Kommunen skal sørge for relevant og nødvendig dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming
Kommunen skal ha rutiner for dokumentasjon av relevante og nødvendige opplysninger knyttet til helsehjelp og annen tjenesteyting. Helsepersonell har også en selvstendig plikt til å dokumentere nødvendige og relevante opplysninger i pasientjournalen. Tjenestemottakere har rett til innsyn i egen journal. Hvis personen mangler samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende rett til innsyn i journalen.
Dokumentasjon skal bidra til:
- å sikre at personer med utviklingshemming gis tjenester av god kvalitet, inkludert effektive og gode tjenesteforløp
- god informasjon mellom personell som er involvert i tjenesteytingen
- å sikre retten til informasjon, selvbestemmelse og medvirkning
- at tiltak og tjenester kan spores tilbake og gjennomgås i ettertid
- sikre at tjenestene er gitt som avtalt og på avtalt måte
Følgende opplysninger skal dokumenteres når det er nødvendig og relevant:
- administrative opplysninger (kontaktinformasjon til nærmeste pårørende og eventuelt verge, koordinator eller primærkontakt opplysninger om individuell plan, osv.)
- opplysninger om informasjon og informasjonsutveksling, samtykkekompetanse, brukermedvirkning
- en oversiktlig og samlet fremstilling av pågående tjenester og tiltak.
- opplysninger om personens tidligere tjenester
- opplysninger om observasjoner og utfordringer ved gjennomføring av tjenester
- eventuelle tvangsvedtak
- opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt
- opplysninger om tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer
Dokumentasjonssystemet må være oppdatert. Det må være avklart hvem som har ansvar for å dokumentere, samt hva som skal dokumenteres når og hvor.
Kravene og anbefalingene er basert på utfordringsbildet, lov- og regelverk og kunnskapsgrunnlaget. Les mer om Metode og prosess.
Sentralt lovverk
- Helsepersonelloven § 39. Plikt til å føre journal
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Journal- og informasjonssystemer
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5. Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer
Sentrale retningslinjer, veiledere med mer
- Helsedirektoratet (2018). Helsepersonelloven med kommentarer. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/helsepersonelloven-med-kommentarer