KAPITTEL 6

Kvalitetsarbeid og pasient- brukersikkerhet

Det er krav om å ha skriftlige rutiner for systematisk avviksregistrering og –oppfølging. Rutinene bør omfatte saksbehandling ved klager, feil, nesten-hendelser og mangler. 
Ledelsen bør systematisk gjennomgå og drøfte avvikssaker, resultatene av faste evalueringer som brukerundersøkelser, klager og andre tilbakemeldinger. Funn og konklusjoner bør brukes i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. 

Områder med særlig risiko for svikt

Forskning og erfaring viser at noen områder peker seg ut som særlig sårbare for svikt. Eksempler er: 

• Informasjon til befolkningen og pasienter om hvilke tilbud legevakten har og hva som ikke tilbys ved legevakten
• Videreformidling av opplysninger om pasient
• Manglende eller utilstrekkelig opplæring av medarbeiderne om utstyr på legevakten, kunnskap om når man bør rykke ut, samhandling og beredskap
• Medarbeideres språkferdigheter
• Tilgang til støttelitteratur og beslutningsstøttesystemer.

På flere av disse områdene er det lett å forebygge eller iverksette tiltak. Dette er beskrevet i emnene om kompetansekrav til forskjellige grupper av ansatte og pasientprioritering, rådgivning og beslutningsstøtte. 

Her er eksempler på faktorer som øker risikoen for at det skjer medisinske feil og uønskede hendelser: 

• Manglende rutiner for videreformidling av pasientopplysninger
• Manglende innhenting av tilgjengelige pasientopplysninger
• Manglende kontrollrutiner ved dosering og administrering av legemidler til barn og voksne
• Stor pågang i forhold til bemanning/samtidighetskonflikter
• Helsepersonellet kjenner ikke pasienten, familien eller lokalmiljøet
• Helsepersonellet kjenner ikke systemet og rutiner
• Helsepersonellet har liten erfaring eller har fått mangelfull opplæring
• Helsepersonellet har ikke tilgang til nødvendig diagnostisk utstyr
• Helsepersonellet arbeider alene, uten faglig støtte fra kollega eller bakvakt
• Helsepersonellet kjenner ikke beslutningsstøtteverktøyene

Mange av disse faktorene kan motvirkes med gode rutiner og prosedyrer, tilstrekkelig opplæring, og ved å bygge arbeidsmiljø og –betingelser som bidrar til stabil bemanning.

Brukerundersøkelser

Det gjennomføres flere typer brukerundersøkelser for offentlige tjenester, herunder kommunale helsetjenester og legevakt. Disse gir nasjonale indikasjoner på brukernes meninger om og tilfredshet med tjenesten. Resultatene kan brukes til å planlegge lokalt kvalitetsarbeid og gi gode tips om hvilke forhold man skal være opptatt av å måle i lokale undersøkelser. 

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har laget en brukerundersøkelse tilpasset legevakt. Se mer informasjon her.

Meldeskjema for avvik

Avvik skal meldes skriftlig, og helst på et enkelt og lett tilgjengelig elektronisk eller manuelt avviksskjema. 
 

Klagebehandling

Klagesaker kan være belastende for alle involverte. Legevaktens ledelse anbefales å ta direkte kontakt med den som klager, slik at man har mulighet til å oppklare eventuelle misforståelser.

Legevakten må gis anledning til å forsøke å løse klager som rettes direkte til dem lokalt. Om partene kan komme til enighet lokalt, kan saksbehandling hos fylkesmannen i noen tilfeller unngås. Å gi rom for at en klagesak kan løses lokalt, er ikke til hinder for at klager i tillegg kan benytte seg av retten til å klage inn helsepersonellet til fylkesmannen. Det fritar heller ikke legevakten fra selv å melde videre saker hvor det er mistanke om brudd på helsepersonelloven.

Pasienten kan få hjelp til å fremme en skriftlig klage hos det lokale pasient- og brukerombudet, eller i kommunen eller hos legevaktens ledelse.  

Fylkesmannen vil i saker hvor det allerede har vært kontakt mellom partene, og hvor det ikke er grunnlag for reaksjoner, også kunne oversende saken tilbake til kommunen for lokal avklaring.

Pasienten, brukeren, eller andre som har rett til det, kan be tilsynsmyndigheten om en vurdering dersom vedkommende mener bestemmelser om plikter fastsatt i eller i medhold av helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven og tannhelsetjenesteloven er brutt til ulempe for seg eller den hun eller han opptrer på vegne av, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4. Det er ikke bare individfeil, men også såkalte systemfeil, som for eksempel dårlig organisering, manglende rutiner osv., som omfattes av mulige pliktbrudd som pasient, bruker, pårørende kan anmode tilsynet om å vurdere.

Etter rettighetslovgivningen er det pasienten eller fullmektig (f.eks. familie eller nære venner) som må fremme klagen. Skal noen fremme klage på vegne av pasienten, kreves det pasientens samtykke i form av fullmakt. Fullmektig kan skrive under på søknadsskjemaet.

Varselordning

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester plikter å varsle om dødsfall og svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen til Statens helsetilsyn. Pasienter, brukere og nærmeste pårørende får samtidig en rett til å varsle slike hendelser. Varslingsplikten gjelder når utfallet er utenfor påregnelig risiko. Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene kan rettes opp og bidra til bedre pasientsikkerhet.

Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet.

Pasientskadeerstatning

Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten eller brukeren informeres om dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 fjerde ledd. Det skal samtidig informeres om adgangen til å søke erstatning hos Norsk pasientskadeerstatning, til å henvende seg til pasient- og brukerombudet og adgangen til å anmode tilsynsmyndigheten om vurdering av eventuelt pliktbrudd etter § 7-4. Helsetjenesten og involvert helsepersonell har et selvstendig ansvar for å informere både om NPE, tilsynsmyndighetene og pasient- og brukerombudene dersom pasienten er påført skade eller alvorlige komplikasjoner.  
Norsk Pasientskadeerstatning innhenter nødvendige opplysninger fra involvert virksomhet/personell i saken.

Det vises til Rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer for mer informasjon om klage. 

Legevakten må ha rutiner og prosedyrer for innkjøp, drift og vedlikehold av utstyr. Hovedansvar for dette kan med fordel delegeres til en person. Det bør også være rutiner for opplæring slik at man sikrer riktig bruk. Alle nye medarbeidere bør ha opplæring og gjennomgang av medisinsk utstyr og laboratorietester.

Kvalitetssystem for utstyr

Ledelsen har hovedansvar for hvilket utstyr enheten skal ha tilgjengelig, og avgjørelsen bør baseres på ROS-analyse. Alt utstyr i kvalitetssystemet, nødvendig vedlikehold og kartlegging bør dokumenteres, i tillegg til hvilken opplæring personalet har behov for. Det må gjennomføres nødvendig opplæring og eventuelt regelmessig trening. Gjennomføring av jevnlig vedlikehold og kvalitetskontroll utføres av kompetent personell.

For hvert apparat, utstyr eller gjenstand som defineres som medisinsk utstyr, må følgende dokumenteres i kvalitetssystemet:

• Navn og ID nummer. Hvis dette ikke finnes fra produsenten, må det merkes med et eget som gjenfinnes i kvalitetssystemet
• Fabrikant, modellbetegnelse, leverandør, og anskaffelsesdato og -år
• Hvilke tilleggsdeler eller tilbehør som finnes
• Endringer, reparasjoner
• Plassering i lokalet og plassering av bruksanvisning
• Krav til kompetanse eller opplæring
• Ved bruk av strøm er apparatet per definisjon elektromedisinsk utstyr (EMU) og underlagt egne lovkrav. Virksomheten er pliktig til å kunne vise til egen dokumentasjon av alt EMU ved eventuelt tilsyn fra det lokale elektrisitetstilsynet.
• Hvis apparatet lagrer personopplysninger, er det egne krav til datasikkerhet.
• Hyppighet og på hvilken måte vedlikehold er ivaretatt.
• Avvikssystem.

Bruk, drift og kvalitetskontroll av laboratorieutstyr

Ledelsen av legevakten har et overordnet ansvar for valg av analyserepertoar, tilrettelegging av arbeidssituasjonen, nødvendig opplæring i bruk av utstyret og kvalitetskontrollrutiner. Arbeidet må organiseres slik at alle får nødvendig opplæring og øvelse i rutinene. Omfattende repertoar og avansert utstyr stiller store krav til opplæring og kompetanse. Det anbefales at en medarbeider har et særlig ansvar for laboratoriedriften, inkludert ansvar for vedlikehold av utstyr, innkjøp og sjekk av holdbarhet på reagenser og strimler.

Noklus anbefaler følgende momenter for et godt laboratorietilbud:

• Det må foreligge skriftlige rutiner for laboratorievirksomheten, som omfatter prøvetaking, prøvebehandling, transport, analysering og en skriftlig opplæringsplan i laboratoriearbeid
• Ansatte som utfører laboratoriearbeidet må få jevnlig opplæring i teoretisk og praktisk laboratoriearbeid. Opplæringen bør dokumenteres.
• God analysekvalitet dokumenteres ved deltagelse i kvalitetskontrollprogram
• Det må etableres skriftlige rutiner for godkjenning av laboratoriesvar i legevaktens elektroniske journal, også for prøver tatt i sykebesøk, og for formidling av laboratoriesvar til fastlegen eller annen behandlingsansvarlig lege.
• Det må etableres skriftlige rutiner for når helsepersonell kan rekvirere CRP, urinstrimmel og ev. andre analyser før legekonsultasjonen. Det må gis skriftlig eller muntlig informasjon til pasient om korrekt urinprøvetaking. Avtale om at laboratorieprøver skal kontrolleres senere (CRP, ny urinprøve etc.) krever individuell vurdering ved lege.
• Det bør etableres et samarbeid nedfelt i en skriftlig avtale med aktuelle hjemmetjenesteenheter, om indikasjon for bruk, rekvirering og håndtering av prøveresultater fra legevakten.
• Det må etableres et mål for svartid for laboratorieprøver som tilbys i samarbeid med annet eller større laboratorium.

Intern kvalitetskontroll er den kontrollen som skjer lokalt på legevakten med kontrollreagenser som følger med analyseapparatet. Regelmessige kontroller må utføres slik som anført i bruksanvisningen.

Ekstern kvalitetskontroll skal sikre at pasienten får den samme svarverdien uansett om prøven tas ved et sykehuslaboratorium, i allmennpraksis eller ved legevakt. Noklus tilbyr ekstern kvalitetskontroll, som er gratis for alle legevakter. Alle legevakter med eget laboratorium bør være tilknyttet Noklus sitt kvalitetskontrollprogram.

Der legevakten er samlokalisert med et legekontor, kan det utarbeides felles rutiner for kvalitetskontroll.

Laboratoriet må ha nødvendig utstyr og rutiner for å ta og sende blod-, urin-, sår-, hals- og vaginalprøver etc.

Legevakten må ha rutiner for å sjekke innkommende prøvesvar slik at avvikende prøvesvar kan følges opp raskt og eventuelt videresendes til fastlegen. Rutiner for dette bør utarbeides i samråd med legevaktlegene og allmennlegeutvalget.
 

Legevakten skal ha rutiner for alle deler av legemiddelhåndteringsprosessen. I internkontrollrutinene bør følgende inngå:

• Etablere og oppdatere skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering som inneholder risikovurdering, evaluering, kontroll og avvikshåndtering.
• Helsepersonellets kompetanse innen legemiddelhåndtering må vurderes individuelt ut fra dets formelle og reelle kvalifikasjoner og oppgavens art.   
• Sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanse i legemiddelhåndtering.
• Ha ansvar for å utarbeide rutiner for forsvarlig oppbevaring, jevnlig kontroll av holdbarhetsdato og forbruk.
• Utarbeide rutiner for hvem som skal håndtere legemidler og hvordan man rekvirerer legemidler til lokalt legemiddellager i samsvar med liste godkjent av medisinsk ansvarlige lege.

Eksempler på anbefalte rutiner for å følge opp forskriftskravene er:

• Oppbevaring. Legemidler skal oppbevares sikkert i låsbart skap, lett tilgjengelig i legevaktlokalet. Det må utarbeides egne rutiner for oppbevaring av medikamenter i akuttsekk til bruk ved utrykning.
• Kontroll av legemiddelbeholdning. Innkjøp og uttak av legemidler skal dokumenteres. Det må sikres rutiner for kontroll av at legevakten til enhver tid har de legemidlene som er nødvendig for forsvarlig drift.
• Narkotikaregnskap. For legemidler i reseptgruppe A må det føres fortløpende narkotikaregnskap. Dokumentasjon skal oppbevares i minst 5 år. For legemidler i gruppe B skal det føres oversikt over mottak og utlevering av legemidler. Mottatt mengde skal kunne sammenholdes med faktisk bruk på legevakten. Kontrollen av forbruk gjennomføres regelmessig, minimum en gang i måneden, av to personer i virksomheten. 
• Utlevering av vanedannende legemidler. Av faglige og sikkerhetsmessige hensyn bør ny forskrivning og reseptfornyelse av vanedannende legemidler unngås på legevakt. Unntaksvis kan legevaktlege dele ut eller rekvirere minste nødvendige antall tabletter for kortvarig behandling inntil pasienten får kontakt med fastlegen. For mer informasjon, se IS-2014 Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet.
• Utlevering av medikamenter fra legevakt. Lege i vakt har anledning til å selge minstepakning av typiske legevaktslegemidler.

Evaluering av rutinene bør utføres jevnlig og minst en gang i året. Farmasøytisk tilsyn kan være en måte å ivareta dette på.

Legemiddelhåndteringsforskriften legger føringer for rutiner ved håndtering av legemidler.
Helsedirektoratets rundskriv IS-7/2015 inneholder kommentarer til bestemmelsene i legemiddelhåndteringsforskriften og kan gi veiledning også for legevakten.

Programmet bør bestå av både infeksjonsforebygging og -overvåking. I infeksjonskontrollprogrammet inngår skriftlige retningslinjer for blant annet håndhygiene, bruk av arbeidstøy, bruk av beskyttelsesutstyr som hansker, munnbind og beskyttelsesfrakk, sterilisering og pakking av utstyr, alminnelig renhold med mer.

Hensikten med hygienetiltakene er å begrense og helst eliminere spredning av smittestoff til pasient fra helsepersonellet, fra utstyr som brukes, fra pasient til pasient eller fra pasient til helsepersonell, og på den måten forhindre at pasientene eller de ansatte blir smittet med infeksjoner under oppholdet på legevakten. En annen hensikt er å forhindre at smittestoff bringes med fra legevakten og forårsaker infeksjonssykdommer i samfunnet.

Både håndvasker og spritdispensere til alkoholbasert håndhygiene bør være lett tilgjengelige mange steder i legevaktens lokaler og på alle konsultasjonsrom.

Håndhygiene

Det absolutt viktigste tiltaket er god håndhygiene. Som førstevalg anbefaler Folkehelseinstituttet alkoholbasert hånddesinfeksjon, helst med 20 - 30 sekunders varighet. Alkoholbasert desinfeksjon har dårlig evne til å trenge inn i organisk materiale. Ved synlig tilsmussing av hendene med organisk materiale (kroppsvæsker o. l.) skal man derfor benytte håndvask med såpe og vann med 40 - 60 sekunders varighet.

My 5 moments (WHO)

WHO anbefaler at håndhygiene alltid utføres ved følgende fem situasjoner:

• Før man berører en pasient eller gjenstander i pasientens nære omgivelser
• Umiddelbart før en ren/aseptisk oppgave
• Umiddelbart etter risiko for å ha vært i kontakt med kroppsvæsker
• Når man forlater en pasient etter å ha berørt ham eller henne
• Etter å ha berørt gjenstander i pasientens nære omgivelser

My 5 moments beskriver indikasjonene for håndhygiene i forbindelse med undersøkelse, behandling og pleie av en pasient. I tillegg bør helsepersonell utføre håndhygiene i følgende situasjoner:

• Ved medikamenthåndtering
• Før og etter bruk av hansker
• Før og etter håndtering av rent utstyr
• Etter kontakt med forurensede gjenstander
• Når man ankommer eller forlater legevakten

Klokker, ringer, negler og hansker

Helsepersonell bør ta av seg klokker og ringer når de er på vakt. Negler bør være kortklipt. Hansker bør være lett tilgjengelige. Det bør også være sterile hansker i legevakten.

Arbeidsklær

Helsepersonell skal bruke arbeidstøy som skiftes etter hver vakt.

Mistenkt rota- og norovirusinfeksjon

De viktigste tiltak mot rota- og norovirusinfeksjon er god håndhygiene. Med god håndhygiene menes grundig handvask med såpe og rennende vann. Alkoholbasert hånddesinfeksjon er mindre effektivt mot norovirus.

Legevakten bør vurdere å ha eget smitterom. Alternativt bør man kunne styre pasientflyten slik at mistenkte smittepasienter ikke sitter på samme venterom som andre pasienter eller pårørende.

Munnbind og visir for øynene – må finnes på legevakten. P3 maske hører med til personlig verneutstyr på en legevakt ettersom munnbind ikke beskytter arbeidstaker mot eksponering for biologiske faktorer, men vil kunne brukes på pasienter der det mistenkes luftbåren smitte.

For mer informasjon vises det til kapittel om "Personlig verneutstyr".    

Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten med tilhørende veileder gir en nøyere beskrivelse av de ulike elementene i et godt hygiene- og smittevernprogram, men er per i dag ikke direkte gjeldende for legevakt. Se Folkehelseinstituttets Veileder til forskrift om smittevern i helsetjenesten. 

Generelt inndeles smitteverntiltak i basale og spesifikke smitteverntiltak. Basale smitteverntiltak er tiltak som skal gjennomføres rutinemessig og overfor alle pasienter, uavhengig av pasientens smittevernstatus, og baserer seg på at alle kroppsvæsker kan være smitteførende. Spesifikke smitteverntiltak er tiltak som retter seg mot et spesifikt smittestoff, for eksempel MRSA. Under gis eksempler på viktige basale smitteverntiltak, samt spesifikke tiltak ved mistanke om rota- eller norovirusinfeksjon.

Isolering av pasienter der det er mistanke om alvorlig smittefare

I den grad det er mulig bør legevakten ha et eget venterom for pasienter der det er mistanke om sykdommer som innebærer smittefare av en viss alvorlighetsgrad. Alternativt bør slike pasienter komme til avtalt time og tas imot direkte på et undersøkelsesrom. Folkehelseinstituttet har utarbeidet en isoleringsveileder, som det anbefales å følge. 

Det finnes ulike systemer for triagering og vurdering av pasienter. Noen er utviklet spesielt for telefonvurdering, mens andre er utviklet for å brukes når pasienten er fysisk tilstede.
Eksisterende systemer kan grovt sett deles i to basert på hvilke underliggende prinsipp de bruker for beslutningsstøtte. 

1. Algoritmebaserte protokoller følger et sett med spørsmål, der ja eller nei som svar på   konkrete spørsmål definerer neste steg fram mot en avgjørelse. 
2. Beslutningsstøtteverktøy er mer fleksible og kan best beskrives som retningslinjer med spørsmål som operatøren kan velge å benytte seg av, og råd om videre tiltak. Støtteverktøy krever at personellet som bruker det har medisinsk kunnskap og evne til selv å vurdere situasjonen med støtte fra verktøyet. Støtteverktøy kan dermed ikke erstatte kunnskap og kompetanse, men er en viktig tilleggsressurs. 

Det finnes to norskutviklede verktøy til bruk ved prioritering og hastegradsvurdering for vurdering av telefonhenvendelser: Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN) og Telefonråd. 

NIMN brukes til å fastsette hastegrad og beslutte tiltak ved de mest tidskritiske henvendelsene og er i bruk ved alle AMK-sentralene i Norge. NIMN er ikke tilpasset helseproblemstillinger ved legevakten, men er likevel det mest brukte beslutningsstøtteverktøyet ved legevaktene. Responsene i indeks er delt inn i tre hastegrader: Rød (akutt), gul (haster), grønn (vanlig). Ved hendelser som vurderes til rød respons (akutt), skal legevaktsentralen overføre koordineringen av hendelser til AMK, som har oversikt over tilgjengelige ressurser. NIMN finnes pr februar 2020 kun i papirformat. 

Telefonråd er utviklet spesielt for bruk i legevaktsentralen og er tilgjengelig på internett www.telefonråd.no. Verktøyet støtter håndtering av den første kontakten med pasientene ved å strukturere samtalen ved hjelp av viktige spørsmål som bør stilles, råd om når pasienten bør tilses av lege og konkrete medisinske råd i tilfeller der pasienten ikke trenger legetilsyn.

Telefonråd består av to ulike oppslagsverk: 

1. Medarbeiderråd, som gir standardiserte og kvalitetssikrede råd ved generelle allmennmedisinske problemstillinger og 
2. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN) til bruk ved tidskritiske hendelser. 

Det finnes andre triageverktøy eller beslutningsstøttesystemer som benyttes i legevakter i dag. De mest kjente er: 

• MTS - Manchester triage system 
• SATS – South African Triage Scale  
• RETTS - Rapid Emergency Triage and Treatment System  

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) og Legevakthåndboken er andre oppslagsverk som tar hensyn til norsk behandlingstradisjon og som personellet i legevakten kan ha nytte av.

Formålet med hastegradsvurdering og triage er å skille mellom pasienter som trenger rask hjelp og de det ikke haster med. Det er helsepersonellet som er ansvarlig for å innhente nødvendig informasjon for å kunne gjøre vurderingen.

Pasienter, som blir prioritert til time ved legevakten, enten på telefon eller ved direkte oppmøte, bør alltid gis en hastegrad uavhengig av hvor stor pasientpågangen til legevakten er. Dersom førstevurdering er gjort over telefon og pasienten ikke mottar hjelp umiddelbart, bør pasienten triageres på nytt etter ankomst til legevaktlokalet. Det er viktig å ha et system for å revurdere hastegrad hos ventende pasienter.

Rådgivning er en viktig del av legevaktsentralens oppgaver og operatøren skal kunne gi medisinske råd i de tilfeller der legekonsultasjon ikke er nødvendig. Bruk av beslutningsstøtteverktøy og god opplæring bidrar til at kvaliteten på tjenesten blir bedre og at vurdering, prioritering og tiltak blir mer ensartet. Det kan være en fordel å bruke samme beslutningsstøtteverktøy som de instansene man samarbeider med. Dette forebygger misforståelser i kommunikasjon med samarbeidspartnere.