Behandling med thyroideahormon
TSH-supprimerende behandling
Pasienter behandlet for DTC skal i utgangspunktet substitueres på lik linje med andre pasienter som har mistet sin egenproduksjon av stoffskiftehormoner. Overdosering med levothyroksin for å oppnå TSH-suppresjon har kun dokumentert onkologisk effekt for pasienter med restsykdom eller metastaser. Hos disse pasienten kan TSH stimulere vekst av gjenværende sykdom. TSH-suppresjon til verdi <0,4 mIE/L er tilstrekkelig.
Hos pasienter uten gjenværende sykdom eller metastaser kan man også vurdere TSH-suppresjon hos pasienter med høy risiko for residiv, men effekten av dette er dårlig dokumentert. Det må i så tilfelle tas hensyn til pasientens levothyroksin-toleranse (symptomer på thyrotoksikose, hjertesykdom, osteoporose).
Pasienter med inkomplett biokjemisk helbredelse (ustimulert serum-Tg >1 og/eller høyt Tg-antistoffnivå) etter avsluttet behandling kan også vurderes for TSH suppresjonsbehandling.
Levothyroksin er det vanligste medikamentet ved både suppresjons- og substitusjonsbehandling. Behandlingen startes med omkring 1,4 - 1,8 µg/kg daglig hos voksne (lavest ved høy alder og høy BMI). Ved oppstart av levothyroksin kontrolleres TSH etter 6–8 uker, og ukedosen endres med 50–100 μg hver 6.–8. uke inntil ønsket TSH-nivå. TSH kontrolleres 6–8 uker etter hver dosejustering.
Pasienten selv og pasientens primærlege skal informeres om anbefalt TSH-nivå. Anbefalt behandlingsmål for TSH skal ikke endres uten konferering med behandlingsansvarlig sykehuslege, da levothyroksinbehandlingen noen ganger har en onkologisk hensikt.
Ved FT4-måling må en være oppmerksom på at måling like etter levotyroksin-inntak vil vise et forbigående høyere FT4-nivå som ikke gir grunnlag for reduksjon av levothyroksindosen. Måling av FT4 bør derfor tas medikamentfastende (vanligvis minst 8 timer etter inntak), det vil si at pasienten bør vente med dagens tablett til etter prøvetakning.
Substitusjonsbehandling
Følgende pasientgrupper skal ha substitusjonsbehandling med levothyroksin, med TSH i normalområdet som behandlingsmål:
- Pasienter behandlet for medullær thyroideakarsinom
- Pasienter behandlet for anaplastisk thyroideakarsinom
- Pasienter behandlet for DTC med lav eller intermediær risiko (tabell 6)
Behandling ved graviditet
Dersom en kvinne ønsker å bli gravid, er tidligere behandlet differensiert thyroideakarsinom ingen kontraindikasjon. Graviditet anbefales imidlertid ikke før sykdommen er ferdigbehandlet og evt. planlagt terapidose med radioaktivt jod er gitt. Kvinnen bør vente minst 6 måneder etter radiojodbehandling før hun blir gravid. Graviditet bør også vente til levothyroksin-doseringen er stabilisert.
Det er viktig for fosterutviklingen og graviditeten at behandlingen med thyroideahormon er optimalisert gjennom hele graviditeten. L-tyroksin-behovet stiger i graviditeten – mest i første halvdel (økt behov 10–80 %). En pasient som er thyroidektomert, og deretter behandlet med radioaktiv jod, kan behøve større dosehøyning enn en pasient med primær hypotyreose. I første del av svangerskapet er fosteret avhengig av maternelt tyroksin, og behandling med trijodtyronin anbefales ikke under svangerskapet.
Anbefalt nivå av TSH, som er avhengig av pasientens residivrisiko, bør følges også under graviditet. Thyroideaprøvene bør følges hver 4. uke, med etterfølgende dosejustering. Hypotyreose skal unngås.
Hos pasient som presenterer med høy risiko for residivtumor, men som nå er fri for sykdom (klinisk og biokjemisk), behøver ikke TSH-suppresjon i svangerskapet. Hvis TSH har vært supprimert til <0,1 mIE/L lenge, kan det ta tid før hypofysen klarer å øke TSH-produksjonen dersom T4-nivået skulle bli for lavt. I denne situasjonen er FT4 i øvre del av referanseområdet, i tillegg til TSH i målområdet, adekvat behandlingsmål i svangerskapet. Vær oppmerksom på at laboratoriet kan ha egne, lavere referanseområder for FT4 i svangerskapet.
Kvinner som bruker substitusjonsdose av levothyroksin, bør øke dosen med 20–30 % straks graviditeten er bekreftet. Man bør månedlig kontrollere TSH, som skal ligge i normalområdet.
Kvinner som bruker suppresjonsdose med levothyroksin, forsetter i utgangspunktet med uendret dose.
Straks barnet er født, bør kvinnen gå tilbake til samme dose levothyroksin som hun hadde før hun ble gravid, med blodprøvekontroll 6 uker etter fødselen.
Behandling av barn
Barn trenger høyere vektadaptert dose levothyroksin enn voksne (behovet per kg kroppsvekt avtar med alderen). Både suppresjons- og substitusjonsbehandling må styres i samarbeid med pediater/endokrinolog med erfaring med pasientgruppen.
Bivirkninger av suppresjonsbehandling
Se senbivirkninger kapittel Senbivirkninger.
Cellegiftbehandling i primærbehandlingen
Ingen former av thyroideakarsinom er særlig følsomme for cytostatika. På grunn av eldre rapporter om responser ved bruk av doxorubicin (Kim et al., 1987; Levendag et al., 1993) har ukedose doxorubicin vært benyttet sammen med primær og postoperativ strålebehandling ved anaplastisk thyroideakarsinom. Basert på publiserte protokoller som viste bedret klinisk utfall og lokal tumorkontroll ved bruk av hyperfraksjonert akselerert strålebehandling (HART) med konkomitant ukedose doxorubicin (Tennvall et al., 2002), har slik behandling vært i bruk i Norge siden 2002. En retrospektiv studie har oppsummert erfaringene av denne behandlingen for pasienter i Øst-Norge i tidsrommet 2002-2014 (Jacobsen et al., 2017; Lorntzsen et al., 2020b).
Nytte av taksaner alene eller i kombinasjon med strålebehandling er også rapportert (Higashiyama et al., 2010; Kawada et al., 2010; Troch et al., 2010), og internasjonale retningslinjer anbefaler bruk av konkomitant antrasyklin og/eller taksan ved primær radikal eller postoperativ strålebehandling av anaplastisk thyroideakarsinom (Bible et al., 2021; Filetti et al., 2019).
Målrettet medikamentell behandling i primærbehandlingen
Differensiert og medullært thyroideakarsinom
Det er foreløpig ikke etablert indikasjon for bruk av målrettet medikamentell behandling som ledd i primærbehandlingen av disse undergruppene av thyroideakarsinom, men fase 2-studier viser til dels svært gode responsrater av nyere selektive RET- og NTRK-hemmere ved tilstedeværelse av henholdsvis RET- og NTRK-fusjoner ved differensiert/lite differensiert thyroideakarsinom, eller RET-mutasjoner ved medullært thyroideakarsinom (Drilon et al., 2018; Wirth et al., 2020). Multikinasehemmere har også gode mutasjonsuavhengige responsrater, spesielt gjelder dette for lenvatinib ved differensiert thyroideakarsinom. Det er pågående studier som ser på nytten av RET-hemmende behandling neoadjuvant ved lokalavansert RET-endret thyroideakarsinom, og resultater av disse avventes. Neoadjuvant medikamentell behandling er per i dag ikke etablert ved differensiert og medullært thyroideakarsinom, og primær kirurgi anbefales der dette vurderes mulig og hensiktsmessig. I tilfeller av lokalavansert sykdom som ikke vurderes primært resektabel, bør primær medikamentell behandling med multikinasehemmere eller spesifikke kinasehemmere vurderes (se avsnitt Differensiert thyroideakarsinom, Lite differensiert thyroideakarsinom og Medullært thyroideakarsinom i kapittel Medikamentell kreftbehandling for aktuelle medikamenter). Hyppig responsevaluering anbefales med fornyet vurdering av mulighet for radikal kirurgi ved god tumorrespons.
Anaplastisk thyroideakarsinom
For BRAF-mutert anaplastisk thyroideakarsinom foreligger en fase 2-studie som har vist høy responsrate ved bruk av BRAF-/MEK-hemmer (Subbiah et al., 2018; Subbiah et al., 2022), og en publisert pasientserie har vist at BRAF-/MEK-hemmer med eller uten samtidig PD-1-hemmer kan gjøre opprinnelig teknisk inoperable primærtumores operable, med høy grad av histopatologisk respons (Wang et al., 2019). På bakgrunn av dette, har nord-amerikanske og europeiske retningslinjer nylig anbefalt at pasienter med inoperabel lokalavansert anaplastisk thyroideakarsinom uten fjernmetastaser (Stadium IVb), skal testes for tilstedeværelse av BRAF-mutasjon som del av innledende utredning. Ved BRAF-mutert status tilbys neoadjuvant behandling med BRAF-/MEK-hemmer før ny vurdering av radikal kirurgi eller radikal strålebehandling (Bible et al., 2021; Filetti et al., 2019). Dabrafenib og trametinib til behandling av inoperabel lokalavansert BRAF-mutert anaplastisk thyroideakarsinom ble godkjent i Beslutningsforum i mars 2025.
Nytten av neoadjuvant behandling med målrettede medikamenter ved anaplastisk thyroideakarsinom med andre målrettbare genendringer (f.eks. RET-, NTRK- eller ALK-fusjoner) er foreløpig ikke etablert.