Kommunen og fastlegen skal sammen legge til rette for årlig helsekontroll for personer med utviklingshemming
Mange personer med utviklingshemming har store og kroniske helseutfordringer og komplekse behov. Fastlegen har ansvar for allmennlegeoppgaver og medisinskfaglig koordinering og oppfølging for alle pasienter på sin liste, inkludert personer med utviklingshemming. Kommunen skal sørge for at personer med utviklingshemming får nødvendige fastlegetjenester. Fastlegen skal henvise til spesialisthelsetjenesten ved behov.
Personer med utviklingshemming anbefales å gå til helsekontroll hos fastlegen minst en gang årlig, i tillegg til ved behov. Helsekontroll hos fastlegen anbefales også når man har fast oppfølging hos spesialisthelsetjenesten.
Virksomhetsleder må sørge for at tjenestemottaker får bistand med bestilling av årlige helsekontroller og i tillegg nødvendige legekonsultasjoner. Virksomhetsleder må også sørge for at tjenestemottakere som har behov for det har ledsager til legekonsultasjon og nødvendig oppfølging etter timen. Dersom tjenestemottaker har behov for at behandling følges opp av helse- og omsorgstjenesten etter legetimen, bør tjenesteyter som følger personen ha helsefaglig kompetanse. Ved komplekse helseutfordringer må følget ha helsefaglig kompetanse. Der oppfølgingen må gjøres på tvers av ulike deltjenester, bør ledsager også være koordinator. Virksomhetsleder bør sørge for lokale rutiner som legger til rette for samarbeid med fastlegen i utredning og behandling.
Hvis det ikke er mulig for tjenestemottaker å komme til fastlegens kontor, skal konsultasjon med fastlegen skje ved hjemmebesøk. Hjemmebesøket bør gjennomføres i samarbeid med virksomheten som yter praktisk bistand og assistanse. Ved legebesøk i hjemmet bør nødvendige fysiologiske målinger og laboratorieprøver tilbys i hjemmet.
Følgende kan vurderes som en del av den årlige helsekontrollen:
- samtale med personen og eventuelt ledsager om livskvalitet, endringer i somatisk og psykisk helsetilstand, atferdsendringer, livsstil og levevaner
- gjennomgå pågående behandling og oppfølging i spesialisthelsetjenesten, herunder kontrolltimer, avtaler mv.
- systematisk legemiddelgjennomgang
- hos personer >40 år, vurdere symptomer på kroniske lidelser, multimorbiditet, syn- og hørselsreduksjon og demens (særlig høy forekomst ved Downs syndrom)
- oppdatere behandlingsplaner med oppfølging og ansvarsfordeling
- samtale om aktuelle screeningundersøkelser som for eksempel mammografi
- oppsummerende samtale og eventuelt pasientopplæring
Når tjenestemottaker har problemer med å identifisere symptomer og/ eller med å uttrykke seg, kan det være lett å feiltolke vedkommendes symptomer. Tjenesteyter som følger med tjenestemottaker til helsekontrollen, bør derfor ha kjent tjenestemottaker over tid og må ha god kjennskap til vedkommendes helsesituasjon.
Det kan være nyttig å bruke en sjekkliste under helsekontrollen. Sjekklisten bør også omfatte forberedelse og oppfølging av helsekontrollen.
For best mulig oppfølging i etterkant av kontrollen, bør legen og ledsageren forsikre seg om at tjenestemottaker får tilpasset og konkret informasjon om forebygging, utredning, behandling og oppfølging.
Samarbeidet om helseoppfølging mellom tjenestemottaker, fastlege og tjenesten skal dokumenteres i tjenestemottakerens pasientjournal og bør også inngå i tjenestemottakerens individuelle plan. Informasjon om oppfølging etter helsekontrollen bør sendes som elektronisk dialogmelding til den som har ansvar for å følge opp.
Sjekkliste for legemiddelgjennomgang (Legemiddelverket)
Helsesjekk ved utviklingshemming - informasjonsmateriell og huskelister for fastleger, helsepersonell og personer med utviklingshemming for årlig helsekontroll (Aldring og helse).
Filmer om helseoppfølging av personer med utviklingshemming - utviklet for personer med utviklingshemming om årlig helsekontroll (Aldring og helse).
Helseoppfølging av personer med utviklingshemming – e-læringsprogram om helseoppfølging. Målgruppen er tjenesteytere som yter tjenester eller underviser personer med utviklingshemming (NAKU).
Kartleggingsverktøyet «Tidlige Tegn» - verktøy for å fange opp endringer i helsetilstand. Det er også utviklet veiledningsfilmer om verktøyet (Aldring og helse)
Primærhelseteam – eksempel på organisering av fastlegepraksisen med formål om å tilby bedre fastlegetjenester til pasienter som trenger det mest. Består av fastleger, sykepleiere og helsesekretærer. Teamet ledes av en fastlege (UiO m.fl., 2021).
Referanser
UiO, Oslo Economics & Nasjonalt senter for distriktsmedisin (2021). Evaluering av forsøk med primærhelseteam og alternative finansieringsordninger. Statusrapport III. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/evaluering-av-forsok-med-primarhelseteam-3-rapport/id2830492/
Sentralt lovverk
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 Kommunens plikt til samhandling og samarbeid
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 Forsvarlighet
Forskrift om fastlegeordning i kommunene § 8 Kommunens ansvar for å tilrettelegge for samarbeid
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Sentrale retningslinjer, veiledere med mer
Helsedirektoratet (2021). Kommunen og fastlegen skal sammen legge til rette for årlig helsekontroll for personer med utviklingshemming [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 02. juni 2021, lest 29. september 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/gode-helse-og-omsorgstjenester-til-personer-med-utviklingshemming/helseoppfolging/kommunen-og-fastlegen-skal-sammen-legge-til-rette-for-arlig-helsekontroll-for-personer-med-utviklingshemming