4. Helse-NIM for prosedyrehistorikk

Denne kategorien av oppsummerende helseopplysninger er ment å inneholde en liste over prosedyrer en pasient har fått utført. Det er den aktuelle situasjonen som avgjør hvilken informasjon som er relevant informasjon. I en akuttsituasjon vil det stort sett være viktig å få informasjon om gjennomførte større kirurgiske prosedyrer som hjerteoperasjoner, transplantasjon av organ eller fjerning av et organ (for eksempel blindtarm), ikke små kirurgiske inngrep som biopsi eller sårstell. Fra de medisinske prosedyrene er det særlig invasive inngrep som trekkes frem som viktig. I andre settinger er det kanskje et annet utvalg som vil oppleves nyttig.

ISO IPS inkluderer alle slags prosedyrer og i MyHealth@EU heter strukturen "List of surgeries" men inneholder prosedyrer av mange slag, både kirurgiske og medisinske. I kjernejournal defineres relevant informasjon som kun det som «vil påvirke valg av utredning og behandling i en akuttsituasjon» og bare transplantasjoner og noen regimer av gjentagende prosedyrer er spesifisert i kodelistene som brukes, for eksempel "Dialyse" og "Strålebehandling".

I tråd med de internasjonale standardene foreslås det at Helse-NIM for prosedyrehistorikk rettes mot både kirurgiske og medisinske prosedyrer, og tar ikke sikte på å dekke sykepleieplaner, administrative prosedyrer og behandlingsplaner. Informasjonsmodellen er rettet mot en oppsummerende liste, og utfyllende informasjon som operasjonsbeskrivelser og resultater dekkes derfor ikke.

Informasjon om at en pasient er under et pågående regime, for eksempel med dialyse, stråle- eller cellegiftbehandling, foreslås lagt som generelle varslinger (se under Helse-NIM for varslinger), mens enkelthendelsene i et regime kan listes opp som gjennomgåtte prosedyrer.

Rene laboratoriefaglige, radiologiske og nukleærmedisinske prosedyrer dekkes under andre kategorier av oppsummerende informasjon: Laboratorieprøver og Billeddiagnostikk, som omtales i de europeiske fellesformatene som er under utvikling, men det ikke finnes noen Helse-NIM for enda. Disse kategoriene vil være inkludert i den kommende nasjonale tjenesten "Pasientens prøvesvar".

Informasjon om gjennomgåtte prosedyrer utveksles i dag i mange ulike kontekster, og det vil være bruksområdet som avgjør hvilken informasjon som skal deles.

Bakgrunn og mer informasjon

Nasjonale forhold

I Norge registreres alle kirurgiske, medisinske og radiologiske prosedyrer utført i spesialisthelsetjenesten med Norsk klinisk prosedyrekodeverk (NKPK) i pasientjournalen. Kodene dekker fagområdene kirurgi (NCSP), medisin (NCMP) og bildediagnostikk, bildeveiledet intervensjon og nukleærmedisin (NCRP). De rapporteres til Norsk pasientregister (NPR), sammen med dato og tidspunkt for oppholdet eller konsultasjonen de er knyttet til.

I kjernejournal kan noen kategorier gjennomførte prosedyrer eller pågående regimer registreres under under kategorien Pågående behandling/Implantater i Kritisk informasjon. Her har man også mulighet for fritekst, dato og kilde til informasjon. Dersom informasjonen registreres i kjernejournal, er den tilgjengelig for pasient via Helsenorge.

I primærhelsetjenesten benyttes ICPC-2 for «helseproblemer, diagnoser og andre årsaker til kontakt». Dette kodeverket inneholder noen prosesskoder, hvor prosedyrer inngår. De er i lite bruk, og omhandler stort sett mindre eller ikke-invasive prosedyrer. ICPC-2 koder rapporteres inn til KPR.

Informasjon om gjennomførte prosedyrer sendes også i meldinger som epikriser, henvisninger og pleie- og omsorgsmeldinger. Her benyttes både koder og fritekst. Fastleger bruker stort sett aktivitetskoder fra ICPC-2 og fritekst. Dette gjør sykepleier i pleie- og omsorgsmeldinger også.

Enkelte typer prosedyrer skal også rapporteres til registre.  Eksempler på dette er Norsk register for gastrokirurgi (Norgast) og Gastronet (gjennomførte koloskopier og ERCP). Disse rapportene inneholder detaljert informasjon om utførelse, forhold hos pasienten, og eventuelle resultater og konklusjoner.

Internasjonale føringer

Prosedyrehistorikk er en obligatorisk kategori i ISO IPS og MyHealth@EU. Det vil være inkludert i de nye Europeiske Fellesformatene (EEHRxF).

ISO IPS nevner invasive diagnostiske, terapeutiske og kirurgiske prosedyrer som eksempler. I EU PS Guidelines er det ikke spesifisert hva prosedyrer inkluderer. Verdisettet for prosedyrehistorikk i tjenesten MyHealth@EU inkluderer både kirurgiske, medisinske og generelle prosedyrer, samt noen regimer. Radiologiske prosedyrer i form av strålebehandling er inkludert, men ikke billedtakning. MyHealth@EU utvikler egne spesifikasjoner for deling av radiologiske bilder og svarrapporter. Sykepleieprosedyrer er ikke direkte ekskludert i hverken ISO IPS eller MyHealth@EU; det vil være organisatoriske forhold som bestemmer hvem som utfører prosedyren. Informasjon om regimer er til en viss grad tatt med, for eksempel er dialyse ett av eksemplene fra ISO IPS.

Det finnes ingen globalt vidt implementert prosedyreklassifikasjon, men WHO har en internasjonal prosedyreklassifikasjon (ICHI) som er under revisjon. Norge baserer sitt prosedyrekodeverk på en nordisk klassifikasjon fra Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO), som forvaltes gjennom et nordisk samarbeid.

Dersom listen over prosedyrer ikke har noen oppføringer, er det relevant for mottaker å vite om det er fordi personen faktisk ikke har noen prosedyrer i sin historikk, eller om det er fordi systemet som har generert listen ikke har informasjon om prosedyrer (og det finnes en mulighet for at pasienten har prosedyrer registrert et annet sted).

Innholdsstatus foreslås som et eget element i informasjonsmodellen, i tråd med ISO IPS. Tekniske løsninger vil kunne løse dette på forskjellige måter. I FHIR IPS og i MyHealth@EU er angivelse av Innholdsstatus lagt i samme informasjonselement som prosedyrekodene.

Kodesystem

For dette informasjonselementet foreslås et verdisett fra FHIR IPS: Absent or Unknown Procedures - IPS. Det har koder fra HL7 kodesystemet Absent and Unknown Data - IPS. Det samme verdisettet brukes også i MyHealth@EU.

Per 23.09.2024 har verdisettet Absent or Unknown Procedures - IPS disse verdiene: 

Bakgrunn og mer informasjon

Nasjonale forhold

Innholdsstatus brukes ikke i løsninger i Norge i dag, og manglende informasjon om prosedyrer vil tolkes forskjellig i det enkelte system og kontekst. Ved utveksling av informasjon innenfor MyHealth@EU kjenner ikke mottaker til norske systemer, registreringspraksis eller intern dataflyt. Det blir derfor ekstra viktig at man ved manglende informasjon om prosedyrer eksplisitt uttrykker hvorvidt det ikke er funnet informasjon om prosedyrer, eller om det er registrert at personen faktisk ikke har noen prosedyrer i sin historikk.

Internasjonale føringer

Dette informasjonselementet har merkelappen "Conditional" i ISO IPS. "Conditional" kan forstås som "betinget regel", hvor informasjonselementet kun er obligatorisk under visse forhold. For Innholdsstatus er denne regelen at informasjonselementet må fylles ut som obligatorisk dersom det ikke finnes en prosedyreliste. I MyHealth@EU er det obligatorisk å angi minst en kode under pasientens gjennomgåtte prosedyrer. Dersom man ikke har noen prosedyrer registrert, skal en kode fra verdisettet "eHDSIAbsentOrUnknownProcedures" brukes. Dette tilsvarer den betingede regelen fra ISO IPS, uten at Innholdsstatus er skilt ut som et eget informasjonselement. I FHIR IPS er det gjort på samme måte som i MyHealth@EU.

FHIR IPS og myHealth@EU benytter HL7 verdisett "Absent or Unknown Procedures – IPS".

Prosedyrekode er kode for gjennomført prosedyre.

Norsk klinisk prosedyrekodeverk (NKPK) foreslås som kodeverk, siden det allerede er obligatorisk i bruk, og benyttes av alle relevante helseaktører.

Bakgrunn og mer informasjon

Nasjonale forhold

Nasjonalt registreres kirurgiske og medisinske prosedyrer som grunnlag for refusjon, og rapporteres til Helfo og Norsk pasientregister (NPR) med Norsk klinisk prosedyrekodeverk (NKPK). NKPK består av kodeverk for medisinske, kirurgiske og radiologiske prosedyrer. Kodeverket er en obligatorisk standard med hjemmel i Norsk pasientregisterforskriften § 2-2, forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter § 6, andre ledd; og forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (poliklinikkforskriften), § 5, andre ledd.

Internasjonale føringer

ISO IPS har informasjonselementet "Procedure code" som et påkrevd element.

EU PS Guidelines beskriver feltet "Procedure description" med et forslag om å bruke SNOMED CT-koder. MyHealth@EU PS har elementet som påkrevd og anbefaler at det benyttes et verdisett med et utvalg SNOMED CT-koder. Dette verdisettet er ikke ment å brukes til direkte implementering i et helsesystem, men er et sett på 1052 koder som land kan mappe sine egne koder mot. Det gjør at de landene som ønsker å oversette, får et overkommelig sett av koder å oversette.

Det finnes ingen globalt vidt implementert prosedyreklassifikasjon, men WHO har en internasjonal prosedyreklassifikasjon (ICHI) som er under revisjon. Norge baserer sitt prosedyrekodeverk på en nordisk klassifikasjon fra Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO), som forvaltes gjennom et nordisk samarbeid.

Kommentar kan brukes til å legge til en kort beskrivelse for en prosedyre.

Hensikten med elementet er å gi en kort beskrivelse av prosedyren. Det skal ikke inneholde en fullstendig operasjonsbeskrivelse eller annen detaljert beskrivelse av prosedyren.

Bakgrunn og mer informasjon

Nasjonale forhold

Kjernejournal har noen prosedyrer listet under "Implantater" og "Pågående behandling". Der er det et element "Kommentar", hvor kliniker kan skrive inn en fritekstkommentar.

Internasjonale føringer

ISO IPS har elementet "Procedure description" som et element som er påkrevd hvis kjent.

EU PS Guidelines har elementet "Text". I MyHealth@EU finnes det også et tekstelement.

Anatomisk lokalisasjon benyttes for å angi anatomisk lokalisasjon for prosedyren. I Norge angis ikke dette elementet rutinemessig i strukturert form, men beskrives i fritekst i operasjonsbeskrivelser og prosedyrenotat. Prosedyrekodeverket som brukes i Norge har for mange koder med informasjon om hvilken anatomisk lokalisasjon det gjelder (for eksempel "NFB40 Implantasjon av primær totalprotese i hofteledd med sement"). Det vil også forekomme registrering av strukturert anatomisk lokalisasjon i forbindelse med noen standardiserte prosedyre-skjemaer, og i rapportering til registre. Det finnes ikke et omforent verdisett som kan pekes til for dette elementet og det foreslås derfor å avvente internasjonal utvikling.

Om kodeverk

Det finnes et nasjonalt kodeverk for anatomisk lokalisasjon, 8352 Anatomisk lokalisasjon, men det er utviklet for laboratoriefeltet og ikke utredet for bruk innenfor medisinske, radiologiske og kirurgiske prosedyrer. Internasjonalt peker EU PS Guidelines på SNOMED CT, men det er ikke utviklet et felles verdisett til bruk for EU. Uten et felles verdisett som implementeres, vil forskjellige land og systemer implementere ulikt utvalg koder, som vanskeliggjør gjenbruk av data. Man vil kunne oversende og lese data, mens formål som gjenbruk, felles forståelse og statistikk, ikke vil kunne dekkes like godt. I ICD-11 finnes det en anatomi-klassifikasjon som er felles for WHO klassifikasjonene. Denne klassifikasjonen ville nok kunne oppfylle krav til et felles verdisett, men vi har enda ikke oppdatert fra ICD-10 til ICD-11 i Norge, eller i de fleste andre europeiske land, så dette alternativet er ikke utredet. I påvente av et felles verdisett som kan implementeres for primærbruk, helst internasjonalt og omforent i EU, settes derfor kodeverk for dette informasjonselementet som uavklart. Dersom det ikke kommer føringer for et felles verdisett fra EU, vil spørsmålet om felles norsk praksis melde seg.

Bakgrunn og mer informasjon

Nasjonale forhold

Kjernejournal har ikke element for anatomisk lokalisasjon. Nasjonalt har vi kodeverket 8352 Anatomisk lokalisasjon under Norsk laboratoriekodeverk. Dette er ikke utviklet for, eller i bruk for medisinske, radiologiske og kirurgiske prosedyrer.

Internasjonale føringer

ISO IPS har elementet "Body site" som frivillig element. I EU PS Guidelines heter elementet også "Body site", mens i MyHealth@EU heter tilsvarende element "targetSiteCode" og det må støttes, men data behøver ikke å sendes hver gang. Et relatert informasjonselement er "approachSiteCode" ("This element may be present to indicate the procedure approach"). I MyHealth@EU pekes det ikke på et verdisett for "targetSiteCode", men det vises til eksempler hvor SNOMED CT brukes. For "approachSiteCode" foreslås det et verdisett fra HL7: ActSite. I WHO Family of International Classifications Foundation finnes det en egen gren for Anatomi og Topografi. Disse kodene brukes i alle WHO sine oppdaterte klassifikasjoner: ICD-11, ICHI, ICF.

Angir tidspunkt eller tidsrom for når prosedyren ble gjennomført. Informasjonselementet er et datoelement. Hverken ISO IPS, EU PS Guidelines eller MyHealth@EU spesifiserer nærmere om det er start- eller stopptidspunkt som skal angis, men ISO IPS beskriver elementet som en dato eller et tidsrom ("Period or Date Time"). I FHIR IPS har man valget mellom flere forskjellige måter å angi tidspunkt på, blant annet DateTime, Period (som inkluderer start og stopp) og Age. Det skal lages FHIR spesifikasjoner for EU PS Guidelines, så det er sannsynlig at de samme mulighetene vil være tilgjengelige, men man vil nok bruke en nyere versjon av FHIR hvor det er lagt til flere muligheter. Siden utviklingen av de fremtidige modellene fra EU ikke er helt klar, spesifiseres det heller ikke ut forskjellige typer tidsangivelser i denne Helse-NIM.

Bakgrunn og mer informasjon

Nasjonale forhold

Kjernejournal har datoelementet "Implantert", som vil henvise til prosedyredatoen for et implantat, og "Behandlingsstart" som henviser til behandlingsstart for en pågående behandling. For begge foreligger det FHIR profiler som definerer disse informasjonselementene: Condition.onsetDateTime/Age for "Implantert" og procedure.performedDateTime/Age for "Behandlingsstart".

Internasjonale føringer

ISO IPS beskriver elementet "Procedure date" som en dato eller et tidsrom.

EU PS Guidelines beskriver elementet "Procedure date", men kun som en enkelt dato. Det samme gjør MyHealth@EU PS.

Statusen sier om prosedyren er gjennomført, pågående, avbrutt eller skrevet inn feil. Her foreslås å bruke et verdisett fra HL7, som også brukes i FHIR IPS, og til en viss grad i kjernejournal: EventStatus. Dette verdisettet har koder fra HL7 kodesystemet: EventStatus.

Per 23.09.2024 har verdisettet EventStatus disse verdiene: 

Bakgrunn og mer informasjon

Nasjonale forhold

Kjernejournal bruker statuskoder for kategorien pågående behandling i kritisk info. Pågående behandling inneholder informasjon ut over det man vanligvis definerer som prosedyrer (7517 Pågående behandling som kritisk informasjon). For statuskoder benyttes tre koder fra det samme verdisettet som i FHIR IPS. Det totale antallet i FHIR IPS sitt verdisett er åtte koder.

Internasjonale føringer

ISO IPS beskriver elementet. I FHIR IPS brukes verdisettet: EventStatus, med "required" bindingsstyrke. EU PS Guidelines beskriver ikke elementet, men det er et påkrevd element i MyHealth@EU PS, med bruk av verdisettet: ActStatusActiveAbortedCancelledCompleted som bruker koder fra et eldre HL7 kodeverk: ActStatus. I overgang av flere tjenester til HL7 FHIR er det sannsynlig at MyHealth@EU etter hvert adopterer statuskoder fra EventStatus.

Andre informasjonselementer ble vurdert, men er ikke tatt inn i modellen.

Kilde til opplysninger

Type kilde til opplysningene som er gitt. Vurderes som ikke aktuelt ved utveksling av informasjon.

Kjernejournal bruker 7498 Kilde til opplysninger.

Informasjonselementet er kun i bruk i Norge i dag. Overlapper i noen grad med elementet Verifikasjonsstatus.

Dokumentasjonsdato

Dato for når opplysningen ble dokumentert. Vurderes som ikke aktuelt ved utveksling av informasjon.

I kjernejournal blir det automatisk registrert når en oppføring blir opprettet. Det gjør det sannsynligvis i journalløsningene også.

Hverken ISO IPS eller EU PS Guidelines har informasjonselementet. HL7 FHIR Procedure har elementet "Recorded ".