Det fremgår av forskriftens § 3 at det gis stønad til dekning av «utgifter til helsehjelp som tilsvarer» følgende helsetjenester:

• helsetjenester og varer som det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5, med visse unntak
• tannhelsetjenester som fylkeskommunen yter gratis eller mot delvis vederlag til lovpålagte prioriterte grupper
• spesialisthelsetjenester som i Norge ytes etter spesialisthelsetjenesteloven

Tilsvarende helsehjelp

Hva som ligger i «tilsvarende helsehjelp», er et vurderingstema for alle helsetjenester som omfattes av refusjonsordningen i folketrygdloven § 5-24 a. Det er viktig å merke seg at ordet «tilsvarende» gjelder både den typen behandler som benyttes, og den typen helsehjelp som velges for den enkelte pasient.

Flere hensyn er sentrale i vurderingen av hva som er tilsvarende helsehjelp. Refusjonsordningen må sørge for at pasienter har en reell mulighet til å velge helsehjelp i andre EØS-land, selv om tilbudet i utlandet ikke er identisk med det norske helsetilbudet. Samtidig må det ikke åpnes for dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet som medfører at det offentlige får finansielt ansvar for tjenester som ikke ville blitt gitt i Norge. Dette grenser til reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 a annet ledd bokstav a, som forvaltes av spesialisthelsetjenesten.

For å være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a må helsehjelpen som en pasient har mottatt eller fått tilbud om i utlandet, enten være lik eller sammenlignbar med den helsehjelpen pasienten ville fått bekostet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge. For å avgjøre dette ses det hen til nasjonale retningslinjer og veiledere med mer.

Der dette ikke finnes, benyttes ulike momenter for å vurdere hvorvidt helsehjelpen er sammenlignbar med helsehjelpen i Norge:

• Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav a.
• Den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav b.

I tillegg vurderes blant annet følgende:

• Hvilken metode og hvilket utstyr er benyttet?
• Er det ulik risiko for komplikasjoner?

Helsehjelpen i utlandet må være vitenskapelig dokumentert eller utført etter akseptert metode i henhold til internasjonal medisin.

Videre forutsettes det at det er medisinsk indikasjon for at helsehjelpen ville blitt gitt til den aktuelle pasienten i Norge. I dette ligger at vurderingene skal gjøres på individnivå og bygge på en klinisk vurdering av den enkelte pasient.

Legemiddelassistert rehabilitering omfattes ikke av refusjonsordningen.

Helsehjelp som ikke er godkjent i Norge, vil ikke være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a. I dette ligger at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter folketrygdloven § 5-24 a.

Tjenester og varer etter folketrygdloven kapittel 5

[Endret 6/23]

Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav a gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 med tilhørende forskrifter og rundskriv. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandling.

Det gis bare stønad til «nødvendige utgifter» for helsehjelp. Nødvendighetskriteriet knytter seg til to forhold:

1. Utgiftene som påløper i forbindelse med helsehjelp, må være nødvendige for at de skal dekkes.
2. Helsehjelpen må være nødvendig i forbindelse med sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd.

Helsehjelp som ikke er medisinsk nødvendig, gir dermed ikke rett til stønad.

For behandling i utlandet gis det ikke bidrag etter folketrygdloven § 5-22, med unntak av

• legemidler ved infertilitetsbehandling
• hormonelle prevensjonsmidler

Det gis heller ikke stønad til fødsel utenfor institusjon, som i Norge gis etter folketrygdloven § 5-13.

Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven

Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav c gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som gis helt eller delvis vederlagsfritt etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a–d, jf. § 2-2.

For tannbehandling etter tannhelsetjenesteloven omfatter refusjonsordningen bare de lovpålagt prioriterte gruppene i tannhelsetjenesteloven § 1-3 punktene a til d:

• barn og ungdom under 18 år
• psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
• eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
• ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret

Ordningen omfatter ikke andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 bokstav e, eller pasienter som er selvbetalende i Norge. Dette er også presisert i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 4 siste ledd.

Det gis bare stønad til tannhelsehjelp som ville blitt gitt i den offentlige tannhelsetjenesten hvis hjelpen var mottatt i Norge. Tannhelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at «Alle nevnt i § 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg». Det er ikke presisert i lover eller forskrifter hva slags hjelp bestemmelsen konkret gir rett til, men loven blir tolket slik at den gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. I forarbeidene til tannhelsetjenesteloven er det lagt til grunn at fylkeskommunens plikt må bedømmes konkret etter forholdene i den enkelte fylkeskommune, men at fylkeskommunen plikter å ha en tannhelsetjeneste av odontologisk forsvarlig standard, jf. Ot.prp.nr.49 (1982-1983).

Det gis bare dekning til nødvendig tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 første ledd.

Helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven

Det gis dekning av utgifter til helsehjelp som tilsvarer helsehjelp som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, jf. forskriftens § 3 første ledd bokstav d. Dette gjelder både utredning og behandling.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a beskriver hva som er helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester – sørge-for-ansvaret. Bestemmelsen gir de regionale helseforetakene plikt til å sørge for at egen regions pasienter tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Bestemmelsen nevner hovedgruppene av tjenester som dette ansvaret omfatter, men gir ingen detaljert liste over det nærmere innholdet i hva pasienter har krav på av helsehjelp.

Formuleringen «helsehjelp som tilsvarer ...» gir dermed et større rom for skjønnsutøvelse enn det som er tilfelle der lovgivningen er mer detaljert. Det er utarbeidet en rekke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som beskriver nasjonale behandlingsnormer.

Legemidler som i Norge gis med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven

Refusjonsordningen gir rett til å få refundert utgifter til legemidler som inngår i et behandlingsopplegg i et sykehus i et annet EØS-land.

Refusjon for legemidler gis bare hvis pasienten ville fått behandling med legemidlet i Norge, jf. beslutninger tatt av beslutningsforum for de regionale helseforetakene (Nye Metoder). Det er en forutsetning at bruk av legemidlet på den aktuelle pasienten er innenfor indikasjon. Legemidlet må i utgangspunktet ha markedsføringstillatelse i Norge og brukes på den måten det er offisielt godkjent for. Refusjon gis ikke der Beslutningsforum har vedtatt at legemidlet ikke skal tas i bruk.

Det kan gis refusjon for utgifter til legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. I så fall må det aktuelle legemidlet ha samme virkestoff og virkning (generisk legemiddel) som det legemidlet pasienten ville fått behandling med i Norge.

Nasjonale retningslinjer innenfor de ulike diagnoseområdene gir viktige føringer for medikamentelle behandlingsopplegg i sykehus. Dette gjelder særlig ved behandling av ulike kreftformer.

H-reseptordningen omfatter en rekke kostbare helseforetaksfinansierte forskrevet til pasienter til bruk utenfor sykehus. Legemidler til denne pasientgruppen omfattes også av folketrygdloven § 5-24 a. For disse legemidlene er utgangspunktet at resepten må være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 5 fjerde ledd. Det er bare sykehusleger og avtalespesialister med tillatelse fra RHF-ene som kan rekvirere legemidler på h-resept.