.

Det anbefales å bruke god tid til å sikre felles forståelse og avklare forventninger. Avtale om arbeidsform og møtepunkter, mellom koordinator og pasient og bruker, og hvordan møtepunktene med andre tjenesteytere skal gjennomføres, er også viktig. Pårørendes eventuelle deltakelse må avklares med pasient og bruker.

Det er også viktig å avklare tjenesteyternes ansvar og oppgaver i planarbeidet. Avklaring av forventninger og roller mellom koordinator og tjenesteyterne er særlig sentralt.

Valg av arbeidsform

Basisteamet i planprosessen er koordinator og pasient/bruker, og eventuelt pårørende. Både av hensyn til pasient og bruker, og for best mulig utnyttelse av ressurser, anbefales møteprinsippet om "så få som mulig, og så mange som nødvendig". Den enkleste formen er at koordinator sammen med pasient og bruker avtaler møtepunkter med aktuelle tjenesteytere ut fra behov og tiltak i planen. Se også strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam, (Helsedirektoratet, 2017).

Tverrfaglige koordineringsmøter er gode arenaer for å sikre samordning og arbeid mot felles mål. Møtene må planlegges godt for å sikre forutsigbarhet for pasient og bruker, og god ressursutnyttelse. Planlegging av milepæler, overganger og evalueringer med reformulering av mål er eksempler på tidspunkt der slike samarbeidsmøter kan ha en viktig funksjon.

I noen tilfeller kan det være hensiktsmessig å etablere en tverrfaglig koordineringsgruppe eller plangruppe. Noen bruker benevnelsen ansvarsgrupper. Det anbefales å være nøkterne i forhold til størrelse på slike grupper. Det kan være krevende å sikre måloppnåelse i samsvar med ressursbruken i store grupper, både for pasient og bruker og for tjenestene.

Avklaring av behov, ressurser, ønsker og mål

Det må settes av tilstrekkelig tid til å få frem hva som er viktig for bruker og pasient. Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» sikrer en åpen tilnærming til pasient og brukers ønsker og mål. Mål som fastsettes i den individuelle planen må danne grunnlaget for planlegging og gjennomføring av de tjenestene pasient og bruker mottar.

Det bør også avdekkes hvilke hindringer pasient og bruker opplever i forhold til deltagelse og daglige gjøremål, relatert til de ønsker og mål han eller hun har.

Pasient og brukers ressurser

Pasient og brukers ressurser og mestringsevne skal vektlegges i utforming av mål og i vurderingen av behov for tjenester. Ressurser handler ikke bare om individuelle ressurser hos bruker. Det handler også om de ressurser som kan mobiliseres i familie og nærmiljø.

Hovedfokus i planprosessen må være å fremme pasient og brukers ressurser, muligheter og motivasjon. Metoden motiverende intervju (MI) kan være en god tilnærming.

Oversikt over behov og tjenester

Kartlegging i forbindelse med individuell plan skal bidra til oversikt, sikre individuelt tilpassede og helhetlige tjenester i samsvar med pasient og brukers mål. Den skal bidra til oversikt og plassering av ansvar og oppgaver.

For noen kan flere tjenester allerede være på plass, mens det for andre kan være nødvendig med kartlegging av behov. Det kan handle om behov for medisinsk bistand, opplæring, bolig, transport, hjelpemidler, fritidsaktiviteter, stønader og mulighet til arbeid eller annen aktivitet. For barn og unge kan behov for støttekontakt, avlastning og PPT være en del av vurderingsgrunnlaget.

Evaluering og oppfølging

Planen må oppdateres kontinuerlig og tidspunkt for evaluering må avtales. Evalueringen bør inneholde

• Måloppnåelse og tjenesteyting
• Om arbeidsformen har vært hensiktsmessig
• Pasient og brukers erfaringer
• Endring av mål, tiltak og arbeidsform

Tjenesteytere som har vært involvert i planprosessen bør delta. Planprosessen bør inndeles i overkommelige delmål. Evalueringspunktene må bidra til å fremme motivasjon og opplevelse av mestring.

Planen skal til enhver tid gi helhetlig oversikt over mål, hvilke tjenester som ytes og hvem som er involvert i samarbeidet. Evalueringer skal sikre at en kontinuerlig fanger opp endringer og kan korrigere mål og tiltak i tråd med pasientens og brukerens behov.

Rutiner ved bytte av koordinator

Planarbeidet må sikre kontinuitet ved livsfaseoverganger og når nye tjenester kommer inn. I noen slike overganger kan det være behov for å bytte koordinator. Om mulig bør koordinatorer overlappe hverandre i overgangsfaser.