2. Frivillige tiltak er utgangspunktet

Generelt om overholdelse av smittevernråd og -anbefalinger mv.

Folkehelseinstituttet (FHI) har gitt befolkningsrettede råd og anbefalinger (fhi.no) om smittevern under covid-19-pandemien knyttet til blant annet avstand, håndhygiene og gjennomføring av karantene og isolering. I forskrift om smitteverntiltak mv. ved koronautbruddet (covid-19-forskriften) (lovdata.no) §§ 5 – 11a er det gitt regler om plikt for personer til å oppholde seg i karantene og isolering. Dette er befolkningsrettede plikter og råd, som også gjelder pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten.

Selv om det etter forskriften foreligger en plikt til å oppholde seg i karantene, er det først når en person er smittet – eller antatt smittet – med covid-19, at det er hjemmel for benytte tvang for smittevernformål. Å følge råd om hånd- og hostehygiene, holde avstand til andre og holde seg hjemme når man er syk, samt opphold i karantene etter mulig eksponering for smitte, er med andre ord basert på frivillighet også for pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten.

Bistand, tilrettelegging og andre tiltak knyttet til overholdelse av smittevernråd og -anbefalinger, gjennomføring av karantene og frivillig isolering samt forebygging for bruk av tvang, dokumenteres på vanlig måte i pasientens/brukerens journal.

Beboere i bofellesskap, omsorgsboliger mv.

Mange personer med kognitiv svikt, for eksempel som følge av utviklingshemming eller demens, bor i ulike former for bofellesskap, omsorgsboliger mv. der det er økt risiko for spredning av smitte. Diagnoser som utviklingshemming og demens gir dessuten økt forekomst av kroniske sykdommer som gir risiko for alvorlig sykdomsforløp ved covid-19. Nedsatt kognitiv fungering gir også varierende utfordringer med å følge anbefalinger om håndhygiene, avstand mv. Særskilt tilrettelegging for å begrense smitterisiko er derfor avgjørende.

Sentralt i arbeidet med ivaretakelse av smittevern overfor pasienter og brukere med nedsatt kognitiv fungering er:

  • gjentatt tilpasset informasjon og veiledning
  • hjelp med gjennomføring av smittevernrutiner
  • praktisk tilrettelegging av miljøet
  • dialog og samarbeid med pårørende

For dette og andre konkrete tips og råd om godt smittevernarbeid i hjemmebaserte tjenestene til disse gruppene vises til Anbefalinger om smittevern i hjemmebaserte tjenester, NAKUs veileder om koronavirus og personer med utviklingshemming (naku.no) og Aldring og helses nettsider om koronaviruset og eldre (aldringoghelse.no).

Kun i helt spesielle enkelttilfeller vil det kunne foreligge en situasjon som gir adgang til bruk av tvang for å beskytte omgivelsene når personen ikke er antatt eller bekreftet smittet, og da på grunnlag av nødrett/nødverge, evt. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav a (lovdata.no) hvis personen har utviklingshemming. Se kapittelet Særlig om nødsituasjoner og nødrett/nødverge for mer informasjon om dette.

Særlig om utgangs- og besøksrestriksjoner i bofellesskap/omsorgsboliger

Enkelte kommuner har iverksatt utgangs- og besøksforbud, eller strenge restriksjoner på dette, i beboerens hjem i bofellesskap og omsorgsboliger. Slike generelle, isolasjonsliknende tiltak utenfor institusjon er det ikke adgang til. Begrensning av besøk i beboers hjem, eller av personens bevegelser utendørs, kan i alminnelighet bare besluttes av personen selv.

For personer som av ulike grunner trenger hjelp til slike vurderinger og beslutninger, må dette skje basert på frivillighet og i dialog og samarbeid med personen selv og eventuelt nærmeste pårørende. Det vises blant annet til Helsedirektoratets nyhetssak av 20. april, anbefalinger om smittevern for personer med demens og personer med utviklingshemming og anbefaling nr. 1 i Helsedirektoratets anbefalinger om besøk i helse- og omsorgsinstitusjoner og tiltak mot sosial isolering.

Det bør vurderes hvordan fellesarealer i omsorgsboliger og bofellesskap benyttes med tanke på smitterisiko. Det bør vurderes å begrense opphold for besøkende i slike arealer, slik at arealet forbeholdes beboerne. Nødvendig adkomst til beboers private hjem gjennom fellesareal kan imidlertid ikke hindres, uten i forståelse med personen selv og/eller eventuelt nærmeste pårørende.

Beboere/pasienter i helse- og omsorgsinstitusjoner

Som nevnt er det ikke adgang til å bruke tvang overfor en person for smittevernsformål med mindre personen er antatt eller bekreftet smittet. Med andre ord må alminnelige smitteforebyggende tiltak baseres på frivillighet også for beboere/pasienter i helse- og omsorgsinstitusjon.

Majoriteten av pasienter i sykehjem har demens. På samme måte som utenfor institusjon, er det da viktig med gjentatt tilpasset informasjon og veiledning til pasientene, løpende bistand, praktisk tilrettelegging og dialog og samarbeid med nærmeste pårørende. Det vises til Aldring og helse (aldringoghelse.no), som har en egen side om behandling og omsorg i sykehjem under koronapandemien. Videre vises til FHIs Råd til sykehjem og andre heldøgnsplasser under covid-19-pandemien (fhi.no) og Helsedirektoratets råd og veiledning for ivaretakelse av smittevern i sykehjem.

Som det følger av anbefalinger fra Helsedirektoratet, kan helse- og omsorgsinstitusjoner i noen grad begrense andres adkomst til institusjonen, når dette er nødvendig for å beskytte beboerne/pasientene mot smitte. Det vises særlig til Helsedirektoratets anbefalinger om besøk i helse- og omsorgssituasjoner og tiltak mot sosial isolering. Beboere/pasienter i helse- og omsorgsinstitusjoner kan imidlertid ikke nektes fri utgang, med mindre de er underlagt et vedtak om tvungent tilbakehold etter for eksempel pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A eller smittevernloven. Ved mer kortvarige innleggelser i somatiske sykehus/avdelinger vil likevel selve behandlingen ofte legge rammer for hva som er aktuelt av utgang.

Smitterisiko knyttet til pasienter som går ut av institusjonen og kommer inn igjen, må reduseres ved å oppmuntre og hjelpe personen til å redusere turer utendørs som innebærer risiko for smitte. Institusjonen må tilrettelegge for at smittevernet i størst mulig grad blir ivaretatt når pasienter ønsker å ta turer utenfor institusjonen. Det vises til anbefalingen Kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner må legge til rette for forsvarlig utgang for pasienter og beboere i institusjon under covid-19-epidemien.

Karantene, frivillig isolering og forebygging for å unngå bruk av tvang

Karantene og isolering etter covid-19-forskriften

Plikt til karantene og isolering i forbindelse med covid-19 følger av forskrift om smitteverntiltak mv. ved koronautbruddet (covid-19-forskriften). De viktigste bestemmelsene i denne sammenhengen er §§ 8 og 11.

Av § 8 framgår at personer som har hatt nærkontakt med en person senere enn 48 timer før vedkommende fikk symptomer på smitte og som siden er bekreftet smittet, skal oppholde seg i karantene i ti døgn etter kontakten. Av § 11 følger at en person med påvist covid-19 skal oppholde seg i isolering "i eget hjem eller på annet egnet oppholdssted". Personen skal være isolert fra andre personer, og så langt som mulig ikke ha nærkontakt med personer i samme husstand.

Folkehelseinstituttet har gitt føringer for hvordan karantene og isolering skal gjennomføres (fhi.no). Personer i karantene skal bl.a. ikke ta offentlig transport, bør unngå steder hvor det er vanskelig å holde avstand og bør som hovedregel ikke oppsøke offentlige steder, slik som butikker og kaféer. Personer i isolering ikke skal gå ut av hjemmet, men kan oppholde seg i egen hage eller på egen balkong. Personen må få hjelp av andre til å gjøre nødvendige ærend.

Brudd på karanteneplikten eller isoleringsplikten er forbundet med straffansvar. Det er imidlertid ikke gitt regler om gjennomføring overfor f.eks. personer som ikke forstår situasjonen og reglene om karantene og isolering, og som derfor trenger bistand til gjennomføringen. Bestemmelsene om plikt til karantene og isolering henvender seg med andre ord først og fremst til personer som forstår karanteneplikten og evner å overholde den, og som gjør dette av egen frie vilje. Forskriften gir ikke hjemmel for å gjennomføre karantene og isolering med tvang.

Innholdet i disse pliktene kan dermed ikke uten videre gis direkte anvendelse når karantene eller isolering må gjennomføres med bistand fra helse- og omsorgstjenesten. Dette gjelder særlig i tilfeller der en karantene/isolering i tråd med de nasjonale føringene vil være en stor påkjenning for personen, med sannsynlig utagering som resultat. Det må derfor legges opp til en smidig og individuelt tilpasset gjennomføring, der tiltakene står i et rimelig forhold til den konkrete smitterisikoen, og det tas hensyn til pasientens/brukerens særlige utfordringer og behov.

Eksempler på tilpasning i gjennomføring av isolering kan være:

  • at personen tas med på turer utenfor boligen
  • at personen får mulighet til å se nære pårørende eller andre som er viktige for personen
  • at personen gis anledning til å gjøre en aktivitet som betyr mye for vedkommende
  • at det sørges for opprettholdelse av rutiner som er viktige for personen

Det ovenstående er kun eksempler, og det understrekes at tilpasningen må baseres på den enkelte personens utfordringer, ønsker og behov. Tjenestene må sørge for at tilpasningene gjøres på en måte som i rimelig utstrekning sikrer at smitte ikke overføres til andre.

Personer med kognitiv svikt kan ha vanskelig for å forstå betydningen av ulike tiltak ved gjennomføring av karantene og isolering. For å lykkes med frivillig gjennomføring, er det viktig at de som skal utføre tiltakene har god kunnskap om personens diagnose, kjenner den enkelte personen og vet hva som kan hjelpe vedkommende til å forstå eller godta tiltakene. Hvis personen reagerer med utagering på tiltak som karantene eller isolasjon og tvangstiltak vurderes, er det viktig å forstå og ha kunnskap om hva som trigger utageringen. Det er nødvendig med god dialog og godt samarbeid både med personen selv og med pårørende som kjenner personen godt. Det vises til nettsidene til NAKU (naku.no) og Aldring og helse (aldringoghelse.no) for mer informasjon og veiledning om dette.

Særlig om karantene

Dersom karantene ikke lar seg gjennomføre basert på frivillighet, er det likevel ikke hjemmel for å gjennomføre karantene med tvang. Tjenestene må, så langt det lar seg gjøre med frivillige tiltak, hjelpe og legge til rette for at risikoen for overføring av eventuell smitte til andre personer er så lav som mulig.

Kun i helt spesielle enkelttilfeller vil det kunne foreligge en situasjon som gir adgang til bruk av tvang for å beskytte omgivelsene når personen er i karantene, og da på grunnlag av nødrett/nødverge, evt. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav a (lovdata.no) hvis personen har utviklingshemming. Se kapittelet Særlig om nødsituasjoner og nødrett/nødverge for mer informasjon om dette.

Særlig om forebygging for å unngå bruk av tvang

Å forebygge for å unngå fremtidig bruk av tvang, og å innrette og yte tjenestene på en måte som vektlegger selvbestemmelse og integritet, er en del av helse- og omsorgstjenestens plikt til å yte forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Plikten henger tett sammen med andre plikter og rettigheter i helselovgivningen, blant annet grunnkravet om samtykke og retten til medvirkning. Den framkommer også i formålsbestemmelsene til pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven som vektlegger pasientenes og brukernes integritet, verdighet og menneskeverd.

Det er også i tjenestenes interesse å unngå bruk av tvang. Selv om godt forebyggingsarbeid krever noe ressurser, vil dette vanligvis være begrenset sammenlignet med ressursbehovet dersom en person må isoleres med bruk av tvang. Bruk av tvang har dessuten høye menneskelige omkostninger ikke bare for den som utsettes for tvangstiltak, men også for personellet som må utøve tvang. Forebygging og tilrettelegging for å unngå bruk av tvang har derfor også en arbeidsmiljørettslig side.

God og individuelt innrettet forebygging er viktig for å unngå bruk av tvang. Som ledd i å forebygge for å unngå framtidig bruk av tvang, kan det være hensiktsmessig å gjøre en vurdering av hvilke pasienter og brukere som det kan bli vanskelig å gjennomføre frivillig isolering av hvis en smittesituasjon skulle oppstå. For disse personene bør det lages individuelle planer i samarbeid med personens nærstående, med sikte på å kunne gjennomføre frivillig smitteisolering dersom hun eller han skulle bli smittet. Dette vil skjerme personen mot unødige påkjenninger ved eventuell smitte, og vil kunne spare tjenestene for store ressurser.

Personell iført smittevernutstyr, smittetesting og andre tiltak og prosedyrer i forbindelse med smitte og smitteisolering kan oppleves skremmende for personer som ikke forstår hva som foregår. Overfor personer med utviklingshemming kan det være hensiktsmessig å introdusere utstyr og prosedyrer, om mulig før en eventuell smittesituasjon oppstår, på en måte som gjør at de kan bli kjent med dette i innenfor trygge rammer. Dette reduserer risikoen for fryktreaksjoner og behov for tvang hvis en smittesituasjon skulle oppstå. Kommunen bør legge til rette for dette så langt det er mulig.

Overfor personer med demens vil en framgangsmåte med forhåndsintrodusering av utstyr mv. ha mindre effekt, særlig pga. svekket korttidshukommelse. Det anbefales derfor ikke forhåndsintrodusering av utstyr mv. overfor personer med demens. På Aldring og helses nettsider finnes veiledning om å gi omsorg og trygghet til personer med demens under pandemien (aldringoghelse.no).

NAKU har (naku.no) samlet informasjon om hvordan en kan snakke med personer med utviklingshemming om pandemisituasjonen, og forberede dem på ulike scenarier.

Testing for covid-19-smitte med luftveisprøver er en inngripende prosedyre. Det krever betydelig maktbruk å gjennomføre slik testing overfor noen som fysisk motsetter seg gjennomføring av testen. Der det er grunn til å tro at testing ikke vil kunne skje uten bruk av fysisk makt, vil det lett kunne være uforsvarlig å gjennomføre testen. Inntil eventuelle andre testmetoder er på plass, bør det i slike tilfeller legges planer for nødvendige frivillige smitteverntiltak basert på mistanke.

Det må gjøres individuelle og konkrete vurderinger av hva som vil øke sjansen for å lykkes med frivillig isolering. Om nødvendig må det planlegges for å gjennomføre en eventuell smitteisolering på en annen måte enn det som er foreskrevet for befolkningen generelt, f.eks. ved at personen får mulighet til å forlate hjemmet eller treffe pårørende, så lenge det sikres at smittevernhensyn blir forsvarlig ivaretatt. Hvis det er grunn til å anta at økt bemanning vil bidra til at isolering kan gjennomføres uten bruk av tvang, må det legges til rette for dette.

I arbeidet med å planlegge og tilrettelegge for gjennomføring av en eventuell smitteisolering uten bruk av tvang, vil pasientens nære pårørende, evt. habiliteringstjenesten, være viktige samarbeidspartnere.

Sist faglig oppdatert: 16. juni 2020