Kliniske behandlingsstudier er forskningsprosjekter som kan påvirke pasientforløpet og som inngår i helsehjelpen, jf. § 4 bokstav i. Forskningsansvarlig virksomhet for kliniske behandlingsstudier er den virksomheten der pasienten mottar helsehjelpen, se helseforskningsloven § 6 a. Bestemmelsen fastsetter hvilke roller og ansvar de ulike aktørene har når forskningen også innebærer at det ytes helsehjelp til forskningsdeltakerne. Viktige hensyn er å bidra til å ivareta pasientsikkerheten og pasientenes tillit til helsetjenesten.
Et forskningsprosjekt kan ha flere forskningsansvarlige virksomheter hvor studien skjer etter samme protokoll, og vil da være en multisenterstudie. Ansvarsforholdene skal være de samme for kliniske behandlingsstudier og multisenterstudier. Dette betyr at hver deltakende virksomhet vil være forskningsansvarlig for forskning som gjennomføres i egen virksomhet, jf. § 6 tredje ledd. Virksomheter som ikke driver med /yter pasientbehandling kan derfor ikke være forskningsansvarlig i kliniske behandlingsstudier.
Virksomheten vil være ansvarlig for både helsehjelpen og forskningen i det kliniske behandlingsstudiet. All helsehjelp skal være forsvarlig, og kravene i helsepersonelloven med videre må følges, se omtale av helsepersonelloven i rundskrivets kapittel 2. Virksomheten er nærmest til å vurdere om forskningen som inngår i helsehjelpen er forsvarlig. For å bidra til å ivareta pasientsikkerheten og pasientenes tillit til helsetjenesten er det viktig at virksomheten har ansvar for forskningen hos seg, og er forskningsansvarlig. Beslutning om at virksomheten skal delta i studiet må forankres i virksomheten, blant annet vurdere om de har tilstrekkelig ressurser til å gjennomføre prosjektet på en forsvarlig måte.
Når pasienter deltar i kliniske behandlingsstudier, må informasjonen være tydelig på at dette er deltakelse i et forskningsprosjekt og at man følgelig ikke har kunnskap om behandlingen hen får er bedre eller dårligere enn standardbehandlingen. Dette ligger i forskningens natur.
Kliniske behandlingsstudier i kommunale helse- og omsorgstjenester
I kliniske behandlingsstudier i primærhelsetjenesten, vil virksomheten også her være forskningsansvarlig for sine oppgaver, som for eksempel en multisenterstudie som gjennomføres ved flere fastlegekontorer. I kliniske behandlingsstudier som skjer hos fastlegen, vil fastlegen yte helsehjelp til pasienten i studien. Fastlegevirksomheten vil da være ansvarlig for sin del av helsehjelpen og forskningen i det kliniske behandlingsstudiet.
Eksempler på kliniske behandlingsstudier i primærhelsetjenesten er bruk av diagnostiske ultralydundersøkelser, samtaleterapi, demenstester eller hjerteinfarktmarkører hos fastlegen.
Kravene til internkontroll må være tilpasset det som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Forskningsansvarlig virksomhet må sørge for å opparbeide seg eller innhente den kompetansen som er nødvendig, for å kunne ivareta sitt ansvar for at forskningen blir lovlig og forskningsetisk forsvarlig. Dette kan gjennomføres ved at studien blir organisert på en slik måte at det etableres et samarbeid med en virksomhet som deltar som forskningsansvarlig i prosjektet, som også kan være forskningsansvarlige koordinerende virksomhet. Denne virksomheten kan påta seg oppgaver på vegne av fastleger og kan bidra med kompetanse som er nødvendig i prosjektet. Den forskningsansvarlige kan delegere oppgaver til andre, men ikke ansvaret. Se forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning §§ 3 og 4.
Virksomheter som kun bistår med praktiske oppgaver
Forskningsansvarlig virksomhet kan inngå avtaler med virksomheter som kun bistår med praktisk gjennomføring av kliniske behandlingsstudier. Det vil si at virksomheter som bistår med praktisk gjennomføring, ikke regnes som forskningsansvarlig virksomhet, se helseforskningsloven § 6 a første ledd andre punktum. Dette legger til rette for at deler av nødvendige undersøkelser eller oppfølging som ledd i studien kan gjennomføres lokalt, slik at pasienter for eksempel slipper lang reisevei. Virksomheter som kun bidrar med praktisk bistand etter avtale, er ikke forskningsansvarlige virksomheter. Eksempler på aktuelle oppgaver kan være praktiske oppgaver som prøvetaking eller enklere undersøkelser.
Samarbeid i kliniske behandlingsstudier kan skje gjennom oppgavedeling på tvers av virksomheter. Ett eksempel er ved bruk av “satellitter” i studien. Dette er en form for desentralisering, slik at en studie kan gjennomføres lokalt for at pasienter skal slippe lang reisevei. Deler av studiens oppgaver kan legges til for eksempel et lokalt sykehus eller fastlegekontor. Satellittsentre har ansvar for at helsehjelpen som ytes er forsvarlig, men virksomhetene regnes likevel ikke som forskningsansvarlig virksomhet. Det er forskningsansvarlig virksomhet som er ansvarlig for å inngå avtaler med virksomheter som skal bidra med gjennomføring av slike oppgaver i prosjektet.
Monitorering
Forskningsansvarlig virksomhet skal vurdere om en klinisk behandlingsstudie, som ikke har plikt til monitorering etter annet regelverk, skal monitoreres, se helseforskningsloven § 6 a andre ledd. Med begrepet monitorering menes det som på engelsk omtales som «monitoring». Det er en lovfestet plikt til monitorering av forskningsprosjekter som omfattes av forordningene om klinisk utprøving av legemidler eller medisinsk utstyr. Kravene til monitorering i helseforskningsloven er ikke det samme som for klinisk utprøving av legemidler eller medisinsk utstyr.
Det er ikke et krav om at alle kliniske behandlingsstudier skal monitoreres
Forskningsansvarlig skal vurdere om studien skal monitoreres eller ikke, ut fra totalvurdering av risikoen for pasientsikkerheten og studiekvaliteten. I vurderingen skal det legges vekt på graden av intervensjon, studiens formål og metoder og graden av avvik fra etablert behandling.
Monitorering retter seg mot en spesifikk klinisk behandlingsstudie og er et kvalitetssikringstiltak som skal sikre at gjennomføringen er i overensstemmelse med protokoll og gjeldende regelverk. Monitorering kan være ett av flere virkemiddel til å ha internkontroll i planlegging, gjennomføring og avslutning av kliniske behandlingsstudier.
Ett av formålene med monitorering er at en person eller uavhengig instans utenfor studien skal påse at studien gjennomføres i tråd med protokollen og relevant regelverk for å bedre pasientsikkerheten og studiekvaliteten. Monitorering vil, i likhet med intern kvalitetssikring i forskning og helsehjelp, bidra blant annet til god pasientsikkerhet.
Monitorering vil særlig kunne være aktuelt i kliniske behandlingsstudier som kan utgjøre en sikkerhetsrisiko for forskningsdeltakerne. Å sikre forskningsdeltakernes velferd og integritet er viktig for befolkningens tillit til at forskningen gjennomføres forsvarlig.
Kliniske behandlingsstudier kan variere i omfang og risiko for den enkelte forskningsdeltaker. En studie som avviker i stor grad fra standard behandling vil kunne utsette forskningsdeltaker for stor risiko, mens andre studier vil kunne være behandling som kommer i tillegg til standard behandling og som kanskje ikke vil endre behandlingsforløpet. Studier med mange deltakende virksomheter kan i seg selv utgjøre en risiko for at ikke alle virksomheter gjennomfører studien likt.
Innholdet i monitoreringen
Forskningsansvarlig virksomhet skal også vurdere hvordan monitoreringen skal gjennomføres. Ett særlig spørsmål er om det er behov for monitorering fra egen virksomhet eller annen virksomhet. For å sikre at monitor er uhildet bør hen ikke være tilknyttet studien. Monitor kan være tilknyttet forskningsansvarlig virksomhet.
I vurderingen av innholdet av en eventuell monitorering bør det tas hensyn til den til enhver tid gjeldende Guideline for good clinical practice E6, som forordning om klinisk utprøving av legemidler artikkel 48 viser til. Det vises også til ISO 14155 Clinical investigation of medical devices for human subjects — Good clinical practice og ISO 20916 In vitro diagnostic medical devices — Clinical performance studies using specimens from human subjects — Good study practice, som også omtaler monitorering. ISO standardene for klinisk utprøving etter MDR og ytelsesstudier etter IVDR er ikke nevnt i forordningene, men nevnes konkret i fortalene, henholdsvis punkt 64 og 66. Selv om monitorering etter helseforskningsloven vil skille seg noe fra monitoreringen som er omtalt her, vil det likevel kunne være nyttig.
I og med at monitorering er nytt i helseforskningsloven, er det opp til den enkelte forskningsansvarlige og REK å etablere en praksis for hvor nivået for hvilke kliniske behandlingsstudier som skal monitoreres og hva innholdet i monitoreringen skal være. Innholdet i monitoreringen bør vurderes ut fra tre ulike faktorer, som graden av intervensjon, studiens mål og metoder og graden av avvik fra etablert behandling.
Monitorering kan gjennomføres ved at studien har en uavhengig sikkerhetskomite i kliniske behandlingsstudier med forhøyet risiko. I nesten alle land kreves det nå en vitenskapelig sikkerhetskomité ved intervensjonsstudier. En vitenskapelig sikkerhetskomité er en uavhengig gruppe eksperter som kan ha flere funksjoner, de vil alltid følge opp sikkerheten i studien med tanke på dødsfall, sykehusinnleggelser (hvis aktuelt) og alvorlige bivirkninger. De vil ofte også ha mandat til å stoppe studien etter stoppkriterier, som ofte er omtalt i forskningsprotokollen, hvis risikoen utvikler seg til å være for stor for pasientene, eller hvis forskjellene mellom gruppene er så store at alle burde få intervensjonen. Det finnes en del maler for mandat for sikkerhetskomiteer, ofte kalt Data Safety and Monitoring Committee (DSMC) eller -Board (DSMB). EN DSMC er obligatorisk i legemiddelstudier, men kan også være aktuelt, og anbefalt, i andre typer intervensjoner. Eksempler på dette er kirurgiske intervensjoner eller andre tiltak i en gruppe og ikke i en kontrollgruppe, eller randomisering til en gitt type diagnostikk som resten ikke får. DSMC gjennomfører ofte interimanalyser etter forhåndsbestemte kriterier, der analysene er blindet for forskerne. Ved alvorlige hendelser kan de også be om avblinding av behandling for enkeltpasienter. Se omtale i lenken: https://toolbox.eupati.eu/resources/clinical-trial-data-safety-monitoring-board-dsmb/
I multisenterstudier bør det være en felles monitoreringsplan. Så langt det er mulig bør monitor være den samme for alle deltakende virksomheter i en multisenterstudie for å sikre enhetlige vurderinger. I tilfeller der det er behov for mer enn én monitor, skal koordinerende forskningsansvarlig virksomhet sørge for at monitorene har fått lik opplæring og følger samme monitoreringsplan for multisenterstudien. De ulike forskningsansvarlige kan gjennomføre behandlingsstudier med ulik grad av risiko, noe som bør gjenspeiles i monitoreringsplanen.
Vurderingen skal fremkomme av forskningsprotokollen
Vurderingen skal dokumenteres og plan for monitorering skal fremkomme av forskningsprotokollen. Vurderingen skal forelegges REK ved søknad om forhåndsgodkjenning av studien. REK kan stille krav til monitorering som vilkår for å gi forhåndsgodkjenning, jf. helseforskningsloven § 10 andre ledd andre punktum. REK vil kunne stille krav om at et prosjekt skal monitoreres og krav til monitoreringens art og omfang. REK kan dermed overprøve forskningsansvarlig sin vurdering. Forskningsansvarlig er likevel nærmest til å vurdere innhold og omfang av monitorering og REK bør være tilbakeholden med å stille detaljerte krav.