Bruk av styringssystemet i prioriteringsprosesser
Kommunens ledelse har ansvar for å etablere et styringssystem for virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Styringssystemet omfatter planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av virksomhetens aktiviteter, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no) og forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring. Erfaringer fra praksis er at prioriteringsprosessen gjerne begynner med en forberedelsesfase før planlegging, utføring, evaluering og korrigering. Modellen for kontinuerlig kvalitetsforbedring illustrerer hvordan prosessen kan deles opp i fem faser, jf. Modell for kvalitetsforbedring (helsebiblioteket.no).
Plan- og beslutningsprosesser for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester
Flere ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester har i ulike møter med Helsedirektoratet uttrykt at beslutninger om prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester først og fremst skjer gjennom kommunens ordinære plan – og beslutningsprosesser. Med ordinære plan- og beslutningsprosesser forstås prosesser som leder frem til vedtatte strategier, planer og budsjetter. Kommuneplan, økonomiplan, årsbudsjett og årsregnskap som alle vedtas av kommunestyret vurderes å være spesielt viktige.
I tillegg trekker ledere i kommunene frem at øvrige saksfremlegg til politiske møter, folkevalgtopplæring, innbyggerkommunikasjon, etisk refleksjon, kompetanseplanlegging, fagutvikling og daglig drift kan være viktige for prioriteringsprosesser i kommunale helse- og omsorgstjenester.
I en rapport fra Verdensbanken, Fair Processes for Financing Universal Health Coverage (worldbank.org), presenteres tre kjerneprinsipper for en rettferdig prioriteringsprosess. De tre kjerneprinsippene er likhet, upartiskhet og konsistens over tid.
Likhet: Alle skal ha like muligheter til å tilegne seg informasjon og uttrykke sine meninger. En forutsetning for likhet er åpenhet om prioriteringsprosesser, -beslutninger og -kriterier.
Upartiskhet: Enkeltparter skal ikke ha urimelig stor innflytelse på prioriteringsbeslutninger.
Konsistens: Kriterier og prosedyrer for prioriteringsbeslutninger må være stabile over tid.
Det er vurdert at de tre kjerneprinsippene passer godt med målene for prioriteringer i den norske helse- og omsorgstjenesten, jf. rapporten Tillit til prioriteringer – økt åpenhet, medvirkning og kompetanse (regjeringen.no).
Ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester har løftet frem eksempler på gode prioriteringsprosesser fra eget arbeidssted. Eksemplene handler om å se på den samlede ressursbruken i helse- og omsorgstjenesten, kort saksbehandlingstid, tydelig rolleavklaring, tjenestebeskrivelser gjennom bruk av innsatstrapp, omsorgstrapp og kriterier for tjenestetildeling, involvering av berørte parter, forankring hos berørte parter, medarbeidermedvirkning og pasient-, bruker- og pårørendemedvirkning. Disse erfaringene samsvarer med kjennetegnene for gode prioriteringsprosesser i verdensbankens rapport.
Bruker- og pårørenderepresentanter som har deltatt i arbeidet med å utvikle veilederen har påpekt at det er viktig for dem å gis anledning til å medvirke og gjøres kjent med hvordan prioriteringsprosessene gjennomføres for å være trygge på at grunnleggende verdier som likhet og rettferd blir ivaretatt. De uttrykker at både åpenhet om hvordan prioriteringsprosesser foregår, hvilke kriterier som brukes og hvordan de vektes er viktig for å opprettholde tillit. Helsedirektoratets brukerråd har uttrykt forståelse for at prioriteringer er vanskelig, men nødvendig. De oppfordrer kommunene til å være åpne om prioriteringsutfordringer, og være klare til å svare på vanskelige spørsmål. Systematisk folkehelsearbeid (veileder til lov og forskrift) viser til plan- og bygningsloven og beskriver blant annet medvirkning i forbindelse med arbeidet med kommunal planstrategi.
En anbefaling til kommunens ledelse fra brukerrepresentantene er å legge til rette for tidlig involvering av tjenestemottakere og deres pårørende på systemnivå. For eksempel ved å løfte prioriteringer som tema inn i møter i etablerte råd og utvalg og i opplæringen av kommunens politikere, råd og utvalg. Brukerrådet uttrykte tydelig at det å etablere dialog om prioriteringer på et tidlig tidspunkt vil gjøre det enklere å ha saklige diskusjoner også på et senere tidspunkt når prioriteringsbeslutninger er tatt og noen brukergrupper er berørt av uønskede nedprioriteringer.
Ledere i de kommunene Helsedirektoratet har vært i kontakt med, trekker også frem viktigheten av åpenhet. Lederne uttrykker at manglende åpenhet om prioriteringer skaper mistillit i befolkningen. Samtidig sier lederne at det er spesielt vanskelig å nå frem med saklig informasjon om nedprioriteringer fordi det vekker sterke følelser hos både direkte berørte parter, befolkningen og lokalpolitikere. Flere uttrykker at det er spesielt vanskelig å nå frem med informasjon om og ha dialog om den helhetlige vurderingen. Det er en generell erfaring at det er vanskelig å få frem at beslutningen bygger på en samlet vurdering der både nytte, ressurs og alvorlighet er tillagt vekt. I innspill til arenaer for deling av informasjon nevnes først og fremst kommunens nettsider. Det har sammenheng med at deling av informasjon om prioriteringsprosesser, -kriterier og -beslutninger via kommunens nettsider og andre medier vil bidra til bedre tilgang på informasjonen for kommunens innbyggere. På den måten kan sannsynligheten for at prioriteringsbeslutningen forstås og aksepteres også økes.
Kommunens ledelse plikter å legge til rette for åpenhet om egen virksomhet i slike prosesser. Graden av åpenhet må imidlertid tilpasses den aktuelle konteksten. Åpenheten må for eksempel ikke gå på bekostning av hensyn til personvern eller innebære at prosessen tar uhensiktsmessig lang tid. Kommunens plikt til åpenhet gjelder blant annet å
Kommunens ledelse har ikke bare ansvar for å dele informasjon. De har også ansvar for at tjenestene har systemer og rutiner som legger til rette for innhenting og bruk av erfaringer fra tjenestemottakere og pårørende. Dette kommer blant annet frem av lover, forskrifter og normerende produkter, som for eksempel
I tillegg til dette skal kommuner innenfor forvaltningsområdet for samisk språk sørge for at samiske tjenestemottakeres behov for tilrettelagte tjenester blir vektlagt ved utforming av tjenesten. Dette gjelder også den enkeltes utvidede rett til bruk av samisk språk i helse- og omsorgstjenesten, jf. sameloven §§ 3-1 første ledd bokstav a) og 3-5 (lovdata.no).