Gå til hovedinnhold
ForsidenLedelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestenPlanlegge

§ 6d. Oversikt over områder med risiko for svikt

«Ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerhete.»

(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 6d)

Kommentarer

I kravet ligger det en plikt til å ha rutiner for systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater. Gjennomgangen skal identifisere de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikovurderingen bør skje som en kontinuerlig prosess og det anbefales at den følger en kjent standard.

Målet med kartleggingen er å:

  • identifisere områder der svikt kan inntre ofte
  • identifisere områder der svikt kan få alvorlige eller uønskede følger for pasienter, brukere eller andre
  • forebygge svikt og uønskede hendelser

Øverste leder må sørge for at risikonivået defineres og risikoer identifiseres i virksomheten. Gjennom systematiske risikokartlegginger kan ledelsen identifisere aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikofaktorer forbundet med samhandling og overganger internt og eksternt bør særlig vektlegges.

Pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere vil kunne bidra med verdifull innsikt om risiko. Deres erfaringer og innspill bør systematisk etterspørres og brukes.

Eksempler på relevante interne dokumenter

  • resultater fra avviks- og meldesystemet
  • rutiner for avdekking av områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
  • rutiner for risiko- og sårbarhetsanalyse
  • rutiner for felles risikogjennomgang, for eksempel personalmøte
  • rapporter fra risiko- og sårbarhets­analyser
  • målinger av pasientskade, f.eks Global Trigger Tool
  • tilbakemeldinger fra pasienter, brukere og pårørende
  • resultater fra pasientsikkerhetsvisitter
  • resultater fra pasientsikkerhetskulturmålinger
  • resultater fra kartlegging av HMS
  • visuell fremstilling av områder med særlig risiko for kvalitetssvikt og pasientskade

Eksempler på relevant ekstern informasjon

  • oversikter og læringsnotater fra Meldeordningen
  • tilsynsrapporter
  • statistikk og saker fra Norsk pasientskadeerstatning

Eksempel: Rutiner for bruk av melde- og avvikssystem til læring og forbedring

Resultater fra lokale melde- og avvikssystemer gir nyttig informasjon over avvik og uønskede hendelser i egen virksomhet. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre gode tiltak for å forebygge lignende hendelser.

Gode avviks- og meldesystemer kjennetegnes av at hensikten er læring og forbedring. Formålet er ikke bare å lukke det enkelte avvik, men å sikre at det samme ikke skjer igjen noen andre steder i virksomheten.

Systemet bør gi gode muligheter for rask analyse og god respons, og det bør være klart og tydelig hva som bør meldes. Det er sentralt at avvikene diskuteres i et kvalitetsutvalg eller tilsvarende, men også internt i den enhet der avviket oppsto.

Terskelen bør være lav for hva som skal meldes inn i det lokale melde og avvikssystemet. Alle uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, bør synliggjøres slik at det kan iverksettes tiltak for å forhindre gjentakelse. Se blant annet beskrivelse av hva som bør meldes på Meldeordningen.

En god kultur for at medarbeidere melder fra om uønskede hendelser er en viktig forutsetning for å oppnå forbedring.

Eksempel: Risiko- og sårbarhetsanalyser

Systematisk oversikt over risikoområder og områder med fare for mangelfull etterlevelse eller behov for forbedringer, forutsetter systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater.

En risikoanalyse har som formål å identifisere risiko som kan medføre dårligere kvalitet eller pasient- og brukersikkerhet i virksomheten. Det kan være risiko i den eksisterende virksomheten eller risiko som oppstår i forbindelse med planlagte endringer. En risikoanalyse kan gjøres for å undersøke dagens tjenester og organisering, men er også verdifullt å gjennomføre i forkant av planlagte endringer.

Andre grunner til å gjøre en risikoanalyse kan være:

1. risiko i virksomheten

  • Det foreligger gjentatte observasjoner av risiko og mindre alvorlige hendelser i en bestemt arbeidsprosess, for eksempel håndtering av henvisninger og legemiddelhåndtering.
  • Medarbeidere anser at en arbeidsoppgave eller en bestemt situasjon er risikofylt, for eksempel informasjonsoverføring.
  • Uønskede hendelser har inntruffet et annet sted i helsetjenesten, men kunne ha skjedd i egen virksomhet.
  • Det er gjort flere hendelsesanalyser innenfor et område, men man vurderer at det fremdeles er betydelig risiko (se hendelsesanalyse under).

2. før planlagte endringer

  • Ny teknologi skal innføres, for eksempel nye IKT-verktøy.
  • En ny medisinsk metode, medisinsk teknisk utstyr eller annen type ny prosess skal iverksettes.
  • Endringer i organisasjonen, for eksempel sammenslåing av ulike virksomheter, ferieavvikling eller innføring av annen driftsmodell i helg og ferier.

En risiko- og sårbarhetsanalyse har åtte trinn:

  1. initiere risikoanalyse
  2. beskriv analyseområde
  3. identifiser og vurder risiko
  4. identifiser bakenforliggende årsaker
  5. forslå tiltak og metode for oppfølging
  6. skriv sluttrapport
  7. beslutte tiltak
  8. evaluere og følge opp tiltak

Eksempel: Hendelsesanalyse

En hendelsesanalyse kan utføres når noe har skjedd som har medført at en pasient eller bruker har blitt alvorlig skadet eller kunne ha blitt alvorlig skadet i helsetjenesten. Analysen gir kunnskap om hvordan og hvorfor det kunne skje. Den gir også informasjon om hvilke tiltak som er nødvendig for å forhindre at det samme skjer igjen. I hendelsesanalysen inngår dessuten oppfølging av resultater og videreformidling.

Hendelsesanalysen gir svar på disse spørsmålene:

  • Hva skjedde?
  • Hvorfor skjedde det?
  • Hvordan forhindre gjentakelse?

Hensikten er å oppdage svakheter som kan finnes i organisasjonen, for eksempel innenfor områder som kommunikasjon, kompetanse, arbeidsmiljø, utstyr samt rutiner og retningslinjer.

En hendelsesanalyse har 8 trinn:

  1. initiere analyse
  2. samle inn fakta
  3. beskriv hendelsesforløpet
  4. identifiser bakenforliggende årsaker
  5. foreslå tiltak og hvordan disse skal følges opp
  6. skrive sluttrapport
  7. beslutte tiltak
  8. evaluere og følge opp tiltak

Eksempel: Kartlegging av pasientskader

Et annet eksempel på hvordan man får oversikt over risikoområder er kartlegging av pasientskader ved å gjennomgå journaler, for eksempel ved bruk av metoden Global Trigger Tool (GTT).

Eksempel: Gjennomgang av 50 siste dødsfall

Gjennomgang av 50 siste dødsfall er en mortalitetsanalyse, tilpasset sykehus, som kan bidra til å avdekke områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller behov for vesentlig forbedring av kvalitet eller pasient- og brukersikkerhet.

50 siste dødsfall innebærer en strukturert journalgjennomgang ved sykehuset for å avdekke uønskede hendelser i forbindelse med dødsfall. Ut i fra opplysninger i journalgjennomgangen, vurderes det om det er over 50 % sannsynlighet for at pasienten kunne overlevd.

Kartleggingen utføres ved hjelp av et matriseverktøy basert på årsaken til innleggelsen og hvor pasienten opprinnelig ble lagt inn:

  • Boks 1. Pasienten ble lagt inn på intensiv avdeling for lindrende behandling.
  • Boks 2. Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for lindrende behandling.
  • Boks 3. Pasienten ble lagt inn på intensiv avdeling for aktiv behandling.
  • Boks 4. Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for aktiv behandling.

Under gjennomgangen er det spesiell oppmerksomhet på pasienter som blir kategorisert i boks 4, de som ble lagt inn ved sengepost for aktiv behandling, men som døde.

Metoden kan for eksempel avdekke mangel på kommunikasjon mellom instanser, uønskede hendelser, forsinkelser i diagnostikk og behandling etc. Ved å avdekke uønskede hendelser under journalgjennomgangen kan dette bidra til å utvikle nye tiltak som styrker pasientsikkerheten ved sykehuset.

Bestemmelsen viderefører det tidligere kravet om oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav. I tillegg skal det nå være oversikt over områder i virksomheten hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten.


Siste faglige endring: 17. februar 2017 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2017). § 6d. Oversikt over områder med risiko for svikt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 17. februar 2017, lest 24. mai 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten/planlegge/6d-oversikt-over-omrader-med-risiko-for-svikt

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Om Helsedirektoratet

Om oss
Jobbe hos oss
Kontakt oss

Postadresse:
Helsedirektoratet
Postboks 220, Skøyen
0213 Oslo

Aktuelt

Nyheter
Arrangementer
Høringer
Presse

Om nettstedet

Personvernerklæring
Tilgjengelighetserklæring (uustatus.no)
Besøksstatistikk og informasjonskapsler
Nyhetsvarsel og abonnement
Åpne data (API)
Følg oss: