Virkestoff

Vedlegg 1 til § 5-14

Siste faglige endring: 17.09.2024

Legemiddelnavn: Dalacin liniment

ATC-kode: D10AF01

Indikasjon: Del 1/4	Purulent hidradenitt / Hidradentis suppurativa (HS) / Svettekjertelbetennelse
Diagnosekoder	ICD-10: L73.2 / ICPC-2: S99 Purulent hidradenitt
Hjemmel	§ 3 ICD-10: L73
Vilkår	Effektdokumentasjon Alvorlighetsgraden av tilstanden tilsvarer Hurley stadium 1 eller mild stadium 2 med oppbluss. Hurley stadium 1: Ømme og dype 0,5–2 cm store noduli som ofte utvikler seg til abscesser. Ingen fistler eller arrdanning. Hurley stadium 2: Residiverende noduli og abscesser, fistler som drenerer serøs væske eller puss, arrdanning.
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.
Merknad	Behandlingen er omtalt i Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje Antibiotika i primærhelsetjenesten. Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 2/4	Alvorlige former for akne som er resistent mot annen behandling
Diagnosekoder	ICD-10: L70.0 / ICPC-2: S96 eller S99 Acne vulgaris ICD-10: L70.8 / ICPC-2: S96 eller S99 Annen spesifisert akne ICD-10: L70.9 / ICPC-2: S96 eller S99 Uspesifisert akne
Hjemmel	§ 3 ICD-10: L70
Tidsbegrensning	2 år fra søknadsdatoen
Vilkår	Alvorlighet: Brukeren må ha uttalt akne, for eksempel arrdannende, nodulocystisk eller dyp papulopustuløs akne. Prioriteringskriterier: Preparatet brukes som tilleggsbehandling til et systemisk* legemiddel med ATC-kode D10BA01 (isotretinoin), G03HB01 (cyproteron og østrogen), J01AA02 (doksysyklin), J1AA04 (lymesyklin) eller J01AA07 (tetrasyklin). og Annen lokalbehandling har ikke gitt tilstrekkelig effekt. *Systemiske legemidler påvirker hele kroppen. I denne sammenheng anses kapsler, mikstur og tabletter som systemiske legemidler.
Krav til tidligere behandling	Minst ett annet markedsført legemiddel til lokalbehandling av akne (ATC-gruppe D10A)
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Prioriteringskriteriene er kun oppfylt når lokalbehandling gis i kombinasjon med systemisk behandling, eller i forlengelsen av systemisk behandling, og annen lokalbehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 3/4	Acne conglobata, acne varioliformis – resistent mot annen lokalbehandling
Diagnosekoder	ICD-10: L70.1 Acne conglobata ICD-10: L70.2 Acne varioliformi
Hjemmel	§ 3 ICD-10: L70
Tidsbegrensning	2 år fra søknadsdatoen
Vilkår	Prioriteringskriterier: Preparatet brukes som tilleggsbehandling til et systemisk* legemiddel med ATC-kode D10BA01 (isotretinoin), G03HB01 (cyproteron og østrogen), J01AA02 (doksysyklin), J1AA04 (lymesyklin) eller J01AA07 (tetrasyklin). og Annen lokalbehandling har ikke gitt tilstrekkelig effekt. *Systemiske legemidler påvirker hele kroppen. I denne sammenheng anses kapsler, mikstur og tabletter som systemiske legemidler
Krav til tidligere behandling	Minst ett annet markedsført legemiddel til lokalbehandling av akne (ATC-gruppe D10A)
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Prioriteringskriteriene er kun oppfylt når lokalbehandling gis i kombinasjon med systemisk behandling, eller i forlengelsen av systemisk behandling, og annen lokalbehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 4/4	Keloid akne – resistent mot annen lokalbehandling
Diagnosekoder	ICD-10: L73.0 Keloid akne
Hjemmel	§ 3 ICD-10: L73
Tidsbegrensning	2 år fra søknadsdatoen
Vilkår	Prioriteringskriterier: Preparatet brukes som tilleggsbehandling til et systemisk* legemiddel med ATC-kode D10BA01 (isotretinoin), G03HB01 (cyproteron og østrogen), J01AA02 (doksysyklin), J1AA04 (lymesyklin) eller J01AA07 (tetrasyklin). og Annen lokalbehandling har ikke gitt tilstrekkelig effekt. *Systemiske legemidler påvirker hele kroppen. I denne sammenheng anses kapsler, mikstur og tabletter som systemiske legemidler
Krav til tidligere behandling	Minst ett annet markedsført legemiddel til lokalbehandling av akne (ATC-kode D10A)
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Prioriteringskriteriene er kun oppfylt når lokalbehandling gis i kombinasjon med systemisk behandling, eller i forlengelsen av systemisk behandling, og annen lokalbehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Først publisert: 20.Dec 2021 Siste faglige endring: 17.09.2024 Se tidligere versjoner