2. Kommunens ledelse

Siden 2022 har det vært vedtatt nasjonal politikk at prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet slik de kommer frem av Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) gjelder for hele helse- og omsorgstjenesten. Det innebærer at helse- og omsorgstjenesten nå har et felles begrepsapparat som bygger på et felles verdigrunnlag for hvilke vurderinger som legges til grunn for beslutningene. Som påpekt i rapporten Tillit til prioriteringer – økt åpenhet, medvirkning og kompetanse (regjeringen.no), vil bruk av anerkjente kriterier fremme en rettferdig prioriteringsprosess med åpenhet og mulighet for etterprøvbarhet. På denne bakgrunnen har Helsedirektoratet kommet til at det er grunnlag for å normere bruken av kriteriene som en sterk anbefaling.

Prioriteringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene gjøres hele tiden. Det skjer både i overordnet strategi- og planarbeid, i økonomi- og handlingsplaner og i daglig drift. Ustrukturerte og tilfeldige beslutninger om prioriteringer innebærer risiko for at grunnleggende verdier som likhet og rettferd ikke blir ivaretatt og at tilliten til tjenestene svekkes. Ved strukturert bruk av prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet, kan verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenestene ivaretas og tilliten til tjenestene opprettholdes både når det er behov for å prioritere noe opp, og når noe skal prioriteres ned (Meld. St. 38 (2020–2021) - regjeringen.no).

I kommunene beskrives prinsipper for prioriteringer på ulike måter. For eksempel i overordnede planer som kommuneplan, temaplan, sektorplan og økonomiplan. Noen kommuner er opptatte av å tilby tjenester etter LEON-prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå), jf. NOU 2023: 4 Tid for handling – Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no). Andre bruker BEON-prinsippet (beste effektive omsorgsnivå). Flere kommuner har også beskrevet prinsipper i politisk vedtatte lokale forskrifter om tildelingskriterier og dokumenter med kriteriebeskrivelser for tildeling av tjenester.

Ledere i kommuner som Helsedirektoratet har vært i kontakt med, beskriver at de allerede følger prioriteringskriteriene. Konkrete eksempler på at de prioriterer med utgangpunkt i vurderinger av nytte-, ressurs- og alvorlighetskriteriet fremkommer likevel ikke. Flere av lederne i kommunene har uttrykt at de vil kommunisere dette tydeligere framover, blant annet via egne nettsider. Den pågående utviklingen av et nasjonalt kunnskapsstøttesystem for kommuner (Mot et kunnskapsstøttesystem for kommunene (fhi.no)) har til hensikt å hjelpe kommunene ved å gi beslutningsgrunnlag som er i tråd med prioriteringskriteriene.  I tillegg har etableringen av samarbeidsarenaer for forskning i kommunale helse- og omsorgstjenester (Kommunenes samarbeidsarena for forskning (ks.no)) til hensikt å bidra til mer kunnskapsbaserte beslutninger og en bærekraftig tjenesteutvikling.

Kommunens ledelse må ofte fatte en beslutning om prioritering for en eller flere grupper tjenestemottakere. Kvalitetsjusterte leveår (QALY) er den anbefalte angivelsen av nytte for prioriteringer på gruppenivå, jf. Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no). QALY brukes i forskning på helsetiltak og i helseøkonomiske analyser. QALY er et tallmessig uttrykk for den helserelaterte livskvaliteten på et leveår. Nytten av et tiltak måles da i hvor mange forventede leveår gruppen av tjenestemottakere er forventet å få ved gjennomføring av tiltaket, justert for helsenivå.

I tråd med Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) anbefales det at all relevant ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten og pasienters tidsbruk knyttet til gjennomføring av tiltaket skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger.

Kvantifisering av alvorlighet i metodevurderinger på gruppenivå måles i henhold til Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) ved absolutt prognosetap. Ulike måter å vurdere alvorlighet på ble vurdert i forbindelse med Meld. St. 34 (2015-2016) (regjeringen.no). Absolutt prognosetap uttrykker antall gode leveår en pasientgruppe mister grunnet sin sykdom, gitt dagens standardbehandling, sammenlignet med gjennomsnittet i befolkningen med samme alder.

Etter uttesting av et utkast til veilederen, kom det også frem behov for bedre kunnskap i virksomhetene om hva som ligger i begrepene nytte, ressurs og alvorlighet. At både politisk ledelse, administrativ ledelse på ulike nivå, helsepersonell og saksbehandlere trenger kunnskap om hva som ligger i prioriteringskriteriene og hvordan de kan anvendes i ulike prioriteringssituasjoner. Det uttrykkes også behov for å skape en omforent forståelse av begrepene blant helsepersonell, ledelse og befolkning gjennom oppmerksomhet i det ordinære arbeidet over tid.

Denne veilederen er avgrenset til kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er likevel mulig for kommuner å vurdere kriterienes relevans for andre sektorer i kommunen. En svensk kommune har utviklet en modell for prioriteringsarbeid der det legges det opp til at alle sektorer i kommunen prioriterer med utgangspunkt i de samme kriteriene (svårighetsgrad, patientnytta, kostnad). Kriteriene er de gjeldende prioriteringskriteriene for helsetjenester i Sverige. Modellen er nærmere beskrevet i Rapport 2023:1 i Prioriteringscentrums rapportserie (ilu.se).

Barnets beste

Der det er behov for prioriteringer og barn er berørt av tiltak må barnets beste vurderes i tillegg til prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Barnekonvensjonen art. 3 er inntatt i norsk rett ved menneskerettighetsloven § 2 nr. 4 (lovdata.no) med forrang for norsk lov og Grunnloven § 104 andre ledd (lovdata.no). Denne bestemmer at "barnets beste" skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og beslutninger som berører dem. I forbindelse med prioriteringer vil det innebære at kommunen har en plikt til å sørge for at hensynet til barnets beste vurderes forsvarlig og avveies mot eventuelle motstående hensyn, og at vurderingen kommer frem av de beslutninger som fattes.

Etiske dilemma

En sentral utfordring for kommuners prioriteringer handler om dilemmaer som oppstår mellom individets rett til helse- og omsorgstjenester og samfunnets kapasitet til å yte disse tjenestene. Prioriteringskriteriene bygger på de grunnleggende verdiene for helse- og omsorgstjenesten slik det er beskrevet i Meld. St. 34 (2015-2016) (regjeringen.no). Det vil likevel være krevende etiske avveininger der ulike motstridende perspektiver vil kreve særskilte vurderinger. Noen kommuner har etablert kliniske etiske komiteer og etikkråd som fungerer som fora for etiske vurderinger på ledernivå og klinisk nivå. Etiske komiteer og råd vurderes som relevante for drøfting av etiske dilemmaer ved prioriteringer, men dette er ikke påkrevd og det kan ikke forventes at enhver kommune har organisert seg slik.

Anbefalingen om innholdet i styringsinformasjon som brukes i prosesser for prioritering begrunnes først og fremst i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring (lovdata.no) og er nærmere beskrevet i Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. 

Siden ingen kommuner har helt lik demografi, geografi, økonomi eller andre ressurser og rammeforhold, vil handlingsrommet til å prioritere i kommunale helse- og omsorgstjenester være forskjellig fra kommune til kommune. Det er derfor nødvendig at ledere i hver enkelt kommune og innenfor ulike tiltaks- og tjenesteområder bruker styringsinformasjon til å skaffe seg nødvendig oversikt over rammene for virksomheten.

Erfaringer fra ledere i ulike kommuner er at det kan være vanskelig å finne handlingsrom for prioriteringer, men at systematisk bruk av styringsinformasjon er til hjelp. Det bidrar til gode analyser som gir oversikt over hvilke muligheter for å gjøre prioriteringer som finnes. Det gir også innsikter som leder frem til nye måter å jobbe på. Ved hjelp av styringsinformasjon erfarer kommunene at de kan prioritere både tidlig forebyggende innsats, innføring av ny teknologi og utvikling av nye arbeidsformer.

Pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) omtaler tjenestemottakernes rett til helse- og omsorgstjenester. Blant annet rett til nødvendig øyeblikkelig hjelp, helse- og omsorgstjenester, et verdig tjenestetilbud og fastlege.

Etter folkehelseloven § 5 (lovdata.no) skal kommunene ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorene som kan virke inn på denne. Helse- og omsorgstjenesten har også et ansvar for å tilby likeverdige tjenestetilbud og med det en viktig rolle for å redusere sosial ulikhet i helse.

Kommunens ledere må forholde seg til de økonomiske rammebetingelsene for kommunal virksomhet. Det kommer frem av kommuneloven at det stilles en rekke krav til kommunens økonomiske forvaltning for å sikre at den økonomiske handleevnen ivaretas over tid. I tillegg til at tjenestene må overholde gjeldende regelverk og faglige føringer, stilles det også forventinger om at kommunen sikrer at organiseringen er økonomisk bærekraftig. Kommunedirektøren har ansvar for internkontroll, jf. kommuneloven § 25-1 (lovdata.no).

Kommunens ledelse har ansvar for å sørge for et samlet tjenestetilbud med nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og plikter å etablere og gjennomføre systematisk styring av virksomheten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven (lovdata.no) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Det innebærer at ledere i kommunen har ansvar for å avveie tjenestemottakerens behov mot kommunens kapasitet. Kommunen skal sørge for å organisere et samlet tjenestetilbud som også møter innbyggernes fremtidige behov, der tjenestene ytes i nødvendig omfang, kvalitet og til riktig tid.

Bruk av styringssystemet i prioriteringsprosesser

Kommunens ledelse har ansvar for å etablere et styringssystem for virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Styringssystemet omfatter planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av virksomhetens aktiviteter, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no) og forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring. Erfaringer fra praksis er at prioriteringsprosessen gjerne begynner med en forberedelsesfase før planlegging, utføring, evaluering og korrigering. Modellen for kontinuerlig kvalitetsforbedring illustrerer hvordan prosessen kan deles opp i fem faser, jf. Modell for kvalitetsforbedring (helsebiblioteket.no).

Plan- og beslutningsprosesser for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester

Flere ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester har i ulike møter med Helsedirektoratet uttrykt at beslutninger om prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester først og fremst skjer gjennom kommunens ordinære plan – og beslutningsprosesser. Med ordinære plan- og beslutningsprosesser forstås prosesser som leder frem til vedtatte strategier, planer og budsjetter. Kommuneplan, økonomiplan, årsbudsjett og årsregnskap som alle vedtas av kommunestyret vurderes å være spesielt viktige.

I tillegg trekker ledere i kommunene frem at øvrige saksfremlegg til politiske møter, folkevalgtopplæring, innbyggerkommunikasjon, etisk refleksjon, kompetanseplanlegging, fagutvikling og daglig drift kan være viktige for prioriteringsprosesser i kommunale helse- og omsorgstjenester. 

I en rapport fra Verdensbanken, Fair Processes for Financing Universal Health Coverage (worldbank.org), presenteres tre kjerneprinsipper for en rettferdig prioriteringsprosess. De tre kjerneprinsippene er likhet, upartiskhet og konsistens over tid.

Likhet: Alle skal ha like muligheter til å tilegne seg informasjon og uttrykke sine meninger. En forutsetning for likhet er åpenhet om prioriteringsprosesser, -beslutninger og -kriterier.

Upartiskhet: Enkeltparter skal ikke ha urimelig stor innflytelse på prioriteringsbeslutninger.

Konsistens: Kriterier og prosedyrer for prioriteringsbeslutninger må være stabile over tid.

Det er vurdert at de tre kjerneprinsippene passer godt med målene for prioriteringer i den norske helse- og omsorgstjenesten, jf. rapporten Tillit til prioriteringer – økt åpenhet, medvirkning og kompetanse (regjeringen.no).

Ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester har løftet frem eksempler på gode prioriteringsprosesser fra eget arbeidssted. Eksemplene handler om å se på den samlede ressursbruken i helse- og omsorgstjenesten, kort saksbehandlingstid, tydelig rolleavklaring, tjenestebeskrivelser gjennom bruk av innsatstrapp, omsorgstrapp og kriterier for tjenestetildeling, involvering av berørte parter, forankring hos berørte parter, medarbeidermedvirkning og pasient-, bruker- og pårørendemedvirkning. Disse erfaringene samsvarer med kjennetegnene for gode prioriteringsprosesser i verdensbankens rapport.

Bruker- og pårørenderepresentanter som har deltatt i arbeidet med å utvikle veilederen har påpekt at det er viktig for dem å gis anledning til å medvirke og gjøres kjent med hvordan prioriteringsprosessene gjennomføres for å være trygge på at grunnleggende verdier som likhet og rettferd blir ivaretatt. De uttrykker at både åpenhet om hvordan prioriteringsprosesser foregår, hvilke kriterier som brukes og hvordan de vektes er viktig for å opprettholde tillit. Helsedirektoratets brukerråd har uttrykt forståelse for at prioriteringer er vanskelig, men nødvendig. De oppfordrer kommunene til å være åpne om prioriteringsutfordringer, og være klare til å svare på vanskelige spørsmål. Systematisk folkehelsearbeid (veileder til lov og forskrift) viser til plan- og bygningsloven og beskriver blant annet medvirkning i forbindelse med arbeidet med kommunal planstrategi.

En anbefaling til kommunens ledelse fra brukerrepresentantene er å legge til rette for tidlig involvering av tjenestemottakere og deres pårørende på systemnivå. For eksempel ved å løfte prioriteringer som tema inn i møter i etablerte råd og utvalg og i opplæringen av kommunens politikere, råd og utvalg. Brukerrådet uttrykte tydelig at det å etablere dialog om prioriteringer på et tidlig tidspunkt vil gjøre det enklere å ha saklige diskusjoner også på et senere tidspunkt når prioriteringsbeslutninger er tatt og noen brukergrupper er berørt av uønskede nedprioriteringer.

Ledere i de kommunene Helsedirektoratet har vært i kontakt med, trekker også frem viktigheten av åpenhet. Lederne uttrykker at manglende åpenhet om prioriteringer skaper mistillit i befolkningen. Samtidig sier lederne at det er spesielt vanskelig å nå frem med saklig informasjon om nedprioriteringer fordi det vekker sterke følelser hos både direkte berørte parter, befolkningen og lokalpolitikere. Flere uttrykker at det er spesielt vanskelig å nå frem med informasjon om og ha dialog om den helhetlige vurderingen. Det er en generell erfaring at det er vanskelig å få frem at beslutningen bygger på en samlet vurdering der både nytte, ressurs og alvorlighet er tillagt vekt. I innspill til arenaer for deling av informasjon nevnes først og fremst kommunens nettsider. Det har sammenheng med at deling av informasjon om prioriteringsprosesser, -kriterier og -beslutninger via kommunens nettsider og andre medier vil bidra til bedre tilgang på informasjonen for kommunens innbyggere. På den måten kan sannsynligheten for at prioriteringsbeslutningen forstås og aksepteres også økes.

Kommunens ledelse plikter å legge til rette for åpenhet om egen virksomhet i slike prosesser. Graden av åpenhet må imidlertid tilpasses den aktuelle konteksten. Åpenheten må for eksempel ikke gå på bekostning av hensyn til personvern eller innebære at prosessen tar uhensiktsmessig lang tid. Kommunens plikt til åpenhet gjelder blant annet å

• aktivt informere om egen virksomhet, samt om virksomhet som andre utfører på vegne av kommunene og legge til rette for at alle kan få tilgang til informasjonen, jf. kommuneloven § 4-1 (lovdata.no)
• sikre åpenhet og forutsigbarhet for alle berørte interesser i plan- og byggesaksbehandling, jf. plan- og bygningsloven § 1-1 fjerde ledd (lovdata.no) 
• føre journal og gjøre saksdokument, journaler og liknende register åpent for innsyn så lenge ikke annet følger av lov og forskrift, jf. offentlighetsloven §§ 3 og 10 (lovdata.no)

Kommunens ledelse har ikke bare ansvar for å dele informasjon. De har også ansvar for at tjenestene har systemer og rutiner som legger til rette for innhenting og bruk av erfaringer fra tjenestemottakere og pårørende. Dette kommer blant annet frem av lover, forskrifter og normerende produkter, som for eksempel

• sikre medvirkning fra alle berørte parter i plan- og byggesaksbehandling, gjøre rede for medvirkningsopplegg samt påse at medvirkning er oppfylt i planprosesser utført av andre, jf. plan- og bygningsloven §§ 1-1, 4-1 og 5-1 (lovdata.no)
• sørge for innflytelse fra tjenestemottakere og eventuelt deres pårørende samt samarbeid med frivillige organisasjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 (lovdata.no)
• Ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten (veileder til lov og forskrift)
• Pårørendeveileder (nasjonal veileder)
• Lokale folkehelsetiltak – veiviser for kommunen (nasjonale faglige råd)
• Systematisk folkehelsearbeid (veileder til lov og forskrift)

I tillegg til dette skal kommuner innenfor forvaltningsområdet for samisk språk sørge for at samiske tjenestemottakeres behov for tilrettelagte tjenester blir vektlagt ved utforming av tjenesten. Dette gjelder også den enkeltes utvidede rett til bruk av samisk språk i helse- og omsorgstjenesten, jf. sameloven §§ 3-1 første ledd bokstav a) og 3-5 (lovdata.no).