10. 2
Pasientforløp i habilitering og rehabilitering

Pasientforløp i habilitering og rehabilitering

Pasientforløp forstås som

«En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode».

Formålet med pasientforløp er særlig å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden. Samhandling og koordinering må binde tjenestene sammen.

Tilpasset grad av standardisering må sikre god kvalitet basert på tilgjengelig kunnskap om god praksis. En standardisering må gi rom for individuelle variabler.

Utvikling av gode pasientforløp krever systematisk arbeid over tid. Gjennom tverrfaglige analyser og kontinuerlig forbedringsarbeid, i tett samarbeid med pasienter, brukere og pårørende, utvikles felles praksis og konsensus om kriterier for gode pasientforløp. Arbeidet er sentralt i det målrettede kvalitetsarbeidet, og bør være et samarbeidsområde mellom helseforetak og kommuner i utarbeidelsen av de lovpålagte samarbeidsavtalene.

For mange med behov for habilitering og rehabilitering er tjenester fra andre sektorer viktige. Disse bør derfor også inkluderes i samarbeidet.

Behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten

Mange pasientforløp i spesialisthelsetjenesten er avgrenset til enkeltdiagnoser. Disse omtales ofte som behandlingslinjer og kan defineres som

«En dokumentert beskrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i evidens og koplet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater.» (Helse Sør-Øst)

Fokus på habilitering og rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientenes behandlingslinjer. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet i kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.

Pasientforløp i rehabilitering

Pasientforløp i rehabilitering kan grovt inndeles i fire hovedtyper:

  1. Pasientforløp der behovet avdekkes i kommunen og løses i kommunen, herunder i kombinasjon med private tjenester som kommunen inngår avtaler med og i samarbeid med andre sektorer.
  2. Pasientforløp der behovet avdekkes i kommunen, men hvor behovet tilsier at pasienten søkes/henvises til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Rehabiliteringstilbudet gis i rehabiliteringsavdeling ved et helseforetak eller i privat rehabiliteringsinstitusjon, eller i en kombinasjon av disse.
  3. Pasientforløp som starter med planlagt innleggelse i spesialisthelsetjenesten, for eksempel kirurgisk inngrep. Rehabiliteringsprosessen starter integrert med medisinsk behandling i samme avdeling som utfører den kirurgiske inngrepet, og pasienten overføres videre til rehabiliteringsavdeling i spesialisthelsetjenesten eller til rehabilitering i kommunen.
  4. Pasientforløp som starter med akuttinnleggelse i spesialisthelsetjenesten og videre rehabilitering fra tidlig fase og eventuelt også videre ut i forløpet i spesialisthelsetjenesten. Etter dette overføres pasient til rehabilitering og oppfølging i kommunen.

Pasientforløp i habilitering

Pasientforløp innen habilitering arter seg ofte annerledes enn pasientforløp innen rehabilitering. Dette gjelder særlig i spesialisthelsetjenesten. Habiliteringstjenestene i Norge er organisert annerledes enn rehabiliteringstjenestene, med sterkere vekt på poliklinisk og ambulant oppfølging og mindre døgnopphold.

Mange av pasientene som følges opp av habiliteringstjenesten, har kroniske tilstander som følges opp i et livsløpsperspektiv. Felles for alle som mottar habiliteringstilbud er at de trenger planlagte, sammensatte og samordnede tjenester på tvers av sektorer. Mange har behov for gjentatte prosesser gjennom hele livet. Se også kapitlet «Særlig om tjenester til barn, unge og voksne med habiliteringsbehov i kommunene» og tilsvarende kapittel i spesialisthelsetjenesten.

Sentrale elementer i gode pasientforløp

Her er noen eksempler på sentrale kjennetegn ved gode pasientforløp innen habilitering og rehabilitering, uavhengig av typen behov.

  • Brukers mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet må ivaretas i alle ledd av kjeden. Overføringsverdi til pasientens hjemmesituasjon må ha fokus fra tidlig fase.
  • Aktiv brukermedvirkning.
  • Samhandlingen mellom aktørene er konkretisert.
  • Tiltakene er tuftet på kunnskap om effekt av tiltak.
  • God kompetanse med tilstrekkelig tverrfaglig bredde.
  • Kontinuitet i forløpet uten unødig tidsavbrudd.
  • Tidlig intervensjon.
  • Gode overganger mellom nivåer og sektorer.
  • Ambulante tjenester og veiledning.
  • Helhetlig tilnærming basert på ICF.
  • Individuell plan og koordinator er verktøy for god samhandling og brukermedvirkning.
  • Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er sentral ressurs.

Les også om helhetlige pasientforløp i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, (Helsedirektoratet, 2017). Der finnes også lenker til verktøy og sjekklister.

 

Først publisert: 23. november 2016 Sist faglig oppdatert: 12. juli 2018