Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

7. Behandling ved lokalisert thyroideacarcinom

I dette kapittelet omtales primær og residivbehandlingen ved thyroideacarcinom som omfatter kirurgi, og ved DTC også radiojodbehandlingen og TSH-supprimerende medikamentell behandling.

I tillegg inneholder kapitelet behandlingen ved lokalavansert sykdom som også kan omfatte ekstern stråleterapi og cellegiftbehandling..

I motsetning til ved mange andre cancere er radikal primærbehandling ofte indisert også ved metastasert sykdom. Dette fordi pasientene kan leve lenge med fjernmetastaser, og lokale problemer kan forverre klinisk forløp dersom lokal kontroll ikke kan oppnås.

Ved DTC skilles det mellom 3 «behandlingsgrupper» med hensyn til kirurgisk behandling og radiojodterapi og 3 «residivrisikogrupper» med hensyn til TSH-supprimerende behandling og oppfølging.

Tabell 2 

Behandlingsgrupper ved DTC Avgjørende for valg av kirurgi og radiojodbehandling

Behandlingsgruppe

Definisjon

Behandling

1  Lavrisiko

  • Solitær PTC T1aN0Mx-0 uten andre risikofaktorer1,2
  • Minimal-invasiv FTC T1-2N0Mx-0
    uten karinnvekst og uten andre risikofaktorer1
  • Hemithyroidektomi
  • Ingen lymfeknutedisseksjon
  • Ingen radiojodablasjon

2  Intermediær risiko

  • Multifokal PTC T1aN0Mx-02,3
  • PTC T1b-2N0Mx-03
  • Minimal-invasiv FTC >40 mm
  • Total thyroidektomi
  • Individuell vurdering av
    sentral lymfeknutedisseksjon4
  • Radiojodablasjon kun ved PTC pT2

3  Høyrisiko

  • PTC T3/4
  • Grov-invasiv FTC
  • Lavt differensiert carcinom
  • N1
  • M1
  • Restsykdom etter kirurgi
  • Total thyroidektomi
  • Profylaktisk sentral
    lymfeknutedisseksjon
  • Radiojodbehandling5

1Risikofaktorer: familiær opphopning, tidligere stråleeksposisjon, histologiske varianter (for eksempel oxyfil)

2For kirurgisk behandling aksepteres som lav risiko kun solitære PTC, med hensyn til radiojodbehandling også multifokale PTC ≤10 mm med maksimalt 3 foci

3Inntil 2 sentrale intranodale lymfeknutemetastaser ved T1–2 PTC hos pasienter <45 år kan klassifiseres i denne gruppen

4ATA og BTA anfører «strong recommendation»: Total thyroidektomi uten profylaktisk sentral lymfeknutedisseksjon er adekvat behandling i denne gruppen

5Doseringen bestemmes i forhold til klinisk situasjon

Tabell 3

Kliniske implikasjoner av behandlingsrespons og reklassifikasjon ved differensiert thyroideakreft behandlet med total thyroidektomi og RAJ ablasjon av thyroidearest.
(Fritt oversatt fra ATA retningslinjene 2015, justert i samsvar med at vi Norge nå har en sensitiv Tg analyse med deteksjonsgrense 0,1 µg/L (ATA er satt opp i forhold til 0,2 µg/L) og redusert behov for stimulert Tg-måling.)

Behandlingsrespons

Kategori

Definisjon

Klinisk sykdoms­konsekvens

Kontrollopplegg/oppfølgning

Utmerket respons

Negativ bildediagnostikk

1–4 % residiv

Ved utmerket terapirespons kan kliniske kontroller, UL og måling av serum Tg / TgAb skje med økende tidsintervall. Kontroll med måling av Tg / TgAb trenger ikke foretas hyppigere enn 1 gang i året og TSH bør oftest ligge i referanseområdet.

 

Og

 

 

Ikke målbar basal (= ustimulert)

Tg < 0,1 µg/L*

<1 % sykdomsspesifikk død

Biokjemisk inkomplett respons

Negativ bildediagnostikk

og

målbar basal

Tg >0,1 µg/L*

eller

stigende Tg Ab

Minst 30 % utvikler seg spontant til NED1

20 % oppnår NED etter tilleggsbehandling

20 % utvikler strukturelt sykdomsresidiv

<1 % sykdomsspesifikk død

Noen av pasientene med Tg 0,1–1 µg/L faller til < 0,1 i løpet av 12–18 mnd.

Ved stabil eller fallende serum Tg anbefales fortsatt observasjon under TSH suppresjon hos de fleste av pasientene.

Stigende Tg eller Tg Ab verdier (i gjentatte prøver over tid) bør lede til nye undersøkelser og evt. tilleggs­behandling.

Strukturell inkomplett respons

Klinisk/bildediagnostiske tegn til sykdom.

50–85 % vil ha vedvarende sykdom på tross av tilleggsbehandling

En strukturell inkomplett respons kan føre til tilleggsbehandling eller vedvarende observasjon avhengig av flere kliniske og sykdoms faktorer: inkludert størrelse, RAJ-aviditet, 18FDG-aviditet og spesifikk histologi i de strukturelle lesjonene

 

Ved alle Tg verdier

+/– Tg Ab

Sykdomsspesifikk død i opptil 11 % med loko-regionale metastaser og 50 % med strukturelle fjernmetastaser

Usikker respons

Uspesifikke funn ved billeddiagnostikk

Svakt opptak i thyroideasengen ved RAJ skanning

Ustimulert Tg målbar, men < 1 µg/L

Stimulert Tg målbar, men

< 10 µg/L

eller

Tg Ab verdier stabile eller fallende i fravær av strukturell sykdom

15–20 % vil vise strukturell sykdom identifiserbar ved oppfølgning

Hos de resterende, vil de uspesifikke forandringer være stabile eller forsvinne

< 1 % sykdomsspesifikk død

En usikker respons bør lede til fortsatt observasjon med tilpassede gjentatte billedundersøkelse og serum Tg målinger.

Uspesifikke forandringer som blir mistenkelige over tid kan vurderes med billeddiagnostikk eller cytologi/ biopsi.

* I fravær av Tg antistoffer (Tg Ab)

1NED (No evidence of disease: ingen tegn til sykdom)

Tabell 4

Residivrisikogrupper ved DTC, vurdert ved 1. års kontroll Avgjørende for valg av behandling med L-thyroksin og oppfølging

Risiko-gruppe

Definisjon:

behandlings-grupper tabell 2

Vanlig primærkirurgi

Radiojod-behandling

Post-terapiscan og Tg

Initialt TSH behandlings-nivå

Oppfølging

Lav

1

Hemithyreoidectomi

Ingen

Postoperativ Tg kan måles som utgangspunkt

TSH 0,5-1,5 (2,0)

 

- ktr thyreoidea-senter 1-5 år

 -ultralyd

-Evt sTg

 

Inter-mediær

2

Total thyreoidectomi +/-lymfeknute-disseksjon

Oftest

-Negativ scan

-Tg ikke påvisbar/ negative antistoff

-Negativ ultralyd

TSH 0,1-0,5

  

-Årlig ktr 5-10 år

 -ultralyd 
-sTg

Høy

3

Total thyreoidectomi +lymfeknutedisseksjon

Alltid

-Positivt postterapiscan

-forhøyet Tg

TSH < 0,1

Livslangt ved thyreoideasenter

7.1. Kirurgisk behandling

7.2. Radiojodbehandling

7.3. Medikamentell behandling

7.4. Ekstern strålebehandling

7.5. Supplerende behandling

Siste faglige endring: 30. juni 2017