Personell i tjenestene bør ha felles forståelse og kunnskap om noen sentrale temaer

Dette er temaer hvor det bør sikres felles forståelse og kunnskap på tvers av fag, nivåer og sektorer. Deler av kompetanseutviklingen på disse områdene kan med fordel gjennomføres felles for personell i helse- og omsorgstjenestene i kommunene, spesialisthelsetjenesten og samarbeidende sektorer.

Rettigheter og tjenester – «systemkunnskap»

Det må sikres at tjenesteytende personell har nødvendig «systemkunnskap». Med dette menes kunnskap om

  • pasienter og brukeres rettigheter
  • tjenestenes og personellets lovpålagte ansvar – helse- og omsorgstjenestene i kommunen og i spesialisthelsetjenesten
  • saksbehandling og dokumentasjon
  • «tjenesteapparatet» – nødvendig oversikt over helse- og velferdstjenestenes ansvarsområder (helse og omsorg, barnevern, NAV, utdanning osv.)
  • frivillige aktører og samarbeidende organisasjoner
  • avtaler og rutiner

Observasjon og identifisering av behov

Det er et lederansvar å legge til rette for at personell oppøver og videreutvikler sin evne til observasjon. Det må sikres systematikk i hvordan dette følges opp. Observasjonskompetanse innebærer å kunne gjenkjenne symptomer og fange opp signaler på forhold som bør føre til handling fra tjenestenes/personellets side. Det innebærer også oppmerksomhet på å oppdage det man ikke umiddelbart leter etter.

Observasjon og evne til å analysere og vurdere det man ser, er et sentralt element i forsvarlig helse- og sosialfaglig tjenesteyting. Temaet ligger i profesjons- og fagskoleutdanninger på grunnleggende nivå. Det bør i tillegg kontinuerlig være et tema i internopplæring hvor personell deler erfaringer og reflekterer sammen om egen praksis. Eksempler på problemstillinger for slik refleksjon er:

  • «Hva var det som gjorde at vi observerte at noe var i utvikling hos pasient x, og at vi kom så raskt i gang med oppfølgingen?» eller
  • «Hvorfor oppdaget vi ikke at pasient x sin situasjon endret seg? Mange hadde registrert noe – men, ingen gjorde noe. Hvorfor?»

Tverrfaglig samarbeid i team gir en unik mulighet til å utvikle det «kliniske blikket» i fellesskapet mellom fagpersonell med ulik kompetanse. Observasjonskompetanse inkluderer også evne til å oppdage det som ikke ligger til egen kompetanse å kunne følge opp. Å forstå mekanismer og tidlige tegn på noe som kan utvikle seg eller forverre fysisk og/eller psykisk sykdom og/eller kognitiv, sosial, fysisk, sansemessig og psykososial funksjonsnedsettelse er viktig. Kunnskap om rus og avhengighet er også sentralt.

Brukermedvirkning og forståelse av tilnærmingen «Hva er viktig for deg?»

Det bør sikres opplæring og veiledning som gir mulighet til kontinuerlig individuell trening og refleksjon om egen rolle knyttet til brukermedvirkning. Temaet stiller store krav til holdninger og ferdigheter i tillegg til nødvendig kunnskap. Viktige områder er

  • evne til å lytte til/få frem brukerens stemme – «Hva er viktig for deg?»
  • etikk og kommunikasjon
  • dialog og samhandling med pårørende
  • innretning av tjenester slik at de understøtter brukerens mål
  • medvirkning tilpasset den enkeltes evne til å gi og motta informasjon, herunder kulturell kontekst

Medvirkningen skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Optimal medvirkning krever at personellet er bevisst egen rolle og forstår komplementariteten i dialogen. Evne til å identifisere hva som skal til for at samspillet mellom tjenesteytere og pasient, bruker og eventuelt pårørende skal oppleves likeverdig og trygt er viktig. For personer med annen språkbakgrunn kan personellet trenge tolk. Ved nedsatt kognitiv funksjonsevne og eventuelt andre utfordringer knyttet til kommunikasjon, trengs andre former for tilrettelegging.

Spørsmålet «Hva er viktig for deg» representerer et sentralt perspektivskifte i tjenesteytingen. Det er et åpent spørsmål som også kan resultere i uventede svar. For noen kan spørsmålet være døråpner inn i krevende terapeutiske prosesser, og synliggjøre behov for kompetanse og tilnærming langt ut over personellets egen fagkompetanse. Å håndtere slike samtaler kan kreve høy grad av profesjonalitet og kommunikasjonsfaglig tilnærming. Dette bør derfor prioriteres som et viktig område for kompetanseutvikling og veiledning. Kompetanse i metoden «Motiverende intervju» kan være relevant her.

Kultur, verdier og etikk

Dette er også temaer som kontinuerlig bør være på dagsorden i internopplæring, refleksjonsgrupper og veiledning. Eksempler på temaer er:

  • Grunnleggende felles verdier og etisk refleksjon om praksis
  • Kultursensitiv tilnærming
  • Kunnskap om menneskers grunnleggende behov som ernæring, fysisk aktivitet, hygiene, psykisk helse, sosialt fellesskap….
  • Hvordan unngå «hjelpefellen» - fremme selvstendighet og deltakelse, motvirke avhengighet

Koordinatorrollen

Alt helse- og sosialfaglig personell plikter å delta i arbeid med individuell plan. Det kan også innebære å ha rollen som koordinator. Felles kunnskap og forståelse om denne rollen er avgjørende for god samhandling. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Det anbefales at enhetene i kommunene inkluderer personell fra andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten i opplæring og veiledning i koordinatorrollen. Dette bør nedfelles i rutinene for individuell plan og koordinator.

Viktige temaer i koordinatoropplæringen er

  • Om individuell plan og koordinator – rettigheter og plikter ifølge lovverket
  • Brukermedvirkning – herunder pårørendeperspektivet
  • Tverrfaglig samarbeid og ledelse av teamarbeid
  • Samhandling og kommunikasjon – veiledningsmetodikk
  • Møteledelse
  • Om offentlig forvaltning og tjenesteyting
  • Rutiner og verktøy
  • Spesifikke temaer relatert til målgrupper (tjenesteområder, livsløp osv)

Koordinerende enhet skal også sikre veiledning og bør etablere et forutsigbart system for dette. Det bør både være tilgang på individuell veiledning i enkeltsaker samt veiledningsgrupper hvor koordinatorer kan utveksle erfaringer og utvikle kompetanse sammen.

Tverrfaglig samarbeid

«Den mest intensive formen for samarbeid er når representanter fra ulike profesjoner og organisasjoner jobber kontinuerlig sammen mot felles mål i tverrfaglige team». (Axelsson & Axelsson 2009)

Kompetanse i tverrfaglig samarbeid bør oppøves i den settingen hvor den skal utøves. Teamledelse bør også utvikles i denne konteksten. Det vil si at teamene må trene på samarbeid, og «bygge» teamet sammen i en likeverdig dialog. Utgangspunktet for tverrfaglig samarbeid er felles kunnskap og forståelse av hva det innebærer. I tillegg må samarbeidet utvikles kontinuerlig gjennom prosesser innad i teamene med avklaring av forventninger, roller, normer, verdier og mål.

Prosess- og endringsledelse

Å yte tjenester til personer med behov for samtidige tjenester fra mange ulike aktører krever kompetanse og ferdigheter i å lede prosesser i en kompleks kontekst. Dette handler både om å strukturere og lede prosesser i tjenestene, og det handler om det terapeutiske arbeidet med å bistå pasienter og brukere i sine endringsprosesser. Å kunne involvere og samarbeide med pårørende er også viktig. Dette krever god innsikt og bevissthet om egen rolle. Sentral kompetanse og ferdigheter er

  • prosessledelse - målrettet og strukturert arbeid
  • håndtere kompleksitet
  • samhandlingskompetanse - på individ- og systemnivå
  • koordinering - hvordan får tjenester til å virke sammen mot pasient og brukers mål
  • forbedringsledelse/endringsledelse