| Informasjonselement | Beskrivelse | Forslag til kodesystem | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tilstander | ||||||
| Innholdsstatus | Brukes for å angi årsak til manglende informasjon | Kodet HL7 verdisett: Absent or Unknown Problems - IPS | ||||
| Tilstand | ||||||
| Kategori | Type kritisk informasjon: f.eks.: Kritiske tilstander, Smitte, Problemliste | Kodet KJ 7650 Typer av kritisk informasjon Alternativ/tillegg: HL7 verdisett: ConditionCategoryCodes | ||||
| Tilstandskode | Hvilken tilstand | Kodet Alternativer/tillegg (erstatter ikke ICD):
| ||||
| Kommentar | Nærmere beskrivelse av tilstanden | Tekst | ||||
| Alvorlighetsgrad | Hvor alvorlig tilstanden er | Kodet HL7 verdisett: ConditionDiagnosisSeverity | ||||
| Startdato | Dato for når tilstanden oppstod | Dato | ||||
| Sluttdato | Dato for når tilstanden opphørte/ble avkreftet | Dato | ||||
| Verifikasjonsstatus | Hvorvidt tilstanden er bekreftet | Kodet HL7 verdisett: ConditionVerificationStatus | ||||
| Klinisk status | Kodet HL7 verdisett: ConditionClinicalStatusCodes | |||||
| Dokumentasjonsdato | Dato for når opplysningen ble dokumentert | Dato | ||||
Denne kategorien av oppsummerende helseopplysninger er ment å inneholde en liste over en pasients tilstander. I ISO IPS og EU PS Guidelines er bruksområdet rettet mot pasientoppsummeringer og som for tilstander vil bety oversikt over en pasients sykdommer og diagnoser. Denne Helse-NIM-en skal understøtte det bruksområdet, men kan også brukes til å kommunisere enkelttilstander, tilstander som en del av andre informasjonspakker, eller for utveksling av informasjon om tilstander i andre settinger enn en pasientoppsummering. For slike andre settinger kan det være aktuelt å bruke andre kodeverk enn de som foreslås her, avhengig av kontekst eller spesifikke føringer for det aktuelle bruksområdet.
Bakgrunn og mer informasjon
Nasjonale forhold
Klinisk praksis
Registrering av en pasients tilstander, både aktive og gjennomgåtte, er en kjerneoppgave i klinisk dokumentasjon. I Norge har sykdommer blitt registrert strukturert og digitalt, med internasjonale kodeverk, i mange tiår.
Det finnes ikke en nasjonal tjeneste for pasientens diagnoser, slik man nå får med Pasientens prøvesvar og Pasientens legemiddelliste. Diagnoser rapporteres inn fra spesialisthelsetjenesten til Norsk pasientregister (NPR) med ICD-10 og konsultasjonsårsak rapporteres inn fra primærhelsetjenesten til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR), gjennom Helfo og KUHR, med ICPC-2. Ingen av disse er behandlingsrettede pasientregistre, men produserer styrings- og forskningsdata. Tilstander rapporteres som oftest kun med kode, kodenavn og dato koden ble dokumentert. Det inngår ikke i dagens arbeidsflyt for diagnosekoding å strukturert dokumentere informasjon som hvilken dato sykdommen startet, hvor sikker diagnosen er, om den er aktiv eller avsluttet, eller legge til spesifikke kommentarer. Denne informasjonen vil finnes i fritekstdokumentasjon tilknyttet resonnementer eller oppsummeringer, men ikke foreligge i spesifikke dataelementer eller angitt med koder, slik det legges opp til i IPS og Patient Summary.
Gjennom arbeidet kom tilbakemeldinger fra sektoraktører om at isolasjonsstatus var et viktig element å dele. Man ønsker å raskt kunne isolere pasienter med smittsomme tilstander, for å beskytte andre pasienter, helsepersonell eller for å beskytte pasienten selv. Det er utbredt praksis å registrere isolasjonsstatus som kritisk informasjon i journalsystemene. Isolasjonsstatus finnes ikke som element i kjernejournal, heller ikke i de internasjonale modellene.
Kjernejournal
Det er 3 områder i kjernejournal hvor strukturene for tilstander kan være aktuelt:
- Kritiske medisinske tilstander
- Smittetilstander
- Anestesikomplikasjoner
For smittetilstander og anestesikomplikasjoner er det usikkert om Helse-NIM for tilstander er riktig kategori av strukturering, eller om de heller beskrives bedre direkte som varslinger (se under Helse-NIM for varslinger).
Kritiske medisinske tilstander i kjernejournal
I dag registreres en kritisk medisinsk tilstand på to måter i kjernejournal: En "Absoluttliste" som er en liste med tilstander som er laget og vedlikeholdt av kjernejournal, og registrering ved bruk av ICD-10. Der man bruker ICD-10 skal man oppgi en årsak til hvorfor tilstanden regnes som kritisk. Absoluttlisten ble laget for å understøtte muligheter for å angi spesifikke, mer sjeldne tilstander som ikke hadde egne koder i ICD-10. Ved overgang til ICD-11 vil landskapet kunne endre seg. Kjernejournal har frem til nå måtte basert seg på at informasjonen manuelt skrives inn av helsepersonell, ikke på høsting av diagnoseinformasjon registrert i kliniske fagsystemer/EPJ, eller sentrale registre. I kjernejournal er det mulig å angi informasjon knyttet til hver enkelt tilstand, inkludert kommentar, klinisk status og diagnosetidspunkt. Det er ikke egne strukturerte felt for verifikasjonsstatus, alvorlighetsgrad og startdato for sykdommen.
Spesielt om smittetilstander i kjernejournal
I dag kan man registrere fem typer smittetilstander med kjernejournal sitt eget kodeverk for smittetilstander (7519 Smittetype som kritisk informasjon), som alle handler om antibiotika-resistens. I tillegg finnes en "Annen" kategori. Det er ment å dekke tilstander som vil endre en pasients behandling, og som det er kritisk å vite om raskt. Det er ikke ment å dekke tilstander som kan medføre økt behov for beskyttelse av helsepersonell eller isolering med tanke på andre pasienter. I ISO IPS og EU PS Guidelines skilles ikke smitte ut som en egen kategori med egne lister og elementer. Smittetilstander vil være en tilstand, men det vil være mulighet for å skille noen spesielle typer tilstander ut ved hjelp av kategori-elementet. Kodeverket som brukes i kjernejournal er laget med tanke på å dekke kjernejournals spesifikke mandat. Området smittetilstander vil kunne endre seg dersom man i stedet ser på tilstander som en helhet, i tråd med ISO IPS og EU PS Guidelines.
Spesielt om anestesikomplikasjoner i kjernejournal
I kjernejournal kan man registrere det at en person har hatt anestesikomplikasjoner, med tilhørende scoringer for luftveistilgang. Selv om det å ha hatt komplikasjoner kan sees på som en slags tilstand, så vil det sannsynligvis være mer hensiktsmessig å se på dette som varslinger knyttet til observasjoner (scoringer).
Nasjonale registre
Som tidligere nevnt rapporteres diagnoser inn fra spesialisthelsetjenesten til Norsk pasientregister (NPR) og konsultasjonsårsak rapporteres inn fra primærhelsetjenesten til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) gjennom Helfo og KUHR. I nasjonale kvalitetsregistre er fokuset som oftest en enkelt diagnose, eller grupper av diagnoser og tilstander, og informasjonen som etterspørres har en detaljgrad som langt overgår det man legger opp til i en helseoppsummering. Allikevel vil noen av informasjonselementene kunne være relevante. I flere registre etterspørres det også en liste over relevante sykdommer. Hvorvidt kodesystemene som foreslås i denne Helse-NIM-en vil være hensiktsmessig å bruke for disse formålene, kommer an på kontekst og eventuelle spesifikke føringer for bruksområdet.
Internasjonale føringer
I ISO IPS er tilstander beskrevet under to kategorier: "Problems" og "History of past problems". De har like informasjonselementer, bortsett fra Sluttdato, som bare finnes i "History of past problems". I FHIR IPS er tilstander beskrevet med en profil av ressursen "Condition".
I EU PS Guidelines er tilstander beskrevet i to kategorier i Patient Summary: "Resolved, closed or inactive problems", og "Current problems", og under "Diagnostic summary" i Guideline for Hospital Discharge Report. I MyHealth@EU er det laget spesifikasjon for Patient summary, mens Hospital Discharge Report ikke er laget enda. Her gjengis derfor informasjonselementer kun fra Patient Summary. Det kan være tillegg som kommer når Hospital Discharge Report etter hvert skal spesifiseres. Parallelt med dette, pågår det arbeid med European EHR x-change Formats (EEHRxF), som vil inneholde føringer for utveksling av data fra alle systemer. EEHRxF skal operasjonaliseres gjennom den tekniske standarden HL7 FHIR. I utviklingen av Helse-NIM er det sett på siste versjon av EEHRxF, og det er vurdert sannsynlige endringer som kommer.