Forskriften § 63 gir retningslinjer for hva kontrollkommisjonens kontroll med pasientens opphold i institusjon skal bestå i. Bestemmelsen er ikke uttømmende:
- Føre kontroll med bruken av restriktive tiltak, herunder gjennomgang av tvangsprotokollene.
- Undersøke om det er husordensreglement ved institusjonen, og påse at dette er i overensstemmelse med gjeldende lovgivning
- Gi pasientene anledning til å fremsette klager over vedtak etter loven, og ellers ta opp forhold av betydning for pasientens opphold ved institusjonen
- Gi nyinnlagte pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern tilbud om samtale med kontrollkommisjonen
- Varsle statsforvalteren om alvorlige forhold ved institusjonen. Ellers kan kontrollkommisjonen ta forholdet opp med institusjonens ledelse eller den faglig ansvarlige for vedtak
- Føre kontroll med institusjonens beslutning om å iverksette ECT på nødrettsgrunnlag. Se nærmere i kommentarene til psykisk helsevernloven § 4-4 annet ledd.
- Kontrollkommisjonen skal ikke føre systematisk kontroll av samtykkekompetansen når pasient mottar ECT etter eget samtykke. Kommisjonen bør imidlertid være oppmerksom på institusjonens rutiner og praksis for kompetansevurderinger når ECT gis etter samtykke til pasient under tvungent vern, fordi det da er større risiko for at samtykkekompetansen mangler.
Kontrollkommisjonen skal så vidt mulig bistå pasientene med råd og hjelp utover dette.
Kontrollkommisjonen bør ved sine besøk som hovedregel oppsøke avdelingenes fellesarealer for pasienter, for på denne måten å gjøre seg lett tilgjengelige for samtale og for å kunne observere forholdene ved avdelingen.
Kontroll med restriktive tiltak
Kontrollkommisjonen skal føre kontroll med restriktive tiltak som iverksettes i institusjonen, jf. forskriften § 63 første ledd.
For å kunne føre en reell kontroll med restriktive tiltak, må kommisjonen be seg forelagt og gjennomgå alle vedtak som institusjonen har fattet i medhold av psykisk helsevernloven kapittel 4, herunder vedtak om skjerming, bruk av tvangsmidler, tvungen behandling, urinprøvetaking, restriksjoner på kontakt med omverden mv. Kontrollen med restriktive tiltak omfatter ikke vedtak om overføring uten eget samtykke, jf. § 4-10. Ved gjennomgangen av vedtakene skal kommisjonen kontrollere at alle vilkår er vurdert og at vedtaket fremstår som tilstrekkelig begrunnet.
I bestemmelsen står det at kommisjonen skal gjennomgå kapittel 4-vedtakene "under sine besøk" på institusjonen. Dette er ikke til hinder for at kommisjonen får seg forelagt vedtakene elektronisk utenfor institusjonen.
Kontrollkommisjonen må kontrollere at alle vilkårene i den aktuelle bestemmelsen er omtalt og gitt en individuell og konkret vurdering i vedtaket. Vedtaket må vise hvordan sakens faktum er vurdert opp mot vilkårene i bestemmelsen. En ren gjengivelse av lovens ordlyd, fulgt av en påstand om at vilkårene er oppfylt, er ikke å anse som en vurdering og tilstrekkelig begrunnelse. Det vises for øvrig til § 4-4a annet ledd og forvaltningsloven § 25.
Dersom det foreligger mangler (innholdsmangler eller tilblivelsesmangler) ved et vedtak, kan det kjennes ugyldig av kommisjonen.
Innholdsmangler kan for eksempel være at vedtaket bygger på uriktig faktum eller utenforliggende hensyn. Slike mangler vil ofte medføre ugyldighet.
Tilblivelsesmangler knytter seg til saksbehandlingen. Ikke enhver tilblivelsesmangel vil medføre ugyldighet. Det vises til forvaltningsloven § 41 som sier at vedtak "likevel er gyldig når det er grunn til å regne med at feilen ikke kan ha virket bestemmende på vedtakets innhold." Formelle feil som manglende underskrift eller uriktig paragrafhenvisning er eksempel på slike feil, som bør tas opp med faglig ansvarlig og rettes opp i dialog med denne. Ved mangelfull begrunnelse bør kommisjonen avklare med faglig ansvarlig om det er nedtegnelsen som er mangelfull eller om det er vurderingen av vilkårene i seg selv som er mangelfull.
Dersom kommisjonen vurderer at det restriktive vedtaket er ugyldig, må den fatte vedtak om ugyldighet. Mal for vedtak finnes HER
Som utgangspunkt bør kontrollkommisjonen ta kontakt med pasienten og gi vedkommende anledning til å uttale seg før et vedtak kjennes ugyldig, med mindre dette er åpenbart unødvendig.
Det er ikke krav om at kontroll med vedtak om restriktive tiltak foretas av fulltallig kommisjon eller i møte. Leder beslutter hvem som foretar kontrollen og om det skjer i eller utenfor møte. Tvilssaker bør drøftes. Vedtak om å kjenne restriktive tiltak ugyldige treffes av leder, som beslutter om flere medlemmer skal involveres.
Kontrollkommisjonens vedtak om ugyldighet skal være skriftlig og begrunnet. Kopi av vedtaket skal så snart som mulig sendes pasienten og den faglig ansvarlige, samt den som eventuelt handler på pasientens vegne.
Det forventes ikke at kontrollkommisjonen systematisk skal be om tilbakemeldinger fra institusjonen om hvordan enhver merknad til vedtak om restriktive tiltak blir håndtert, men merknader om alvorlige forhold bør følges opp.
Dersom gjennomgang av restriktive vedtak viser alvorlige eller gjentatte mangler, eller det fremkommer andre opplysninger om tvangsbruken som er alvorlige, skal dette meldes til statsforvalteren.
Kommisjonen må bidra til aktivt å sikre at saker som skal forelegges kommisjonen faktisk blir det. Også dersom det fremgår at vedtak og protokoller at en pasient utsettes for omfattende skjerming, tvangsmiddelbruk eller andre restriktive tiltak uten at kommisjonen mottar klager fra vedkommende, bør kommisjonen vurdere å oppfordre pasienten til å klage, slik at kontrollkommisjonen (og statsforvalteren hva gjelder behandling uten eget samtykke) kan foreta en reell overprøving.
Kommisjonen bør også ha oppmerksomhet rettet mot muligheten for at tvangsbruk ikke er gjort til gjenstand for vedtak eller ført i tvangsprotokollene, dette kan for eksempel gjelde bruk av kortvarig fastholding, jf. psykisk helsevernloven § 4-8 annet ledd bokstav d. Sivilombudets torturforebyggingsenhet har påpekt slike mangler i sine rapporter fra ved besøk med institusjoner i det psykiske helsevernet. Kommisjonen bør særlig være oppmerksomme på uregistrert tvang når de vurderer tre måneders kontroller, behandler søknader om ett års forlengelser og ved andre henvendelser fra pasienter og pårørende, og kan spørre institusjonene og pasientene aktivt om dette i møter og besøk i institusjonen.
Noen ganger fatter institusjonen ved en feil ikke vedtak, selv om det er hjemmel for det og vilkårene er oppfylt i det konkrete tilfellet; i slike tilfeller må kontrollkommisjonen gjøre institusjonen oppmerksom på riktig hjemmel. Se blant annet Helsedirektoratets brev 20. april 2016, jnr. 16/5966 (adgang til eget rom).
Kontrollkommisjonen skal ikke føre systematisk kontroll av samtykkekompetansen hos pasienter som innlegges eller mottar behandling etter eget samtykke (frivillig) eller med foreldresamtykke (under 16 år). Kommisjonen bør imidlertid være oppmerksom på institusjonens rutiner og praksis for kompetansevurderinger når behandling gis etter samtykke til pasient under tvungent vern, fordi det da er større risiko for at samtykkekompetansen mangler.
Kontroll med restriktive tiltak vil videre være å påse at vedtak etter psykisk helsevernloven kapittel 4 er fattet på grunnlag av lovens vilkår, for eksempel begrunnet mistanke, og ikke kun basert på rutine eller «avtale» med (samtykke fra) pasientene. Det kan gjelde for eksempel inndragelse av mobiltelefon, urinprøve, romundersøkelse eller personaletilstedeværelse ved besøk og telefonsamtaler. Se også Helsedirektoratets brev av 24. april 2019 jnr. 18/39340.
Særskilt om kontroll av tvangsbehandlingsvedtak (§ 4-4) og bruk av korttidsvirkende legemidler (§ 4-8)
Det forventes at kontrollkommisjonen er kjent med relevante nasjonale faglige retningslinjer og er i stand til å konstatere om behandlingen er i tråd med anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Dersom den vedtatte behandlingen ikke fremstår slik, må kontrollkommisjonen undersøke om det foreligger en begrunnelse for dette, eventuelt etterspørre en begrunnelse. Det må også kontrolleres at vedtaket har en individuell og konkret begrunnelse for "stor sannsynlighet" for vesentlig effekt. Ved tidligere psykose og behandling med antipsykotika, bør vedtaket omtale historikk som underbygger sannsynligheten. Der det dreier seg om førstegangspsykose må vedtaket vise til retningslinjer, forskning, konkret klinisk erfaring ol. At vedtaket fremstår som tilstrekkelig begrunnet, innebærer også at alle punktene i § 4-4a andre ledd er redegjort for i vedtaket.
Legemedlemmet bør delta i kontroll av vedtak om tvungen behandling og vedtak om bruk av tvangsmiddelet korttidsvirkende legemidler.
Kontrollkommisjonen behøver ikke kontrollere vedtak etter § 4-4 som allerede er påklaget til statsforvalteren når kommisjonen blir kjent med vedtaket. Dersom klagen til statsforvalteren blir trukket, skal kontrollkommisjonen likevel kontrollere vedtaket.
I en del tilfeller overlater institusjonen den løpende gjennomføring av tvangsbehandlingsvedtak til den kommunale helse- og omsorgstjenesten; det vil regelmessig være aktuelt for pasient under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold som har vedtak om behandling med antipsykotiske medikamenter uten eget samtykke, jf. psykisk helsevernloven § 4-4. Den kommunale helse og omsorgstjenesten må da føre pasientjournal hvor informasjon om den løpende gjennomføringen av vedtaket fremgår, men skal ikke føre tvangsprotokoll. Den ansvarlige institusjonen i spesialisthelsetjenesten må sikre regelmessige rapporter om gjennomføringen (minimum i forbindelse med tre måneders kontroller) og legge disse inn i sitt pasientjournalsystem. Kontrollkommisjonen kan da gjennom pasientjournalen i den ansvarlige institusjonen få innsyn i gjennomføring av slike tvangsvedtak. Se Helsedirektoratets brev av 24. august 2016, jnr. 16/8961.
Tvangsprotokoller
Det fremgår av psykisk helsevernforskriften § 63 annet ledd at kontrollkommisjonen skal gjennomgå institusjonens tvangsprotokoller. Tvangsprotokollene gir oversikt over vedtak om skjerming, tvungen behandling og tvangsmidler, herunder når tiltakene er avsluttet. Kontrollkommisjonenes praksis for gjennomgang av protokollene varierer noe. Spesielt vil det ikke være praktisk mulig eller effektiv tidsbruk å gå igjennom hvert tilfelle av tablettutdeling og depotsetting, men regelmessige stikkprøver forventes. Kontrollkommisjonen bør ha spesielt for øye at det ikke foregår behandling med legemidler uten eget samtykke etter at vedtak har utløpt og påse at det gis legemiddel og dose iht. vedtak
Tvangsprotokollene i form av papirprotokoller er under avvikling, og institusjoner benytter nå dette. Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse har i stedet utarbeidet en standard for registrering av alle typer vedtak etter psykisk helsevernloven i elektronisk pasientjournal (EPJ). Registrering i EPJ skal kunne legge til rette for elektronisk uttrekk av tvangsvedtak som kontrollkommisjonen kan gjennomgå. Bruk av EPJ-systemer som følger standarden, innebærer at kravet om føring av papirbaserte tvangsprotokoller vil bortfalle.
Husordensreglement og velferd
Kontrollkommisjonen skal undersøke om det er husordensreglement ved institusjonen, og påse at det er i overensstemmelse med gjeldende lovgivning. Kontrollkommisjonen må sikre at de blir forelagt endringer i husordensreglementet.
Når kommisjonen skal gå gjennom husordensreglementet, er legalitetsprinsippet sentralt, jf. EMK artikkel 8 og Grunnloven §§ 102 og 113 som krever at inngrep i borgernes rettssfære har hjemmel i lov. Kommisjonen må derfor vurdere om tiltak i reglementet gjør inngrep i pasientenes livsutfoldelse i en slik grad at det forutsetter lovhjemmel og vedtak. Videre må tiltak i husordensreglementet vurderes opp mot forholdsmessighetsprinsippet. Det kan blant annet være snakk om begrensninger i film- og fjernsynstitting, dataspilling, internettbruk, røyking, tilgang til pasientrom og egne eiendeler. Se blant annet Helsedirektoratets brev av 25. mars 2020 (regulering av pasienters adgang til å besøke hverandre på rommet) og av 2. februar 2015, jnr. 14/8499 (restriksjoner på tv-spill og filmer).
Det er viktig at kommisjonen vurderer inngripende tiltak, også dersom de ikke inngår i et «husordensreglement», men kalles for eksempel «sikkerhetstiltak», inntas i en «behandlingsplan», eller bare formuleres muntlig som «sånn gjør vi det her».
Velferdskontrollen kan også omfatte kontroll av institusjonens tilrettelegging for daglige aktiviteter, personlige gjøremål, besøk, personlig integritet, hvordan lokalene fungerer og pasientens omgivelser. Det kan være sanitære forhold, problematikk knyttet til midlertidige situasjoner som flytting og byggearbeider. Dette aspektet av velferdskontrollen vil i hovedsak være aktuelt i døgninstitusjoner. I poliklinikker bør kontrollkommisjonen vurdere venteværelsesforhold, herunder hvordan disse ivaretar pasientens integritet og krav på vern mot spredning av konfidensielle opplysninger.
Enkelte institusjoner har kun midlertidig godkjenning fra Helsedirektoratet for bruk av tvungent psykisk helsevern fordi de ikke oppfyller materielle krav, jf. forskriften §§ 3 - 5. Kopi av godkjenningsvedtak sendes til den aktuelle kontrollkommisjon, som her kan se direktoratets minstekrav til materiell utforming og bemanning i institusjonen.
Institusjonen har ansvaret for at pasienten får nødvendig hjelp til økonomisk og administrativ forvaltning av personlige gjøremål. Dersom kommisjonen vurderer at pasienten kan ha behov for en verge, og dette ikke allerede er oppnevnt, kan kommisjonen ta dette opp med institusjonen.
Informasjon om kontrollkommisjonen, klageadgang mv.
Pasientene skal ha informasjon om klageadgang til kontrollkommisjonen og nyinnlagte pasienter under tvungent psykisk helsevern skal ha tilbud om samtale med kontrollkommisjonen. Som omtalt tidligere, må kontrollkommisjonen sikre at pasienten får vite om kommisjonens planlagte besøk, og at kommisjonen kan kontaktes enten direkte eller via helsepersonellet. Det bør også finnes et oppslag på alle avdelinger med kontaktinformasjon til kontrollkommisjonen.
Kommisjonen bør påse at personalet er informert om pasientenes rett til besøk fra kontrollkommisjonen og om klagerettigheter, forventningene til de ansatte når pasienten klager, saksgangen generelt og kommisjonens arbeid. Dette for å sikre ivaretakelsen av pasientens rettigheter og for å lette samarbeidet mellom institusjonen og kontrollkommisjonen.
Kontrollkommisjonen kan veilede institusjonens ansatte om regelverket generelt i forbindelse med konkrete kontrollkommisjonsvedtak, men kommisjonen bør ikke i opptre som rådgivere for institusjonen i konkrete saker der institusjonen selv skal fatte vedtak. Dette kan inhabilisere kommisjonen i senere klagesaker over institusjonens vedtak. Kontrollkommisjonen bør i slike tilfeller henvise institusjonens ansatte til det aktuelle helseforetakets egne jurister.
Kontrollkommisjonen bør påse at institusjonen sørger for at alle pasientene får brosjyren Rettssikkerhet ved tvang – kontrollkommisjonene i det psykiske helsevern. Brosjyren skal være merket med navn og kontaktinformasjon til aktuelle kontrollkommisjon. Den finnes på flere språk.
I tillegg bør kommisjonen påse at institusjonen har følgende brosjyrer tilgjengelig for relevante pasientgrupper og pårørende:
- Rettigheter i psykisk helsevern for deg under 16 år
- Rettigheter i psykisk helsevern for deg mellom 16-18 år
- Informasjon til deg som er dømt til tvungent psykisk helsevern
- Pårørendes rettigheter. Informasjon til pårørende av pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
Brosjyrene er gratis og kan bestilles fra Helsedirektoratet eller lastes ned her.
Råd og hjelp
Kontrollkommisjonen skal så vidt mulig bistå pasientene med råd og hjelp. Det minnes om at kontrollkommisjonene har en alminnelig veiledningsplikt, jf. forvaltningsloven § 11, som skal gi parter og andre interessenter mulighet til å ivareta sine interesser på best mulig måte. Det innebærer å gi pasienten råd og bistand innenfor kontrollkommisjonens kjerneoppgaver, men også å gi veiledning om andre instanser som kan bistå pasienten på områder som ligger utenfor kontrollkommisjonens mandat, for eksempel statsforvalteren eller pasient- og brukerombudet. Dersom kontrollkommisjonen mottar en henvendelse til seg som «urette myndighet» plikter den å henvise vedkommende til rett organ.
Varsling til institusjonen og statsforvalteren
Dersom kontrollkommisjonen kommer over uheldige forhold av mindre alvorlig karakter, kan den ta forholdet opp med institusjonens ledelse eller den faglig ansvarlige for vedtak, jf. forskriften § 63. Det må være opp til den enkelte kommisjon å finne egnede samarbeidsformer med institusjonens ledelse. Samarbeidsformene må ikke undergrave kommisjonens uavhengige stilling. For å ivareta sin uavhengige stilling bør kommisjonen avgi rapporter om uheldig/ulovlig praksis til institusjonens ledelse, slik regelverket legger opp til, og ikke bare ta dette opp muntlig med enkeltstående helsepersonell.
Ved funn av alvorlige forhold ved institusjonen, skal kontrollkommisjonen varsle statsforvalteren, jf. forskriften § 63 tredje ledd.
Vurdering av om et forhold skal varsles til statsforvalteren må bero på en helhetsvurdering, hvor det kan legges vekt på følgende:
- forholdets alvorlighetsgrad
- om det er en enkelthendelse eller gjentatte forhold
- det er flere forhold som totalt sett medfører grunnlag for alvorlig bekymring
- om institusjonen har endret praksis etter at kontrollkommisjonen tidligere har varslet
Konkrete eksempler på forhold som det kan være aktuelt å varsle statsforvalteren om, er:
- Langvarig eller utstrakt bruk av skjerming eller tvangsmidler. Institusjonen skal uoppfordret melde fra om bruk av slike tiltak over lengre tid - både vedvarende og gjentatt bruk - til kontrollkommisjonen, jf. forskriften § 30 tredje ledd. Gjentatt eller vedvarende bruk av tvangsmidler kan si noe om institusjonens evne til å håndtere pasienten, og at dette er et forhold som tilsynsmyndigheten bør få kunnskap om. Statsforvalteren kan be om å få forelagt tvangsprotokollene, jf. forskriften § 30, men kontrollkommisjonen bør likevel på eget initiativ vurdere å varsle statsforvalteren.
- Bruk av uhjemlet tvang eller tvang uten at det fattes vedtak.
- Utstrakt bruk av tvang basert på nødrett, for eksempel ved ECT-behandling
- Gjennomgående stort overbelegg, manglende døgnkapasitet eller for tidlige utskrivelser, som medfører at pasienter ikke får forsvarlig behandling.
- Anmodning om samtykke til forlenget tvungen observasjon, jf. psykisk helsevernloven § 3-2 tredje ledd som skyldes sendrektighet eller ressurshensyn
Ettersom kontrollkommisjonen ikke har ansvar for velferdskontroll ved kommunale institusjoner og boliger hvor det bor pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern og ikke har plikt til å besøke pasientene her, har kommisjonen begrensede muligheter for aktivt å avdekke og gripe inn ved eventuelle kritikkverdige forhold i den kommunale institusjonen/boligen. Dersom kommisjonen likevel erfarer at det forekommer kritikkverdige forhold, for eksempel gjennom henvendelser fra pasient eller pårørende, gjennom klage på det tvungne vernet eller i forbindelse med ett års forlengelse, må kommisjonen vurdere om det er grunn til å melde fra om forholdene til statsforvalteren. Dette kan dreie som om samme type forhold som gir kommisjonen grunnlag for å melde fra til statsforvalteren om alvorlige forhold i institusjon i psykisk helsevern, se ovenfor. Se også Helsedirektoratets brev av 24. august 2016, jnr. 16/8961.
I den årlige rapporten om kontrollkommisjonenes aktivitet, Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern, omtales forhold som kontrollkommisjonene har varslet til statsforvalteren det seneste året.