Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere
Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn det han eller hun har betalt for den mottatte helsehjelpen. Refusjonen begrenses også oppad til det beløpet som ville blitt refundert hvis tilsvarende helsehjelp var utført i Norge.
Det er stor variasjon i hvor stor andel av en helsetjeneste det offentlige finansierer. Finansieringen skjer etter ulike og til dels komplekse modeller, og det er i noen tilfeller vanskelig å fastslå hva helsehjelpen ville belastet det offentlige med i Norge. Derfor skilles det mellom ulike tjenestetyper ved beregning av refusjon etter denne paragrafen. På denne måten tar man høyde for at enkelte stønadsområder har flere finansieringskilder. Dette er blant annet tilfelle for spesialisthelsetjenester, som kan finansieres av både aktivitetsbaserte tilskudd (innsatsstyrt finansiering, polikliniske refusjoner og folketrygdtakster) og basisbevilgninger til de regionale helseforetakene, eller bare av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene
Pasienten må selv dekke samme egenandel som han eller hun ville betalt for tilsvarende helsehjelp i Norge. De ordinære reglene om fritak for betaling av egenandel gjelder også for behandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-24 a.
Ved behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier skal det refunderes samme beløp som refusjon for tilsvarende behandling i Norge ville vært, jf. folketrygdloven. Dette er behandling hvor det i Norge bare gis stønad etter takster.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn hva refusjonen er for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn refusjonsbeløpet for tilsvarende behandling i Norge, refunderes beløpet pasienten har betalt, med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Det er ikke offentlig fastsatte egenandeler for behandling hos
For stønadsberettiget behandling hos tannlege/tannpleier etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a gjelder følgende: Hvis pasienten har betalt mindre enn summen av stønad og offentlig fastsatt egenandel, gjøres det fullt fradrag for egenandel.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege eller tannpleier i Norge, skal behandleren fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, kan i Norge finansieres gjennom folketrygdrefusjon og eventuelt driftstilskudd fra kommunen. Pasienten vil kunne få refundert utgifter opp til det som det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
For å beregne hva pasienten ville belastet det offentlige med i Norge, tas det utgangspunkt i de fastsatte takstene og den offentlige finansieringen utover folketrygden – for eksempel hva en fastlege godtgjøres med for å ha en pasient på sin liste og eventuelt driftstilskudd.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn de beregnede kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, refunderes utgifter med fullt fratrekk for eventuelle egenandeler.
Egenandeler for disse helsetjenestene er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel når helsehjelpen er mottatt innenfor EØS, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge i forbindelse med behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, skal tjenesteyterne fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
[Endret 10/23]
Innenfor spesialisthelsetjenesten gis det helsehjelp som nasjonalt kan ha ulike finansieringskilder. For spesialisthelsetjenester som ikke hel- eller delfinansieres via takstsystemet, benyttes DRG-systemet.
DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper, og DRG-systemet brukes til å kategorisere pasientgrupper for å fastsette pris. Ved beregning av DRG tas det utgangspunkt i pasientens medisinske tilstand og hvor store ressurser pasienten legger beslag på i helseforetaket. Fastsettelse av DRG skjer ved hjelp av et dataprogram etter ulike variabler.
I denne sammenhengen brukes beregninger fra DRG-systemet til å fastsette hvilket beløp det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge. Dette gjelder både ved angivelsen av maksimalt refusjonsbeløp ved søknader om forhåndstilsagn, og ved behandling av refusjonskrav.
De sentrale variablene for DRG-klassifisering er
For å foreta DRG-basert prisberegning kreves det relevante opplysninger om individuelle medisinske forhold for den enkelte pasient. Det stilles derfor høye krav til innholdet i dokumentasjonen som pasienten sender til Helfo, både ved søknad om forhåndstilsagn og ved søknad om refusjon.
Egenandeler i spesialisthelsetjenesten er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel for helsehjelp innenfor EØS-området, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Helsehjelp som i Norge beregnes på bakgrunn av DRG- systemet, vil fra 2. oktober 2023 endres fra å bli refundert med 80 prosent til å refunderes med 100 prosent av beregnet DRG, begrenset opp til faktiske utgifter.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, må pasienten dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, refunderes pasientens faktiske utgifter med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Når pasienter tilknyttet andre EØS-land anvender pasientrettighetsdirektivet for å motta planlagt behandling i Norge, skal sykehuset tilsvarende fakturere pasienten med 100 prosent av DRG. Dette medfører at det en utenlandsk pasient må betale, tilsvarer det en norsk pasient kan få refundert for samme tjeneste.
Enkelte persongrupper har rett til dekning av utgifter for behandling mottatt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a». Faktura vil refunderes fullt ut med eventuelt fratrekk av egenandeler.
For prisfastsetting av legemidler som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, se kapittelet «Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven». DRG-systemet brukes ikke for prisfastsettelse ved psykisk helsevern og rusbehandling. Helfo må kontakte helseforetakene for å få konkrete anslag på kostnadene for slik helsehjelp.
Behandling i den offentlige tannhelsetjenesten i Norge beregnes hovedsakelig etter takster. Ved tannbehandling i et annet EØS-land gis det dekning etter norske takster, men aldri mer enn pasientens faktiske utgifter.
Ved behandlingsformer hvor det ikke er fastsatt takst, utgjør stønad de faktiske utgiftene, begrenset til hva det offentlige ville blitt belastet hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
Personene som tilhører gruppe a til c i tannhelsetjenesteloven § 1-3 har krav på vederlagsfri behandling og betaler ikke egenandel i Norge. Tilsvarende gjelder ved behandling i et annet EØS-land.
I Norge betaler ungdom på 19 og 20 år en egenandel på 25 prosent av fastsatt takst. Egenandelen for behandling i EØS-området beregnes med 25 prosent av faktiske utgifter opp til den fastsatte taksten for tilsvarende behandling i Norge, jf. forskriftens § 8 tredje ledd.
Hvis pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven i Norge, skal behandleren fakturere vedkommende fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
[Endret 01/23]
I Norge gis det stønad til legemidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både i de tilfellene hvor preparatet skrives direkte på blå resept av lege, og i de tilfellene hvor det gis refusjon etter vedtak om individuell stønad, jf. blåreseptforskriften §§ 2 og 3.
Refusjonspris kan være legemidlets maksimalpris eller pris fastsatt etter prisforhandlinger med legemidlets rettighetshaver.
Kilde: Legemiddelforskriften § 14-9.
Trinnprisen er den maksimale prisen som folketrygden refunderer eller pasientene må betale for et legemiddel som inngår i prissystem for byttbare. Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
Direktoratet for medisinske produkter fastsetter maksimalpris for alle reseptpliktige legemidler i Norge. Det er ikke tillatt for apotekene å selge legemidlet til høyere pris enn dette. Det er derimot ikke noe i veien for å selge legemidlet til lavere pris. Maksimalprisen settes som hovedregel lik gjennomsnittet av de tre laveste prisene i et utvalg av europeiske land (Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia, Irland). Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
Hvis en pasient benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge for å få refusjon av utgifter til legemidler og/eller medisinsk utstyr som er finansiert av folketrygden, skal pasienten faktureres fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Eksempler:
I Norge kan det gis refusjon til legemidler til personer som har en godkjent yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5-25.
I Norge betaler ikke pasienter med godkjent yrkesskade egenandel for legemidler som dekkes etter reglene om yrkesskade. Når pasienter med godkjent yrkesskade kjøper et slikt legemiddel i utlandet, vil de få refundert opptil prisen (maksimalprisen/refusjonsprisen) på legemidlet her i Norge, og refusjonen vil ikke bli fratrukket egenandel.
[Endret 06/23]
I tillegg til at det kan gis dekning av utgifter til legemidler etter folketrygdloven § 5-14, kan det i Norge gis bidrag for utgifter til enkelte legemidler etter bidragsreglene i folketrygdloven § 5-22. Det eneste det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-24 a, er hormonelle prevensjonsmidler og legemidler som brukes i forbindelse med infertilitetsbehandling, jf. forskriftens § 3.
Hvis prevensjonsmidlet er dyrere enn bidragssatsen, må den som kjøper, dekke det overskytende selv.
For legemidler som brukes spesifikt til behandling av infertilitet, er egenandelen den samme som ved kjøp i Norge.
I de tilfellene de regionale helseforetakene (RHF-ene) har ansvaret for en pasients behandling, har RHF-ene også ansvaret for legemidlene og finansieringen av disse. Dette betyr at RHF-ene har finansieringsansvar for legemidler ved sykehusbehandling og legemiddelbehandling der det er besluttet at behandlingsansvaret ligger hos RHF-ene (forskriving på h-resept). Det er ingen egenandel ved forskrivning på h-resept.
Ved behandling i et annet EØS-land gis det refusjon til legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven. Når refusjonsbeløpet skal beregnes, fastsettes pris ut fra apotekenes utsalgspris til helseforetakene (HF-ene) gjennom LIS-avtalene. Konkrete priser fås gjennom HF-enes LIS-kontakter.
[Endret 11/22]
I Norge gis det refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – næringsmidler og rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – medisinsk forbruksmateriell.
Det gis bare refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som tilsvarer produkter oppført i Helfos produkt- og prislister. Refusjon gis med et beløp opptil maksimumsbeløpet som fremgår av listen.
I Norge betales egenandel for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler med en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved kjøp i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter. I tilfeller der prisen overstiger fastsatt refusjonspris, maksimalpris eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel.
Det kan gis dekning til medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter reglene om yrkesskade i folketrygdloven § 5-25 når behandlingen er mottatt i et annet EØS-land.
Det gis refusjon for de faktiske utgiftene. Refusjonen begrenses til de antatte samlede kostnadene det offentlige ville blitt belastet med hvis utstyret var kjøpt i Norge. For å komme frem til refusjonsbeløpet gjøres en sammenligning med hva tilsvarende utstyr antas å belaste det offentlige med i Norge.
Etter norsk regelverk betales det ikke egenandel for medisinsk utstyr og forbruksmateriell som dekkes etter reglene om yrkesskade.
Satsene som gjaldt på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet legges til grunn ved beregning av refusjon.
DNBs valutakurser på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet benyttes ved omregning. Ved seriebehandling, der pasienten betaler ved siste behandling, kan valutakursen på siste behandlingsdato legges til grunn.
Etter norske regler gjøres det fritak for betaling av egenandel for enkelte grupper. Les mer om egenandeler i rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak.
Etter norske regler er det slik at egenandelsbetaling for helsehjelp som er utført poliklinisk ved en helseinstitusjon, kan avhenge av hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen. Når det fremsettes krav om dekning av tilsvarende helsehjelp mottatt i et annet EØS-land, må det klart fremgå hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen.
Hvis det er refundert utgifter til helsehjelp i et annet EØS-land og det er gjort fratrekk i refusjonen for egenandeler, skal egenandelene regnes med i opptjeningen til frikort på lik linje med egenandeler for helsehjelp som er mottatt i Norge.
På samme måte som ved helsehjelp i Norge inngår ikke egenbetaling utover de fastsatte egenandelene i grunnlaget for utstedelse av frikort. Dette betyr at hvis pasienten har betalt mer enn det som blir ansett som refusjonsberettiget ut fra kostnaden ved tilsvarende behandling i Norge, vil dette beløpet ikke regnes med i opptjeningen til frikort.
Ved kjøp av legemidler på blå resept beregnes egenandelen som en prosent av den faktiske prisen. En lavere pris på et legemiddel kjøpt i et EØS-land vil derfor medføre at egenandelsbeløpet blir lavere enn om legemidlet var kjøpt i Norge.