3. Der frivillighet ikke fører fram

Vilkår for bruk av tvang etter smittevernloven

Som nevnt er det smittevernloven som er aktuelt regelverk (1) når det er behov for å bruke tvang overfor en smittet eller antatt smittet person, for å beskytte omgivelsene mot smitte. Loven gir adgang til å bruke tvang for gjennomføring av testing og eventuell isolering når dette er nødvendig.

Grunnleggende krav ved iverksetting av tiltak etter smittevernloven er at tiltakene skal være basert på en klar medisinskfaglig begrunnelse, være nødvendig av hensyn til smittevernet og fremstå tjenlig etter en helhetsvurdering, jf. smittevernloven § 1-5 (lovdata.no). Ved iverksettelse av smitteverntiltak skal det legges vekt på frivillig medvirkning fra den eller de tiltaket gjelder. Tvangstiltak kan ikke brukes når det etter sakens art og forholdene ellers vil være et uforholdsmessig inngrep. Bruk av tvang vil bare være rettmessig når man på tross av konkrete forsøk på å etablere frivillige tiltak, ikke oppnår å fastslå smitte og/eller forebygge eller motvirke at sykdommen overføres til andre.

Før det gjennomføres isolering med tvang etter smittevernloven, må det fattes vedtak etter §§ 5-2 eller 5-3, evt. § 5-8 (hastevedtak). Isoleringen skal gjennomføres i sykehus eller annet sted som er særskilt godkjent av Helsedirektoratet.

Kommuner og helseforetak bør lage rutiner for saksbehandlingen og samarbeidet når det skal fattes vedtak etter smittevernloven kap. 5, og avtale fordeling av ansvar og oppgaver knyttet til gjennomføring av tvungen undersøkelse og isolering av ulike pasient- og brukergrupper. Det vises til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 6 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e (lovdata.no)

Vedtak om tvungen undersøkelse og ev. kortvarig isolering

Vedtak etter smittevernloven § 5-2

Hvis testing av en antatt smittet person er nødvendig for å motvirke overføring av smitte til andre, skal lege eller kommunelege anmode personen om å la seg undersøke. Hvis forsøk på å gjennomføre frivillig undersøkelse ikke fører frem, eller frivillige tiltak må anses som nytteløse, kan det fattes vedtak om tvungen undersøkelse etter smittevernloven § 5-2 (lovdata.no). (2)

Det er et vilkår for tvungen undersøkelse at personen har kliniske symptomer/tegn på smitte, eller at legen har sikker kunnskap om at vedkommende har vært utsatt for smitte. Undersøkelsen må kunne skje uten fare. Før det blir gjort vedtak om tvungen legeundersøkelse, skal personen gis varsel slik at han eller hun får uttale seg om spørsmålet. Hvis personen ikke har samtykkekompetanse i saken, dvs. at personen ikke forstår den mulige smittefaren og plikten til å la seg undersøke, skal også nærmeste har nærmeste pårørende varsles, og har rett til å medvirke sammen med personen i vurderingen av om smittevernet kan ivaretas uten bruk av tvang. Varsel kan evt. sløyfes når det ikke er praktisk mulig eller vil medføre fare for at undersøkelsen eller isoleringen ikke kan gjennomføres.

Er vilkårene oppfylt, kan det fattes vedtak om innleggelse i sykehus eller annen godkjent institusjon for gjennomføring av undersøkelsen. Undersøkelsen kan også gjøres poliklinisk eller på et annet egnet sted når dette er forsvarlig ut fra hensynet til den som skal undersøkes og de som skal gjennomføre undersøkelsen. Det må gjøres en konkret vurdering av om det er forsvarlig og forholdsmessig å benytte tvang for å teste en person med demens eller utviklingshemming for covid-19-sykdom, herunder om risiko for videre smitte kan unngås eller reduseres tilstrekkelig med mindre inngripende tiltak. Det må redegjøres for disse vurderingene i vedtaket.

Vedtak om undersøkelse og ev. kortvarig isolering skal gjøres av smittevernnemnda. Vedtak om kortvarig tvungen isolering kan bare fattes for opptil syv dager. Det skal ikke fattes vedtak om tvungen isolering hvis det er mulig å oppnå tilstrekkelig smitteisolering ved hjelp av frivillige tiltak. Nærmeste pårørende har rett til å medvirke sammen med personen dersom vedkommende mangler samtykkekompetanse

Hastevedtak etter smittevernloven § 5-8

Hvis hensynet til smittevernet tilsier at vedtaket blir fattet raskt, kan kommunelegen og vakthavende infeksjonsmedisinske overlege ved sykehus i helseregionen sammen treffe hastevedtak etter smittevernloven § 5-8 (lovdata.no). Ved vurderingen av om hastevedtak skal anvendes, må det legges stor vekt på at de rettssikkerhetsmessig mer betryggende sidene ved nemndsbehandling faller bort.

Det skal ikke være lettvint å treffe hastevedtak, og det skal kun gjøres der dette er klart nødvendig. Før det eventuelt fattes hastevedtak, bør kommunelegen bør ta kontakt med smittevernnemndas leder for å avklare og vurdere hvor raskt det er mulig å få saken der behandlet der. Retten til medvirkning for personen selv og ev. nærmeste pårørende, se pkt. 3.2.1 ovenfor, gjelder på samme måte ved vurderingen av om det skal fattes hastevedtak.

Kopi av hastevedtaket skal omgående sendes til smittevernnemnda.

Vedtak om tvungen isolering ved konstatert smitte

Vedtak etter smittevernloven § 5-3

Smittevernloven § 5-3 hjemler tvungen isolering for å forhindre smitte. Det er et hovedkrav at vedtak om tvungen isolering ikke treffes før man har prøvd eller overveiet muligheten av å gjennomføre nødvendig smitteisolering på frivillig grunnlag. Med mindre det vurderes formålsløst å forsøke frivillig isolering, kan tvungen isolering bare skje hvor man – til tross for konkrete forsøk på å etablere tilstrekkelig frivillig smitteisolering – ikke oppnår å forebygge eller motvirke at sykdommen overføres til andre.

Tvungen isolering kan bare gjennomføres når det etter en helhetsvurdering er den klart mest forsvarlige løsningen i lys av faren for smitteoverføring og den belastningen som tvangsinngrepet må antas å medføre, og det er overveiende sannsynlig at andre ellers vil bli smittet. Det må med andre ord undersøkes om det kan være mulig å etablere tilstrekkelig smitteisolering på en måte som personen ikke vil motsette seg. Det er ikke adgang til å gjøre vedtak om tvungen isolering overfor en person som medvirker frivillig til de tiltak som er nødvendige for å motvirke overføring av smitte.

Kommunelegen utformer begjæring om det aktuelle tiltaket og sender dette til smittevernnemnda m/kopi til fylkesmannen. Kommunelegens begjæring om isolasjon skal redegjøre for:

  • hva som er gjort for å forsøke frivillig smitteisolering, herunder samarbeid med nærmeste pårørende hvis personen ikke er samtykkekompetent
  • hvorfor tilstrekkelig frivillig smitteisolering ikke er mulig
  • hvorfor tvungen smitteisolering er den klart mest forsvarlige løsningen i lys av faren for smitteoverføring og den belastningen som tvangsinngrepet må antas å medføre
  • hvorfor det er overveiende sannsynlig at andre vil bli smittet hvis personen ikke isoleres med tvang
  • hvilke tiltak og type tvang det anses som nødvendig å benytte i isoleringsperioden
  • hvor isoleringen skal gjennomføres, herunder vurdering av om isoleringsstedet kan bli vurdert endret i løpet av perioden hvis hensynet til pasienten tilsier det

Vedtaket bør også oppgi eventuell planlagt tvang etter andre helselover, slik at smittevernnemda kan vurdere forholdsmessigheten av alle tiltak samlet. Vedtak om innleggelse for isolering i inntil tre uker fattes av smittevernnemnda. Ved nytt vedtak kan isoleringstiden forlenges med opptil seks uker om gangen.

Hastevedtak etter smittevernloven § 5-8

Kommunelegen og vakthavende infeksjonsmedisinske overlege ved sykehus i helseregionen kan etter § 5-8 (lovdata.no) sammen treffe hastevedtak hvis hensynet til smittevernet tilsier at vedtaket blir fattet raskt. Ved vurderingen av om hastevedtak skal anvendes, må det legges stor vekt på at de rettssikkerhetsmessig mer betryggende sidene ved nemndsbehandling faller bort. Det skal ikke fattes hastevedtak hvis det er mulig å isolere smitten tilstrekkelig ved hjelp av frivillige tiltak. Nærmeste pårørende har rett til å medvirke sammen med personen dersom vedkommende mangler samtykkekompetanse.

Det skal ikke være lettvint å treffe hastevedtak, og det skal kun gjøres der dette er klart nødvendig. Før det evt. fattes hastevedtak, bør kommunelegen ta kontakt med smittevernnemndas leder for å avklare og vurdere hvor raskt det er mulig å få saken der behandlet der.

Hastevedtaket må i størst mulig utstrekning inneholde en vurdering av momentene nevnt ovenfor under pkt. 3.3.1. Kopi av hastevedtaket skal omgående sendes til smittevernnemnda, og gjelder frem til smittevernnemnda har behandlet en evt. etterfølgende ordinær begjæring om tvungen isolering, men ikke utover syv dager.

Kommunens plikt til å undersøke muligheter for frivillig isolering, består selv om det er fattet hastevedtak. Hvis frivillig isolering fortsatt ikke er mulig, må kommunelegen utforme en begjæring i tråd med kravene ovenfor som behandles i nemnda innen utløpet av de syv dagene.

Nærmere informasjon om vilkår, saksbehandling og vedtak finnes på fylkesnemdene.no og i FHIs smittevernveileder.

Særlig om skjerming og kortvarig isolasjon etter psykisk helsevernloven

For pasienter under tvungent psykisk helsevern, kan det oppstå spørsmål om bruk av psykisk helsevernloven §§ 4-3 og § 4-8 (hhv. skjerming og kortvarig isolasjon) i smittevernøyemed. Forutsatt at vilkårene i bestemmelsene er oppfylt, kan disse tiltakene benyttes kortvarig ved akutt behov, inntil vedtak etter smittevernloven er fattet. 

Om isolasjon etter smittevernloven skal gjennomføres i den psykisk helseverninstitusjonen der pasienten er innlagt, eller om pasienten skal overføres til en somatisk post, må vurderes konkret. Ved overføring til somatisk post, åpner psykisk helsevernloven § 3-5 andre ledd for at det tvungne vernet kan gjennomføres videre ved den somatiske avdelingen.

Gjennomføring av tvungen isolering

Grunnleggende om gjennomføring av tvungen isolering

Som beskrevet under Karantene og isolering i kapittelet Frivillige tiltak er utgangspunktet er isoleringsplikten i covid-19-forskriften § 11 først og fremst innrettet mot personer som forstår isoleringsplikten og overholder den av fri vilje. De nasjonale føringene for isolering kan ikke uten videre gis anvendelse når isolering må gjennomføres med bistand fra helse- og omsorgstjenesten. Dette gjelder særlig når gjennomføring må skje helt eller delvis med bruk av tvang.

Helse- og omsorgtjenesten har en plikt til å yte forsvarlig og omsorgsfull hjelp i alle situasjoner. Ved behov for tvang, følger det av tvangsregelverkene i helselovgivningen at det ikke skal benyttes mer omfattende eller inngripende tiltak enn det som er nødvendig for formålet, og det må sørges for forholdsmessighet mellom inngrep og risiko. Dette er også et grunnkrav i Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen. Hvis helse- og omsorgstjenesten legger opp et isoleringsregime som er mer inngripende og belastende for tjenestemottakeren enn det som er nødvendig ut fra smittevernhensyn, og dermed skaper situasjoner med behov for bruk av tvang som kunne vært unngått, vil dette være brudd på en rekke plikter i helselovgivningen. Det vil også være i strid med grunnleggende menneskerettslige prinsipper.

Med andre ord kan innholdet i og føringene for isoleringsplikten ikke uten videre gis direkte anvendelse i de tilfellene isolering gjennomføres med bistand fra helse- og omsorgstjenesten. Dette gjelder særlig i tilfellene der det er risiko for at isolering må gjennomføres ved bruk av tvang.

Det vises generelt til avsnittet ovenfor om gjennomføring av frivillig isolering, da plikten til god faglig tilrettelegging for mest mulig frivillighet i høyeste grad består selv om det er fattet et vedtak som gir adgang til bruk av tvang.

Hvilke tiltak kan benyttes ved tvungen isolering

Av smittevernloven § 5-4 andre ledd framgår at det under isoleringen kan iverksettes «pleiemessige og sikkerhetsmessige tiltak for å gjennomføre en effektiv isolering». Av samme bestemmelse følger det at «tiltakene skal være begrenset til det som er helt påkrevd i forhold til faren for smitteoverføring». 

Ut fra dette må det vurderes konkret hvilke tiltak som er nødvendige for å hindre at en person smitter andre. Ved covid-19-smitte vil det først og fremst dreie seg om tiltak som går på å hindre at personen har nærkontakt med personer som ikke er smittet, og for øvrig unngår handlinger og aktiviteter som kan forårsake smitteoverføring. Tvungent tilbakehold kan da være nødvendig, og det må unntaksvis kunne benyttes kortvarig skjerming på rom, om nødvendig med helt kortvarig låsing av dør. Ved kortvarig låsing av dør, må pasienten hele tiden kunne komme i kontakt med ansatte som har en omsorgs- og hjelpefunksjon.

Andre aktuelle tiltak kan være kortvarig fastholding, føring og lignende tiltak, samt tiltak som beskrevet nedenfor i kapittelet Særlig om tvungen behandling av personer med covid-19 når vilkårene er oppfylt for dette. Bruk av særlig inngripende og belastende tiltak som for eksempel belter og lignende mekaniske tvangsmidler vil det ikke være adgang til.

Ved bruk av tiltak som kortvarig fastholding eller låsing av dør, bør årsaken til og begrunnelsen for tiltaket nedtegnes i journalen. Sykehjemslege, avdelingsoverlege eller annen særskilt kvalifisert fagperson bør holde oversikt over bruken av slike tiltak.

Krav til gjennomføringen av isoleringen

Det må gjøres individuelle og konkrete vurderinger. Det må vurderes hvordan smitteisoleringen skal innrettes for å oppnå minst mulig bruk av tvang, og hva som vil være det minst inngripende og belastende tiltaket overfor hver enkelt person. Kohortisolering (isolering sammen med andre smittede) og/eller økt bemanning må vurderes.

Det må sørges for medvirkning fra personen selv og nærmeste pårørende. Gjennomføring av isolering, valg av tiltak mv. skal skje med størst mulig medvirkning fra personen selv og evt. nærmeste pårørende. 

Personellet som skal utføre tiltakene må ha tilstrekkelig kompetanse. Herunder må de ha kunnskap om personens diagnose, og om utfordringene dette skaper for personen. Ved tvungen isolering av personer med demens må personellet kunne ivareta pasienter med delir. På generelt grunnlag vises til nettsidene til NAKU og Aldring og helse som er gode kilder til kunnskap og kompetanse om henholdsvis psykisk utviklingshemming og demens.

Personellet må også ha tilstrekkelig kjennskap til den enkelte personen til å vite hva som kan hjelpe personen til å forstå eller godta tiltakene. Når personen reagerer med utagering og tvangstiltak vurderes, er det viktig å ha kunnskap om hva som trigger utageringen. Dette krever dialog og godt samarbeid både med personen selv og med pårørende som kjenner personen godt.

Så langt som mulig må kjent personell være med ved gjennomføring av isolering av personer med nedsatt kognitiv funksjon, f.eks. på grunn av demens eller psykisk utviklingshemming. Ukjent personell som skal samhandle med en person med nedsatt kognitiv funksjon bør sette av tid til å rådføre seg med pårørende og/eller kjent personell, evt. habiliteringstjenesten, før de forsøker å samhandle med personen.

Det må sikres forholdsmessighet mellom inngrepet og den konkrete smitterisikoen. Dersom risikoen for smitte som følge av en konkret atferd må anses som liten, må tvangsinngrepene tilpasses dette. Kan ikke smitterisiko elimineres fullstendig uten å benytte omfattende tvang, vil dette kunne være uforholdsmessig. En kan da måtte nøye seg med tiltak som i størst mulig grad reduserer risikoen, selv om den ikke blir forsvinner helt.

Hvis isoleringen gjennomføres utenfor helseinstitusjon, må personellet følge nøye med på personens helsetilstand/sykdomsutvikling, og ha lav terskel for å tilkalle/oppsøke helsehjelp.

Det må eventuelt vurderes behov for endringer. Hvis det viser seg nødvendig å bruke tvangsmidler som f.eks. fastholding og/eller låsing av dør gjentatte ganger overfor en person, bør det vurderes om personen skal flyttes til et sted der isoleringen kan gjennomføres med mindre bruk av tvang.

Om nødvendig må smitteisoleringen gjennomføres på en annen måte enn det som er foreskrevet for befolkningen generelt. Hvis det er nødvendig for å forebygge utagerende atferd og økt bruk av tvang, må det for eksempel tilrettelegges for at personen om kan ta kortere turer utenfor avdelingen/institusjonen, se pårørende eller annet som er viktig for personen. Slike tilpasninger må innrettes på en som måte ivaretar smittevernhensynet i tilstrekkelig grad.

Det må sørges for trivelige isoleringsrom og tilgang til aktiviteter/gjøremål. Rom/lokaler som benyttes til isolering bør være normalt hyggelige, lyse og trivelige, med god tilgang til f.eks. bruk av Internett, muligheter for å lytte til radio, lese, se på tv/film, ha digital kontakt med andre og/eller andre ting ut fra personens ønsker og vaner. Det er viktig at de fysiske forholdene legges til rette for trivsel og ro.

Fotnoter

1) Også helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9 kan tenkes som rettsgrunnlag i enkelte tilfeller der personen har diagnosen psykisk utviklingshemming, og tvang er nødvendig for å hindre eller begrense vesentlig skade i form av smitteoverføring. Tvungen frihetsberøvelse i form av omfattende restriksjoner på bevegelsesfriheten er imidlertid ikke tillatt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

2) Der formålet med testingen er å forebygge eventuell smitte av andre, er det smittevernloven § 5-2 som er riktig hjemmel for bruk av tvang. Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A kan ikke benyttes for dette formålet.

Sist faglig oppdatert: 16. juni 2020