| Informasjonselement | Beskrivelse | Forslag til kodesystem | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Prosedyrehistorikk | Liste over gjennomførte prosedyrer | |||||
| Innholdsstatus | Forklaring på manglende data | Kodet HL7 verdisett: Absent or Unknown Procedures - IPS | ||||
| Prosedyre | Informasjonsstruktur for en prosedyre | |||||
| Prosedyrekode | Kode for gjennomført prosedyre | Kodet | ||||
| Kommentar | Enkle kommentarer til prosedyren som er gjennomført | Tekst | ||||
| Anatomisk lokalisasjon | Hvilken kroppsdel prosedyren er utført på | Kodet | ||||
| Tidspunkt / tidsrom for prosedyren | Når prosedyren ble gjennomført | Dato | ||||
| Status | Om prosedyren er gjennomført, pågående, avbrutt eller skrevet inn feil | Kodet HL7 verdisett: Event Status | ||||
Denne kategorien av oppsummerende helseopplysninger er ment å inneholde en liste over prosedyrer en pasient har fått utført. Det er den aktuelle situasjonen som avgjør hvilken informasjon som er relevant informasjon. I en akuttsituasjon vil det stort sett være viktig å få informasjon om gjennomførte større kirurgiske prosedyrer som hjerteoperasjoner, transplantasjon av organ eller fjerning av et organ (for eksempel blindtarm), ikke små kirurgiske inngrep som biopsi eller sårstell. Fra de medisinske prosedyrene er det særlig invasive inngrep som trekkes frem som viktig. I andre settinger er det kanskje et annet utvalg som vil oppleves nyttig.
ISO IPS inkluderer alle slags prosedyrer og i MyHealth@EU heter strukturen "List of surgeries" men inneholder prosedyrer av mange slag, både kirurgiske og medisinske. I kjernejournal defineres relevant informasjon som kun det som «vil påvirke valg av utredning og behandling i en akuttsituasjon» og bare transplantasjoner og noen regimer av gjentagende prosedyrer er spesifisert i kodelistene som brukes, for eksempel "Dialyse" og "Strålebehandling".
I tråd med de internasjonale standardene foreslås det at Helse-NIM for prosedyrehistorikk rettes mot både kirurgiske og medisinske prosedyrer, og tar ikke sikte på å dekke sykepleieplaner, administrative prosedyrer og behandlingsplaner. Informasjonsmodellen er rettet mot en oppsummerende liste, og utfyllende informasjon som operasjonsbeskrivelser og resultater dekkes derfor ikke.
Informasjon om at en pasient er under et pågående regime, for eksempel med dialyse, stråle- eller cellegiftbehandling, foreslås lagt som generelle varslinger (se under Helse-NIM for varslinger), mens enkelthendelsene i et regime kan listes opp som gjennomgåtte prosedyrer.
Rene laboratoriefaglige, radiologiske og nukleærmedisinske prosedyrer dekkes under andre kategorier av oppsummerende informasjon: Laboratorieprøver og Billeddiagnostikk, som omtales i de europeiske fellesformatene som er under utvikling, men det ikke finnes noen Helse-NIM for enda. Disse kategoriene vil være inkludert i den kommende nasjonale tjenesten "Pasientens prøvesvar".
Informasjon om gjennomgåtte prosedyrer utveksles i dag i mange ulike kontekster, og det vil være bruksområdet som avgjør hvilken informasjon som skal deles.
Bakgrunn og mer informasjon
Nasjonale forhold
I Norge registreres alle kirurgiske, medisinske og radiologiske prosedyrer utført i spesialisthelsetjenesten med Norsk klinisk prosedyrekodeverk (NKPK) i pasientjournalen. Kodene dekker fagområdene kirurgi (NCSP), medisin (NCMP) og bildediagnostikk, bildeveiledet intervensjon og nukleærmedisin (NCRP). De rapporteres til Norsk pasientregister (NPR), sammen med dato og tidspunkt for oppholdet eller konsultasjonen de er knyttet til.
I kjernejournal kan noen kategorier gjennomførte prosedyrer eller pågående regimer registreres under under kategorien Pågående behandling/Implantater i Kritisk informasjon. Her har man også mulighet for fritekst, dato og kilde til informasjon. Dersom informasjonen registreres i kjernejournal, er den tilgjengelig for pasient via Helsenorge.
I primærhelsetjenesten benyttes ICPC-2 for «helseproblemer, diagnoser og andre årsaker til kontakt». Dette kodeverket inneholder noen prosesskoder, hvor prosedyrer inngår. De er i lite bruk, og omhandler stort sett mindre eller ikke-invasive prosedyrer. ICPC-2 koder rapporteres inn til KPR.
Informasjon om gjennomførte prosedyrer sendes også i meldinger som epikriser, henvisninger og pleie- og omsorgsmeldinger. Her benyttes både koder og fritekst. Fastleger bruker stort sett aktivitetskoder fra ICPC-2 og fritekst. Dette gjør sykepleier i pleie- og omsorgsmeldinger også.
Enkelte typer prosedyrer skal også rapporteres til registre. Eksempler på dette er Norsk register for gastrokirurgi (Norgast) og Gastronet (gjennomførte koloskopier og ERCP). Disse rapportene inneholder detaljert informasjon om utførelse, forhold hos pasienten, og eventuelle resultater og konklusjoner.
Internasjonale føringer
Prosedyrehistorikk er en obligatorisk kategori i ISO IPS og MyHealth@EU. Det vil være inkludert i de nye Europeiske Fellesformatene (EEHRxF).
ISO IPS nevner invasive diagnostiske, terapeutiske og kirurgiske prosedyrer som eksempler. I EU PS Guidelines er det ikke spesifisert hva prosedyrer inkluderer. Verdisettet for prosedyrehistorikk i tjenesten MyHealth@EU inkluderer både kirurgiske, medisinske og generelle prosedyrer, samt noen regimer. Radiologiske prosedyrer i form av strålebehandling er inkludert, men ikke billedtakning. MyHealth@EU utvikler egne spesifikasjoner for deling av radiologiske bilder og svarrapporter. Sykepleieprosedyrer er ikke direkte ekskludert i hverken ISO IPS eller MyHealth@EU; det vil være organisatoriske forhold som bestemmer hvem som utfører prosedyren. Informasjon om regimer er til en viss grad tatt med, for eksempel er dialyse ett av eksemplene fra ISO IPS.
Det finnes ingen globalt vidt implementert prosedyreklassifikasjon, men WHO har en internasjonal prosedyreklassifikasjon (ICHI) som er under revisjon. Norge baserer sitt prosedyrekodeverk på en nordisk klassifikasjon fra Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO), som forvaltes gjennom et nordisk samarbeid.