Kapittel 1. Øyeblikkelig hjelp, godkjenning av institusjoner og faglig ansvarlig

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen regulerer mottakelse av pasienter til undersøkelse eller behandling i helseinstitusjon eller avdeling som i medhold av spesialisthelsetjenesteloven har plikt til å motta pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet. En avdeling kan være en døgn- eller dagavdeling eller en poliklinikk. Bestemmelsen vil også være veiledende for de institusjoner som faller utenfor dens direkte virkeområde, men som likevel yter øyeblikkelig hjelp. Selv om institusjonen eller avdelingen ikke er særskilt utpekt til denne oppgaven, vil helsepersonellet likevel ha plikt til å yte slik hjelp overfor pasienter som er innlagt eller møter opp, jf. helsepersonelloven § 7.

Bestemmelsen gjelder både pasienter som mottas til frivillig og tvungent psykisk helsevern.

Første ledd: Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp inntrer når dette er "påtrengende nødvendig", jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 første og annet ledd. Plikten tar sikte på å fange opp situasjoner som krever livreddende innsats eller innsats for å avverge alvorlig helseskade.

Bestemmelsen omhandler institusjonens/avdelingens ansvar for behandling av pasienten i øyeblikkelig hjelp-tilfeller. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 tredje ledd at plikten til å yte øyeblikkelig hjelp ikke inntrer hvis institusjonen eller avdelingen vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nærmere til å yte den i tide. Med begrepet "andre" i psykisk helsevernlovens forstand menes andre institusjoner, avdelinger eller annet behandlingspersonell.

En pasient som har behov for øyeblikkelig hjelp skal uten opphold mottas i institusjon eller avdeling med mottaksplikt for nærmere undersøkelse. Undersøkelsen vil i de fleste tilfeller måtte foretas av lege. Hvorvidt annet personell, for eksempel spesialist i klinisk psykologi, kan foreta undersøkelsen, må avgjøres ut fra vanlige krav til forsvarlighet i den konkrete situasjonen. Det er ikke krav om forutgående henvisning av pasienten. For etablering av tvungent psykisk helsevern stilles det imidlertid krav om forutgående undersøkelse hos lege, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 2.

I øyeblikkelig hjelp-situasjoner hvor det er aktuelt å etablere tvungent psykisk helsevern, kan pasienten mottas på grunnlag av muntlig uttalelse fra lege, under forutsetning av at legeopplysninger vil foreligge skriftlig innen 24 timer etter pasientens ankomst, jf. forskriften § 10 første ledd.

Annet ledd angir nærmere hvilke tilstander som kan gi grunnlag for øyeblikkelig hjelp. Oppregningen i bokstav a) - d) er ikke uttømmende, og utelukker derfor ikke at også andre akutte og alvorlige psykiske tilstander kan kreve øyeblikkelig hjelp.

Bokstav c: Alvorlige intoksikasjoner forutsettes tatt hånd om i somatisk avdeling. Hvis behovet for psykiatrisk behandling fremdeles er akutt etter at medisinsk behandling er ivaretatt vil tilstanden berettige henvisning til øyeblikkelig hjelp etter bokstav a) eller b).

Bokstav d: Psykiske tilstander som krever øyeblikkelig hjelp vil også for barn og unge i de fleste tilfeller falle inn under kriteriene angitt under bokstavene a) - c).

Bokstav d) omhandler særlige forhold som vedrører denne gruppen. Av bestemmelsen følger at barnets eller den unges behov for øyeblikkelig hjelp også må ses i sammenheng med familiesituasjonen og de totale omsorgsmulighetene. Det vil likevel være nødvendig å skille mellom kriser på grunn av omsorgsproblemer eller skjermingsbehov, og psykiatrisk behandlingsbehov. I mange tilfeller må barn og unge tas hånd om av barnevernet for å dekke omsorgs- og behandlingsbehovet. Det avgjørende for om øyeblikkelig hjelp-plikten inntrer etter denne bestemmelsen er at det foreligger en tilstand hos barnet/ungdommen som gjør det absolutt påkrevet med hjelp fra det psykiske helsevernet.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Det stilles formelle, materielle og personellmessige krav til institusjoner som skal ha ansvar for pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern. De strengeste kravene stilles til institusjoner som skal motta pasienter til døgnopphold. Helsedirektoratet treffer vedtak om godkjenning av institusjoner for bruk av tvungent vern. Institusjonenes søknad om godkjenning skal rettes til aktuelle Fylkesmann, som gir uttalelse til Helsedirektoratet som deretter behandler saken. Helsedirektoratets vedtak kan påklages til Helse- og omsorgsdepartementet.

Godkjenningsordningens viktigste formål er å sikre at pasienter under tvungent psykisk helsevern tilbys behandling under forsvarlige forhold. Det vises til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 5 hvor det slås fast at vedtak om tvungent psykisk helsevern kun kan treffes og gjennomføres dersom ansvarlig institusjon faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende behandling og omsorg.

Det følger av § 3-5 at tvungent psykisk helsevern kan gis med og uten døgnopphold under ansvar av en institusjon som er godkjent for dette formålet. Det angis ikke konkret i lovteksten hvilken type institusjon som kan være ansvarlig. Formålet med ordningen er å skape fleksibilitet i forhold til den enkelte pasients behov. Institusjoner som kan godkjennes vil eksempelvis være psykiatriske sykehus, psykiatriske avdelinger i sykehus, poliklinikker og distriktspsykiatriske sentre.

Tredje ledd: I noen tilfeller vil hensynet til pasientene tilsi at en institusjon bør godkjennes til å være ansvarlig for tvungent psykisk helsevern til tross for at institusjonen ikke innfrir vilkårene i forskriften. Det kan tenkes at institusjonen har tilfredsstillende kompetanse på denne gruppen pasienter, men at institusjonen er gammel og umoderne og at det vil koste uforholdsmessig mye å innfri de materielle kravene. Det kan åpnes for bredere bruk av dispensasjonsadgangen under utbyggings- og omstruktureringsfaser enn i senere faser. Etter tidligere bestemmelse kunne det gis midlertidig godkjenning når "særlige hensyn" tilsa det. Etter nåværende bestemmelse kan godkjenning gis "dersom det er nødvendig for å ivareta et forsvarlig tilbud til pasientene". Med endringen er det tydeliggjort at eksempelvis økonomiske hensyn eller vanskeligheter med å få besatt stillinger i seg selv ikke er tilstrekkelige hensyn. Endringen innebærer således en innsnevring av hensyn til behovet for økt rettssikkerhet samt kravet til forsvarlighet.

For at det skal være aktuelt å gi midlertidig godkjenning ved bemanningsmessige mangler er det naturligvis en forutsetning at dette vurderes som faglig forsvarlig. Ved vurderingen bør det ses hen til hva som er årsaken til mangelen, hva institusjonen gjør for å få ansatt kompetent personell og hva som er den beste løsning for pasientene.

Midlertidig godkjenning er ment å gi mulighet for en forbigående og relativt kortvarig ordning som enten vil munne ut i en permanent godkjenning eller en avvikling/ nedleggelse av tvungent psykisk helsevern ved aktuell institusjon/avdeling.

Finn søknadsskjema for godkjenning av institusjoner for bruk av tvungent psykisk helsevern

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Bestemmelsen i første ledd gjelder generelt, men de nærmere vilkårene for godkjenning vil være avhengig av om institusjonen skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold eller uten døgnopphold i institusjon.

Pasienter under tvungent psykisk helsevern har ikke mulighet til å motsette seg oppholdet. Bygningene bør derfor ha så god materiell standard at pasientene ikke påtvinges et opphold under forhold som anses uegnede. For eksempel må lokalene ha tilstrekkelig med lys og ventilasjon. For at kravet til forsvarlighet skal være oppfylt bør det være tilstrekkelig sikring av dører, vinduer, uknuselig glass og innredning som for øvrig tar hensyn til sikkerheten. Det bør også være tilstrekkelig tilgang på lydisolerte kontorer.

Institusjonen må sørge for å innfri kravet om god materiell standard innenfor variasjonene i ulike pasientgruppers behov. Institusjoner der barn legges inn må utstyres og utformes slik at de er tilpasset barns behov, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-6. Institusjonen må også ha rom som er egnet for pasienter med nedsatt funksjonsevne.

Annet ledd: Kravene i annet ledd gjelder særlig for institusjoner som skal motta pasienter til døgnopphold.

Bokstav a): Særlige hensyn taler for at pasienter under tvungent psykisk helsevern som hovedregel skal ha eget rom. For mange pasienter er sykdommen relatert til vanskeligheter med å forholde seg til andre. For noen kan det oppleves vanskelig å bli tvunget til å dele rom med en ukjent person. Institusjoner bør derfor unngå at pasienter som ikke ønsker det må dele rom med andre. Så snart som mulig etter innleggelsen må institusjonen sørge for praktiske løsninger slik at pasienten kan tilbys enerom. Kravet om enerom kan fravikes dersom mangel på slike rom kan føre til at pasienter med akutt behov for hjelp ikke får nødvendig undersøkelse og behandling, for eksempel som følge av overbelegg.

Pasientrom som brukes av pasienter under tvungent psykisk helsevern bør som hovedregel ha eget WC og bad/dusj. Institusjonen bør ha et tilstrekkelig antall slike rom. Hva som regnes som tilstrekkelig antall må vurderes konkret i forhold til ulike pasientgruppers behov, hvor mange pasienter som må dele fasilitetene samt om pasientene vanligvis er innlagt over lengre tid.

Bokstav b): Av hensyn til pasienten og dennes pårørende bør institusjonen ha rikelig med fellesareal, inkludert samtalerom, aktivitetsrom og besøksrom. Lokalene bør være tilrettelagt for at barn av innlagte pasienter kan opprettholde direkte kontakt med foreldrene. For å hindre skader på pasienter og personale må planløsningen være oversiktlig.

Bokstav c): Institusjoner der barn og unge legges inn over lengre tid må ha egnede areal og tilstrekkelig utstyr til undervisning, aktivisering og stimulering av barn på ulike alderstrinn.

Bokstav d): Tilgang til utearealer kan ha stor betydning for den enkelte pasients helse. Institusjonen bør ligge slik til at pasientene ikke må transporteres for å kunne benytte egnede utearealer. Utearealene bør være oversiktlige. Området bør også være tilpasset barn og unges behov for lek og utfoldelse.

Bokstav g): Rom som skal benyttes til isolasjon bør være lydisolert.

Bokstav h): Med tilfredsstillende skjermingsmuligheter legges det til grunn at institusjonen bør ha en egen skjermingsenhet med soverom, bad og oppholdsrom. Enheten/ rommene bør være fysisk separert fra øvrige deler av avdelingen. Skjermingsplasser kan inngå som en del av det ordinære plasstallet. Dette under forutsetning av at den fysiske utformingen av lokalene legger til rette for det og at det er faglig forsvarlig i forhold til pasientsammensetning og institusjonens oppgaver.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: I første ledd er det gitt felles bestemmelser for institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold. De øvrige leddene stiller opp særskilte personellmessige vilkår for godkjenning av institusjoner som skal motta pasienter til døgnopphold.

Bemanningskravene under bokstav a) – c) innebærer i utgangspunktet at de aktuelle stillingshjemlene må være besatt for at institusjonen skal kunne bli godkjent. Institusjonen må være bemannet slik at det er gode forutsetninger for aktiv behandling. Det stilles derfor krav om at institusjonen skal ha tilsatt personell slik at det er tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse. For at vilkåret skal være oppfylt må institusjonen ha tilstrekkelig kompetanse innen medisin/psykiatri, klinisk psykologi, relevante psykoterapiformer og miljøterapi.

Institusjoner som mottar barn og unge må ha en bemanning som i kvalifikasjoner og antall ivaretar denne pasientgruppens behov.

Hva som for øvrig er tilstrekkelig bredde i kompetansen vil avhenge av hvilken pasientgruppe institusjonen har ansvar for. Kravene til forsvarlig bemanning i et sykehus og en poliklinikk vil på denne bakgrunn kunne variere.

Bokstav a): Institusjonen må ha tilsatt psykiater. En psykiater vil kunne være faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven, jf. § 1-4, og forskriften § 5.

Bokstav b): Institusjonen må ha tilsatt psykolog som er spesialist i klinisk psykologi. En psykolog som er spesialist i klinisk psykologi og som tilfredsstiller kravene i forskriften § 5 tredje ledd vil kunne være faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven, jf. § 1-4.

Bokstav c): For å ivareta medisinsk kompetanse er det nødvendig at institusjonen har tilsatt tilstrekkelig helsepersonell med videreutdanning innen psykisk helsearbeid. Det er opp til godkjenningsmyndigheten og institusjonen å avgjøre hvilken type kompetanse institusjonen trenger for å ivareta kravet til forsvarlig behandling.

Generelt til første ledd

Det er ikke konkretisert hvor mange spesialister i psykiatri, psykologspesialister og annet personell som må være tilknyttet en enhet som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern. Hva som kreves må avgjøres etter en konkret helhetsvurdering ut fra hensynet til faglig forsvarlighet. I denne vurderingen vil blant annet følgende momenter være relevante:

• Hvorvidt enheten skal anvende tvungent psykisk helsevern med døgn- eller uten døgnopphold.
• Antall pasienter og hva slags diagnosegrupper som er dominerende ved enheten (om det er mye utagering, voldsproblematikk og behov for ulike tvangstiltak).
• Hvorvidt enheten har inngått avtaler med andre enheter om å overføre en pasient dersom det skjer en utvikling hos pasienten som tilsier at det er behov for et høyere omsorgsnivå. Eventuelt om institusjonen/avdelingen har en "back-up"-plan dersom pasienten blir utagerende.

Annet ledd: Virksomheten har ansvar for å utøve forsvarlig praksis, jf. spesialisthelsetjenestelovens § 2-2. Kravet til tilgjengelighet av lege/psykiater må vurderes på bakgrunn av hvilken type institusjon i det psykiske helsevern det gjelder. Hva som vil være forsvarlig i forhold til vaktordning, vil for eksempel være forskjellig for en akuttavdeling på et sykehus og for en åpen post ved et DPS.

Bokstav a): Det kreves en vaktordning som muliggjør at spesialist i psykiatri alltid kan konsulteres per telefon og komme til institusjonen innen rimelig tid. Når det gjelder akuttavdelinger eller avdelinger som innehar en øyeblikkelig-hjelp funksjon, bør vaktordningen påse at spesialist i psykiatri alltid kan konsulteres per telefon og komme til institusjonen innen 30 minutter.

Når det gjelder åpne poster på DPS skal psykiater alltid være tilgjengelig for konsultasjon per telefon og kunne komme til institusjonen ved behov, men da innen den tid som anses faglig forsvarlig i henhold til virksomhetens art og pasientpopulasjonen ved avdelingen/institusjonen.

Lege må alltid kunne tilkalles. Det forutsettes at legehjelp kan gis på kort varsel, for eksempel når det er nødvendig å avklare om pasientens psykiske tilstand kan ha sammenheng med somatisk sykdom eller for å vurdere pasientens fysiske skader som følge av selvmordsforsøk, skader som vedkommende har påført seg selv etc.

Ved akuttavdelinger eller avdelinger som innehar en øyeblikkelig-hjelp funksjon bør lege alltid være tilstede og tilgjengelig på kort varsel (5 minutter). Ved åpne poster på DPS må lege kunne tilkalles og være tilstede innen rimelig tid/den tid som anses faglig forsvarlig.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Institusjonen skal organisere virksomheten slik at det til enhver tid er tilstrekkelig personell med vedtakskompetanse.

Å bli utpekt til faglig ansvarlig medfører tildeling av myndighet til å treffe vedtak som er lagt til faglig ansvarlig etter psykisk helsevernloven. Det er viktig at det til enhver tid er klart hvem som har slik kompetanse, og utnevnelser bør derfor være skriftlige.

Annet og tredje ledd: Faglig ansvarlig kan være faglig ansvarlig både for pasienter som er voksne og for barn/ungdom, uavhengig av spesialitet og praksis.

Femte ledd: Bestemmelsen fastsetter at Helsedirektoratet kan dispensere fra kravene i andre og tredje ledd når særlige hensyn tilsier det. Dette kan for eksempel være ved forbigående mangel på kvalifisert personell. Bestemmelsens andre punktum fastsetter at Helsedirektoratet kan delegere sin myndighet til å gi slik dispensasjon. Direktoratet har delegert denne myndigheten til fylkesmannen, se brev (PDF). Vedtak om dispensasjon kan påklages til Helsedirektoratet som overordnet organ, jf. forvaltningsloven § 28.

Leger under spesialistutdanning bør ikke ha mer enn to år igjen av utdannelsen dersom slik dispensasjon skal gis. Vedkommende bør også ha arbeidet med tvungent psykisk helsevern.

En søknad om dispensasjon må inneholde opplysninger om årsaken til behovet for dispensasjon og kvalifikasjonene til de(n) søknaden gjelder.

Dispensasjon fra bestemmelsen gis for en tidsbegrenset periode, og ikke for mer enn ett år av gangen. I denne perioden må institusjonen/avdelingen arbeide med å få på plass nødvendig kompetent personell til å kunne fatte vedtak i tråd med psykisk helsevernforskriftens krav. Hvis forholdene endrer seg slik at dispensasjon ikke lenger er nødvendig må fylkesmannen informeres om dette.

Dersom vilkårene fortsatt ikke er oppfylt når vedtakets gyldighet utgår må det søkes om fornyet dispensasjon. Slik søknad sendes i god tid før vedtaket utløper.

Helsedirektoratets kommentarer

Institusjonen har plikt til å veilede pasient, pårørende og offentlig myndighet om deres rettigheter etter psykisk helsevernloven, pasient- og brukerrettighetsloven og forvaltningsloven. Plikten fremgår også av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3, forvaltningsloven § 11 og i de enkelte bestemmelser om vedtak etter psykisk helsevernloven.

Veiledningsplikten vil særlig være aktuell i forbindelse med vedtak etter psykisk helsevernloven, og omfatte forhåndsvarsling, informasjon om vedtak, opplysning om klagerett, frister osv. Innholdet i bestemmelsen suppleres av bestemmelsene i psykisk helsevernlovens og psykisk helsevernforskriftens enkelte bestemmelser. Se blant annet § 10 tredje ledd, 12 annet ledd, 27 andre ledd, 28 og 29. Se for øvrig loven § 1-5 og § 1-6.