ForsidenGode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming (høringsutkast)Dokumentasjon og taushetsplikt

Kommunen skal sørge for relevant og nødvendig dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming

Kommunen skal ha rutiner for dokumentasjon av relevante og nødvendige opplysninger knyttet til helsehjelp og annen tjenesteyting. Helsepersonell har også en selvstendig plikt til å dokumentere nødvendige og relevante opplysninger i pasientjournalen. Tjenestemottakere har rett til innsyn i egen journal. Hvis personen mangler samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende rett til innsyn i journalen.

Dokumentasjon skal bidra til:

  • å sikre at personer med utviklingshemming gis tjenester av god kvalitet, inkludert effektive og gode tjenesteforløp
  • god informasjon mellom personell som er involvert i tjenesteytingen
  • å sikre retten til informasjon, selvbestemmelse og medvirkning
  • at tiltak og tjenester kan spores tilbake og gjennomgås i ettertid
  • sikre at tjenestene er gitt som avtalt og på avtalt måte

Følgende opplysninger skal dokumenteres når det er nødvendig og relevant:

  • administrative opplysninger (kontaktinformasjon til nærmeste pårørende og eventuelt verge, koordinator eller primærkontakt opplysninger om individuell plan, osv.)
  • opplysninger om informasjon og informasjonsutveksling, samtykkekompetanse, brukermedvirkning
  • en oversiktlig og samlet fremstilling av pågående tjenester og tiltak.
  • opplysninger om personens tidligere tjenester
  • opplysninger om observasjoner og utfordringer ved gjennomføring av tjenester
  • eventuelle tvangsvedtak
  • opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt
  • opplysninger om tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer

Dokumentasjonssystemet må være oppdatert. Det må være avklart hvem som har ansvar for å dokumentere, samt hva som skal dokumenteres når og hvor.

Kravene og anbefalingene er basert på utfordringsbildet, lov- og regelverk og kunnskapsgrunnlaget. Les mer om Metode og prosess.

Sentralt lovverk

  • Helsepersonelloven § 39. Plikt til å føre journal
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Journal- og informasjonssystemer
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5. Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer

Sentrale retningslinjer, veiledere med mer

  • Helsedirektoratet (2018). Helsepersonelloven med kommentarer. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/helsepersonelloven-med-kommentarer

Sist faglig oppdatert: 20.08.2020

Helsedirektoratet (2020). Kommunen skal sørge for relevant og nødvendig dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. august 2020, lest 12. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/gode-helse-og-omsorgstjenester-til-personer-med-utviklingshemming-horingsutkast/dokumentasjon-og-taushetsplikt/kommunen-skal-sorge-for-relevant-og-nodvendig-dokumentasjon-av-helse-og-omsorgstjenester-til-personer-med-utviklingshemming

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no
Kontakt oss

Helsedirektoratet
Vitaminveien 4
Postboks 220 Skøyen, 0213 Oslo
0483 Oslo

Nyheter
Presse
Abonnere på innhold
Ledige stillinger
Konferanser og kurs
Høringer
Personvernerklæring
Facebook
Twitter