Virkestoff

Vedlegg 1 til § 5-14

Siste faglige endring: 26.09.2024

Legemiddelnavn: Gelisse vaginalgel

ATC-kode: G03CA04

Indikasjon: Del 1/4	Vaginal atrofi - hos postmenopausale kvinner
Diagnosekoder	Diagnoser ICD-10: N95.2 / ICPC-2: X11 Postmenopausal atrofisk vaginitt ICD-10: N95.3 / ICPC-2: X11 Tilstander i forbindelse med kunstig menopause ICD-10: N95.8 / ICPC-2: X11 Andre spesifiserte forstyrrelser i klimakterium og senere ICD-10: N95.9 / ICPC-2: X11 Uspesifisert forstyrrelse i klimakterium og senere Relaterte diagnoser ICD-10: N30 / ICPC-2: U71 Cystitt ICD-10: N39.0 / ICPC-2: U71 Urinveisinfeksjon med uspesifisert lokalisasjon ICD-10: N39.3 / ICPC-2: U04 Stressinkontinens ICD-10: N39.4 / ICPC-2: U04 Annen spesifisert urininkontinens ICD-10: N81 / ICPC-2: X87 Fremfall av kvinnelige kjønnsorganer
Hjemmel	§ 3 ICD-10: N95
Vilkår	Alvorlighet Minst ett av punktene under skal være oppfylt: Urogenital/vaginal atrofi som gir urininkontinens (stressinkontinens og/eller urgeinkontinens) og genitalprolaps som krever behandling i form av pessarring eller kirurgi og residiverende urinveisinfeksjoner som krever behandling med antibiotika minst 3 måneder årlig og minst 3 årlige urinveisinfeksjoner i gjennomsnitt over de to siste årene
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Kvinner som var under 40 år da sykdommen oppsto vurderes etter del 2/4 i vedlegget. Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 2/4	Vaginal atrofi ved primær ovarialsvikt*
Diagnosekoder	ICD-10: E28.3 / ICPC-2: T99 Primær ovarialsvikt
Hjemmel	§ 3 ICD-10: E28.3
Vilkår	Dekning gis kun til pasienter under 53 år.
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.
Merknad	*Primær ovarialsvikt / prematur ovarialinsuffisiens er definert som tap av eggstokkenes funksjon før fylte 40 år. Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 3/4	Vaginal atrofi ved eggstokksvikt etter behandling
Diagnosekoder	ICD-10: E89.4 / ICPC-2: A87 Eggstokksvikt etter kirurgiske og medisinske prosedyrer
Hjemmel	§ 3 ICD-10: E89.4
Vilkår	Dekning gis kun til pasienter under 53 år.
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.
Merknad	Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 4/4	Vaginal atrofi hos stamcelletransplanterte med GVHD
Diagnosekoder	ICD-10: Z94.8/ICPC: A89 Status etter annet spesifisert transplantert organ og vev (Stamcelletransplantert)  ICD-10: T86.0 / ICPC: A87 Transplantat-mot-vert-sykdom (GVHD)
Hjemmel	§ 3 ICD-10: Z94
Vilkår	Alvorlighet Oppstått GVHD etter stamcelletransplantasjon
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Først publisert: 03.Apr 2024 Siste faglige endring: 26.09.2024 Se tidligere versjoner