Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Se til informasjon fra egen virksomhet om hvilken løsning som benyttes.
Kritisk informasjon i kjernejournal består av seks kategorier:
Overfølsomhetsreaksjoner Omfatter legemiddelreaksjoner og kritiske allergier. Registreres med type reaksjon og reaksjonens alvorlighetsgrad, sannsynlig agens og i hvilken grad årsaken(-e) til reaksjonen(-e) er verifisert.
Komplikasjoner ved anestesi Tidligere komplikasjoner under anestesi som følge av forhold hos pasienten. Mange pasienter har denne informasjonen i et «Anestesiproblemkort» som de bærer med seg.
Kritiske medisinske tilstander Tilstand / sykdom som kan være vanskelig å erkjenne i en akuttsituasjon, og som kan medføre alvorlige komplikasjoner eller feil behandling dersom den overses ved utredning og behandling av pasienten.
Pågående behandlinger / implantater Opplysninger om pågående viktige behandlingsløp som kan innebære en helserisiko hvis det ikke tas hensyn til i forbindelse med helsehjelp til pasienten. Det kan gis opplysning om varighet når dette er kjent på registreringstidspunktet. Kategorien omfatter også kritisk viktige implantater og transplantater.
Endringer i behandlingsrutiner Ansvarlig helsepersonell og pasient kan i noen tilfeller gjøre beslutninger som vil ha betydning for hvilken helsehjelp pasienten skal få, og som kan kreve avvik fra vanlige prosedyrer og retningslinjer. Dette omfatter begrensning av livsforlengende behandling, pasientens reservasjon mot blodprodukter, og avtaler om endringer i spesifikke behandlingsrutiner.
Smitte Omfatter infeksjonssykdommer med konsekvens for valg av behandling til pasienten.
For å lese og samstemme kritisk informasjon om pasienter i kjernejournal kreves det tjenstlig behov, og at pasienten har gitt sitt samtykke. Kravet om samtykke gjelder ikke i akuttsituasjoner der pasientens liv står i fare, men det skal registreres i kjernejournal hvorfor samtykke ikke er innhentet. I noen situasjoner er det unntak fra kravet om pasientens samtykke, jf. kjernejournalforskriften §7, ved behandling hos
fastlegen
helsepersonell med legemiddelansvar i sykehjem og i hjemmesykepleien
lege og sykepleier i spesialisthelsetjenesten
helsepersonell som har oppgaver knyttet til gjennomgang, vurdering eller samstemming av en pasients legemiddelbruk i spesialisthelsetjenesten
helsepersonell i den akuttmedisinske kjeden
Den enkelte virksomhet har ansvar for å beslutte og beskrive hva som skal til for at helsepersonell skal ha mulighet for å lese eller dele kritisk informasjon i kjernejournal
Det er helsepersonell som blir kjent med kritisk informasjon som har ansvaret for at den blir delt i kjernejournal. Helsepersonell kan også dele kritisk informasjon de blir kjent med fra andre.
Ved å dele kritisk informasjon kan annet helsepersonell få bedre forutsetninger for å gi helsehjelp, og innbygger kan se at informasjonen er delt i innbyggerportalen helsenorge.no
Kilder til kritisk informasjon
Kritisk informasjon samles fra ulike kilder og samstemmes. Samstemming betyr å sikre at kritisk informasjon er korrekt og oppdatert i pasientens kjernejournal. Skriftlige kilder kan ha variabel pålitelighet og være utdaterte. For eksempel kan MRSA smitte være foreldet da pasienten er behandlet og nå er smittefri. Helsepersonell vurderer hva som dokumenteres i lokal pasientjournal, og hva det er behov for å dele i kjernejournal.
Samstemming av kritisk informasjon kan omfatte
samtale med pasient og/eller pårørende
se gjennom egen pasientjournal, inkludert epikriser og journalnotater
innhente skriftlige kilder til kritisk informasjon, f.eks. kjernejournal kan være kilde til kritisk informasjon sammen med epikriser
innhente kritisk informasjon om pasienten fra annet helsepersonell, om mulig
dele kritisk informasjon med kjernejournal
informere innbygger om at de har tilgang til kritisk informasjon via helsenorge.no
Samtale med pasient eller pårørende om pasientens kritiske informasjon
Bruk informasjon som finnes i pasientjournalen, og be pasienten eller den som hjelper pasienten om å bekrefte, korrigere og supplere innholdet i kilden. Det er ikke alle pasienter som er kjent med hva som er kritisk informasjon, spør gjerne om:
reaksjoner på legemidler
allergi og symptomer som har oppstått
operasjoner som er utført og komplikasjoner som oppsto
sykdom som kan være vanskelig å gjenkjenne i en akutt situasjon
behandlingsforløp som pågår
Implantater som pasienten har
spesielle hensyn i behandlingssituasjoner
smittsom sykdom
avklar om pasienten har kjennskap til kritisk informasjon som er registrert av annet helsepersonell
Oppdater pasientens kritiske informasjon i kjernejournal
Sjekk om informasjonen allerede finnes i kjernejournal, og oppdater eventuelt med flere opplysninger.
Dokumenter hvilken kilde som er benyttet (pasientens egne opplysninger, behandlende lege eller annet).
Dokumenter den aktuelle kritiske informasjonen med tilhørende hovedkategori i pasientjournalen, i henhold til dokumentasjonsplikten.
Sjekk om kritisk informasjon er registrert riktig, og korriger ved behov.
Deling av oppdatert kritisk informasjon med pasient
Pasient og/eller pårørende informeres om at de har tilgang til oppdatert kritisk informasjon via helsenorge.no.
Pasienter som ikke benytter helsenorge.no og/ eller er ikke-digitale, bør tilbys oppdatert informasjon på annen hensiktsmessig måte (papir).