1. Bakgrunn, metode og prosess

Bakgrunn og mandat

Nasjonal veileder for psykisk helsearbeid barn og unge er utarbeidet i samarbeid med Arbeids- og velferdsdirektoratet, Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, Husbanken og Utdanningsdirektoratet. Arbeidet er ledet av Helsedirektoratet.

Helse og omsorgsdepartementet har i samarbeid med de øvrige departementene gitt et mandat med følgende føringer for hva veilederen skulle omfatte:

• tydeliggjøre og gi anbefalinger om ansvars- og oppgavedeling og forventninger til samhandling på tvers av tjenester, nivåer og sektorer
• inkludere arbeidet med rusproblematikk, vold og overgrep
• beskrive et helhetlig og samordnet psykisk helsearbeid for barn og unge, fra helsefremmende og forebyggende arbeid til oppfølging, behandling og samhandling om barn og unge som står i fare for, eller har utviklet, psykiske plager av ulik alvorlighetsgrad, og videre gi anbefalinger til helse- og omsorgstjenestene om roller, ansvar og samhandling i psykisk helsearbeid
• inneholde råd rettet mot ansatte som arbeider der barn og unge tilbringer størstedelen av dagen, som i barnehage og skole, og mot andre tjenester som har oppfølging av barnefamilier og foreldre som barnevern, politi og NAV kontoret. Også råd og informasjon rettet mot frivillige i fritidssektoren bør vurderes inkludert. Dette skal bidra til å øke kompetansen om psykisk helse-, rus- og voldstematikk innenfor og utenfor helse- og omsorgstjenestene.

Arbeidet med veilederen skulle ses i sammenheng med følgende produkter fra Helsedirektoratet:

• Nasjonalt faglig råd for psykisk helse og livskvalitet
• Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon og skolehelsetjenesten
• Nasjonal faglig retningslinje tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge
• Nasjonal veileder psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne (Sammen om mestring)
• Veileder for samarbeid om tjenester til barn og unge og deres familier
• Samarbeidsformer mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten om barn og unge med psykiske vansker

Oppdraget er forankret i Opptrappingsplanen for barn og unges psykiske helse (2019–2024) (regjeringen.no).

Omfang og avgrensninger i veilederen

Oppdraget er løst gjennom å strukturere veilederen i fire kapitler med til sammen 12 anbefalinger. Ni av anbefalingene er rettet mot kommunen og tre er rettet mot både kommune og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU). Medvirkning er et overordnet prinsipp som inngår i hele veilederen. I denne veilederen står de fem direktoratene sammen om helsefremming, forebygging, behandling og oppfølging av barn og unges psykiske helse.

De fire kapitlene omhandler:

• Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid – omfatter anbefalinger om at psykisk helse for barn og unge skal inngå i kommunens oversiktsarbeid og planer, og er en del av kommunens folkehelsearbeid. I kapitlet inngår en egen anbefaling om medvirkning av barn og unge, som det vises til i resten av veilederen.
• Tidlig innsats og samarbeid i kommunen – omfatter anbefalinger om tilrettelegging av tverrsektorielt samarbeid på systemnivå og å ha en tilgjengelig oversikt over kommunens helhetlige tilbud til barn og unge med psykiske plager, begynnende rusmiddelproblemer og/eller som er utsatt for belastende livshendelser, og deres familie. I dette kapitlet søker veilederen å bygge bro til Nasjonal faglig retningslinje tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge, som blant annet omhandler kompetanse og rutiner for å oppdage og følge opp psykiske plager og andre utfordringer.

Veiledning til hvordan tjenesten kan oppdage og følge opp barn og unge som opplever vold og overgrep er omtalt i Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (NKVTS.no).

• Helhetlig behandling og oppfølging i kommunen – omfatter anbefalinger om tverrfaglig psykisk helsetjeneste, kartlegging av barn og unges behov for helsehjelp, og helhetlig tilbud til barn og unge med psykiske plager, begynnende rusmiddelproblemer og/eller reaksjoner på belastende livshendelser.
• Koordinering mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) – omfatter anbefalinger om samarbeid på systemnivå, lokale samarbeidsmodeller om henvisning og helhetlig tjenestetilbud for barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer som har behov for sammensatte tjenester.

Når det gjelder andre retningslinjer og veiledere fra de ulike direktoratene, vises det til direktoratenes nettsteder: Bufdir, Utdanningsdirektoratet, Husbanken og NAV.

Formål med veilederen

Formålet med veilederen er å bidra til at kommuner ivaretar barn og unge mellom 0-25 år med psykiske plager, og deres familie, ved at kommuner:

• støtter opp om de arenaene som barn og unge og deres familie er på slik at de virker helsefremmende og forebyggende
• planlegger og utvikler psykisk helsetilbud
• tilbyr lavterskeltilbud og helhetlig oppfølging tilpasset behovene
• samarbeider med psykisk helsevern for barn og unge.

Målgrupper

Målgruppen for veilederen er:

• kommunens politiske og administrative ledelse
• ansatte og ledere i helsetjenesten (kommune og spesialisthelsetjenesten)
• ledere i aktuelle tjenester og sektorer i kommunen (for eksempel utdanning, barnevern eller NAV-kontoret)
• barn og unge mellom 0-25 år med psykiske plager og deres familie inkludert søsken.

Veilederen er også aktuell for fylkeskommunen, samarbeidspartnere som private virksomheter, frivillig sektor og andre som jobber med barn og unge.

Kommunens ansvar for barn og unges psykiske helse

Kommunen skal, etter folkehelseloven (lovdata.no) § 4, fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold, bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller og bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen.

Det er mange tjenester i kommunen som jobber for å ivareta barn, unge og deres foreldre, og disse tjenestene reguleres av ulikt lovverk. De sektorspesifikke lovene ses i sammenheng med kommuneloven og forvaltningsloven. Tjenesteområder som er særlig relevante for denne veilederen:

• barnehage og skole, som blant annet reguleres av henholdsvis barnehageloven og opplæringsloven og privatskoleloven
• pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), som er hjemlet i barnehageloven, opplæringsloven og privatskoleloven
• barnevernstjenesten, som blant annet reguleres av barnevernsloven
• helse- og omsorgstjenestene, herunder særlig helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fastlegeordningen men også andre typer tjenester som reguleres av helse- og omsorgstjenesteloven
• NAV-kontoret, som blant annet reguleres av NAV-loven og sosialtjenesteloven
• psykisk helsevern for barn og unge, som blant annet reguleres av lov om spesialisthelsetjenesten.

Samarbeid med frivillig sektor må skje innenfor grensene som lovverket setter, for eksempel med hensyn til taushetsplikt, samtykke, personvern og dokumentasjon.

Helsefremming og forebygging

Kommunen skal etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 (lovdata.no) fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer. Dette skal blant annet skje ved opplysning, råd og veiledning. Helse- og omsorgstjenestene skal bidra i kommunens folkehelsearbeid, herunder til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven § 5.

Helse- og omsorgstjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og funksjonshemmede og andre som har behov for det. 

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er en viktig befolkningsrettet helsefremmende tjeneste fordi den når ut til nesten alle barn og unge og deres familier, og er derfor i en særskilt posisjon med tanke på helsefremming, forebygging og tidlig avdekking.

Behandling

Norske kommuner har et lovbestemt behandlingsansvar, også innenfor psykisk helse og rus. Bruken og definisjonen av behandlingsbegrepet i lov og forskrift er imidlertid langt fra entydig. Begrepet "behandling" benyttes i en rekke sammenhenger for å beskrive individrettede handlinger fra helsepersonell, som yter helsehjelp.

Hva som regnes som behandling til barn, unge og deres familier i kommunen, skiller seg fra den behandling som gis til voksne, da barn og unge er i utvikling. Behandling for barn og unge har et kontekstuelt perspektiv og vil ofte innebære foreldre, familie og systembaserte tiltak. Hjelpebehovet vil endre seg over tid og påvirkes av barnets utvikling. Samme tiltak kan i en kommune både være et forebyggende tiltak og et behandlingstiltak. Aktuelle behandlingstiltak kan for eksempel være familiesamtaler, individualsamtaler, gruppetilbud, samarbeid med barnehage og skole eller andre arenaer.

Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 3-2 (lovdata.no) er tydelig på at kommunene blant annet skal tilby «Utredning, diagnostisering og behandling», og at dette ansvaret også gjelder for «personer med … psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne».

I denne veilederen benyttes "milde til moderate psykiske plager" om psykiske plager hos barn og unge som faller inn under kommunens ansvar for behandling og oppfølging. Det innebærer at plagene ikke betegnes som så alvorlige at de gir rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, jf. Prioriteringsveileder psykisk helsevern for barn og unge. Kommunehelsetjenestens har ansvar både i forkant og i etterkant av utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten, og oppfølgingsansvaret opprettholdes også når barnet eller ungdommen er under behandling i spesialisthelsetjenesten.

Kunnskapsbasert metode

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming (2012). Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte blir vurdert opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

Det er identifisert lite systematisk oppsummert forskning til dette arbeidet. Det vises i stor grad til eksisterende lovverk, erfaring fra praksis og brukererfaring. Initialt i arbeidet utarbeidet Helsedirektoratet innsiktsrapporten Psykisk helsearbeid barn og unge (PDF, 2021) for å få et bredest mulig bilde av utfordringsområdene innen psykisk helsearbeid for barn og unge, samt kartlegge styrker og muligheter innenfor de samme områdene.

Grad av normering

Grad av normering angis i teksten:

• Når det står bør» eller «anbefaler», er det en sterk anbefaling som vil gjelde de aller fleste. Det innebærer at brukere og ansatte i kommunen i de fleste situasjoner vil mene at det er riktig å følge anbefalingen.
• Når det står «skal», betyr det at anbefalingen er basert på lov eller forskrift, eller når det er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt.
• Når det står «kan» eller «foreslår», er det en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig for ulike aktører.

Begreper benyttet i veilederen

• "Barn og unge" brukes om alle under 18 år. Dette gjelder også unge inntil 25 år som mottar ettervern fra barnevernet og elever i videregående opplæring ut det skoleåret de fyller 24 år. 
• "Behandling" benyttes i en rekke sammenhenger for å beskrive individrettede handlinger fra helsepersonell, som yter helsehjelp. Se egen omtale under overskrift "Behandling" 
• "Forebyggende arbeid" - se egen omtale under overskrift Helsefremming og forebygging
• "Foreldre" brukes om mor, far, eller andre foresatte som har daglig omsorg/foreldreansvar for barnet eller ungdommen.
• "Helsefremming" defineres av Verdens helseorganisasjon (WHO) som en prosess som gir folk økt kontroll over, og muligheter til å forbedre, helsen sin. Se også egen omtale under overskrift Helsefremming og forebygging.
• " Psykisk helsearbeid" for barn og unge strekker seg fra helsefremmende og forebyggende arbeid, til oppfølging og behandling av lettere psykiske plager og til spesialisert utredning og behandling for mer alvorlige psykiske lidelser. Det er mange ulike instanser som er involvert i psykiske helsearbeid for barn og unge.
• "Psykiske plager" brukes om plager som for eksempel engstelse, nedstemthet og uro. Psykiske plager kan ses på som vanlige variasjoner i atferd og følelsesliv, ofte knyttet til hendelser og erfaringer. Plagene kan gi ulik grad av symptombelastning, fra lette til sterkere plager, uten at det nødvendigvis karakteriseres som en lidelse. Mange barn og unge vil oppleve å ha psykiske plager i kortere eller lengre perioder, uten at dette nødvendigvis krever oppfølging i helsetjenesten (Psykiske plager og lidelser hos barn og unge (fhi.no)).
• "Psykiske lidelser" blir først brukt når symptombelastningen er stor, varer over tid og er av en slik karakter at kriteriene for en klinisk diagnose er oppfylt. Psykiske lidelser omfatter ulike diagnoser med ulike symptomer som for eksempel angst, depresjon, ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser, schizofreni og bipolar lidelse. Ved psykiske lidelser foreligger det som oftest et uttalt tap av funksjon, for eksempel i forhold til skole, familie og jevnaldrende. Slike lidelser begrenser vanligvis muligheten til normal livsutfoldelse, og i disse tilfellene vil oppfølging i helsetjenestene ofte være nødvendig (Psykiske plager og lidelser hos barn og unge (fhi.no)).
• "Reaksjoner på belastende livshendelser" brukes for å beskrive reaksjoner barn og unge kan få på ulike belastninger de har vært utsatt for, og som gjør at de har behov for støtte og hjelp av velferdstjenester. Belastningene kan være ulykker, katastrofer, mobbing, vold og overgrep. De psykiske reaksjonene kan variere i alvorlighet fra helt normale reaksjoner til traumelidelser som trenger behandling i spesialisthelsetjenesten.
• "Rusmiddelproblemer" er en samlebetegnelse for all bruk av rusmidler som har negative konsekvenser for brukeren, uavhengig av diagnostisk nivå. I denne veilederen benyttes "begynnende rusmiddelproblemer" for å tydeliggjøre at det er viktig å få hjelp tidlig, før det har utviklet seg til å bli et alvorlig rusproblem. "Rusmiddelproblemer" brukes når det er identifisert at ungdommen har et rusmiddelproblem som trenger behandling og oppfølging.
• "Samarbeid, koordinering og samordning" er begreper som blir beskrevet og omtalt nærmere i Veileder for samarbeid om tjenester til barn og unge og deres familier.
• "Kunnskapsbasert tilbud" innebærer at tilbudet er basert på kunnskap fra forskning, fra fagfolks erfaringer og fra brukerne selv.

Arbeidsform og deltakere

I arbeidet ble det nedsatt en prosjektgruppe med representanter fra de seks aktuelle direktoratet, samt en referansegruppe med representanter fra kommuner, spesialisthelsetjenesten, brukerorganisasjoner, og kompetanse- og forskningsmiljøer. Det har vært avholdt tre digitale (2021, 2023) og to fysiske (2022) møter med referansegruppen. I tråd med mandatet har Helsedirektoratet ledet arbeidet:

Prosjektgruppe

*Landbruksdirektoratet har deltatt i prosjektgruppen. Da det ikke er omtale av tiltak knyttet til Inn på tunet i veilederen, er det ikke naturlig at Landbruksdirektoratet står oppført som medforfatter av veilederen.

Prosjektgruppen har hatt juridisk bistand, samt støtte til metode og digital utforming fra Helsedirektoratet.

Referansegruppe

Habilitet

Deltakere i referansegruppen har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Mulige interessekonflikter er kartlagt, og habiliteten vurdert. Helsedirektoratet har ikke funnet grunn til å tvile på medlemmenes habilitet.

Høring

Utkast til veileder har vært på høring, jf. Utredningsinstruksen (lovdata.no), kapittel 3.3. Høringen var åpen for alle i 3 måneder via Helsedirektoratets nettside. Høringssvarene ble gjennomgått av direktoratene før publisering. Det endelige produktet er besluttet av direktørene i de fem direktoratene.

Referanser

Helsedirektoratet (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). ISBN-nr. 978-82-8081-225-4. Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/ 

Helsedirektoratet (2021). Psykisk helsearbeid for barn og unge - en innsiktsrapport [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 19. mai 2021, lest 30. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/psykisk-helsearbeid-for-barn-og-unge