5. Operativ behandling av karies hos barn og unge
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Tannlege kan
- behandle dyp karies i primære tenner med delvis ekskavering, forutsatt vital og symptomfri pulpa.
Delvis ekskavering
- Fjern kariøst dentin til læraktig mykt dentin i det pulpanære området.
- Kantene i kaviteten ekskaveres rene for karies til hardt dentin, fyllingen må være tett.
- Legg permanent fylling med glassionomer eller kompositt.
Alternative behandlinger:
- Trinnvis ekskavering (lenke ved publisering)
- Ingen behandling, for eksempel kronisk karies som er hard og tilgjengelig for plakkfjerning og ingen behandling er forsvarlig av hensyn til funksjon og estetikk.
Forskningsgrunnlaget viser at delvis ekskavering og trinnvis ekskavering reduserer hyppigheten av pulpaeksponering i symptomfrie vitale primære tenner med dyp karies, sammenlignet med fullstendig ekskavering i en seanse. En systematisk oversikt konkluderer med at delvis ekskavering før restaurering anbefales, men evidensen er begrenset.
Delvis ekskavering har en fordel fordi det kan gjøres i en seanse, mens trinnvis ekskavering medfører minst to tannklinikkbesøk.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Delvis ekskavering gjøres i en seanse og er mer skånsomt for pasienten.
Tiltaket kan redusere pulpakomplikasjoner og komplisert behandling.
Ulemper:
Trinnvis ekskavering medfører flere seanser.
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Pulpaeksponering: 9
Symptomer: 9
Kariesprogresjon: 6
Fyllingens varighet: 6
Odontofobi: 9
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk, men kanskje en liten besparing fordi behandlingen kan gjøres i en seanse.
Forskningsgrunnlaget er basert på to systematiske oversikter funnet i søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet.
I en systematisk oversikt fra Cochrane med litteratursøk frem til 2012 (Ricketts et al., 2013) ble delvis-, trinnvis- eller ingen fjerning av kariøst dentin før restaurering, sammenlignet med fullstendig fjerning av kariøst dentin og fyllingsterapi i en seanse. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 8 studier, fire i det primære tannsett, tre i permanente tannsett og en i begge tannsett. Pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon og fyllingers varighet ble vurdert.
Rapporten viste at delvis ekskavering og trinnvis ekskavering reduserte risikoen for pulpaeksponering i symptomfrie og vitale kariøse primære og permanente tenner sammenlignet med fullstendig ekskavering, og at dette er en klinisk fordel. Kort oppfølgingstid og høy risiko for bias
En oversikt omhandlet årsak til mislykket behandling ved ufullstendig ekskavering (Schwendicke et al., 2013). Oversikten var av god kvalitet men kvaliteten på de inkluderte studiene var lav. Evidens ble gradert ved GRADE til å være veldig lav. Både primære og permanente tenner var inkludert, 19 studier (2405 tenner på 1547 pasienter). Resultatene viste andel mislykkede fyllinger per år (annual failure rate) var på 3,8 % (median). Tenner med en-flaters restaureringer og delvis ekskavering utført i en seanse hadde lavere risiko for å mislykkes. Ved delvis ekskavering var de fleste komplikasjoner pulparelaterte.
To konsensus rapporter basert på systematisk litteraturgjennomgang og ekspertuttalelser ble identifisert utenom søk utført av FHI.
En konsensus rapport fra The International Caries Consensus Collaboration (Schwendicke et al., 2016) gir anbefalinger om fjerning av kariøst vev. I dype karieslesjoner i primære og permanente tenner med vital pulpa/reversibel pulpitt, bør det prioriteres å bevare en vital pulpa ved selektiv/delvis ekskavering til mykt dentin. I permanente tenner kan trinnvis ekskavering være et alternativ.
Dette samsvarer med anbefalingene for behandling av dyp karies i permanente tenner i European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp (Duncan et al., 2019) . For å unngå pulpaeksponering ved dyp karies anbefales selektiv/delvis ett- trinns kariesekskavering eller trinnvis ekskavering. Forutsetningene er tegn og symptomer på reversibel pulpitt (karieslesjonen er ikke dypere enn til pulpale ¼ på røntgen, positiv sensibilitetstest, kortvarig smerte). Okklusale lesjoner (en flate) har mer forutsigbart utfall av behandlingen enn flerflate lesjoner.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE : Operative caries management in adults and children. Cochrane database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD003808. doi: 10.1002/14651858.CD003808.pub3
- Schwendicke F, Meyer-Luckel H, Dörfer C, Paris S : Failure of incompletely excavated teeth – A systematic review. J Dent 2013 Jul;41(7):569-80. doi: 10.1016/j.jdent.2013.05.004. Epub 2013 May 15
- Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP : Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;28(2):58-67. doi: 10.1177/0022034516639271
- Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934.doi: 10.1111/iej.13080
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege bør behandle pulpaeksponering grunnet karies i primære tenner med
- partiell pulpotomi forutsatt vital og symptomfri pulpa.
Tannlege bør utføre
- full pulpotomi eller ekstraksjon ved dypere inflammasjonen eller avital pulpa.
Behandlingsvalget avhenger av
- tanntype, andre primære molar er viktig plassholder
- tid til tannfelling
- bittforhold
- andre forhold
- samarbeid og mestring
- medisinske forhold
Partiell pulpotomi:
- Inflammert del av pulpa fjernes før pulpasåret dekkes og tannen restaureres.
Indikasjoner:
-
Superfisiell pulpa er inflammert eller infisert grunnet svært dyp karies eller pulpaeksponering ved ekskavering av karies.
Prosedyre:
- Anestesi
- Kofferdam
- Vask kaviteten med fysiologisk saltvann eller klorheksidin
- Fjern inflammert del av pulpa (1-2 mm) ved kassepreparering med sylinderdiamant og god vannavkjøling.
- Stans blødning ved å irrigere med fysiologisk saltvann og ved å trykke lett med sterile bomullspellets.
- Det er viktig å unngå blodkoagel.
- Dekk pulpasåret med kalsiumhydroksyd-pasta eller MTA (egen prosedyre).
- Dekk med glassionomersement.
- Restaurer tannen.
Full pulpotomi:
- Kronepulpa fjernes før pulpasåret dekkes og tannen restaureres.
Indikasjoner:
- Pulpainflammasjon begrenset til kronepulpa
Prosedyre:
- Som for partiell pulpotomi, men hele kronepulpa fjernes og pulpasåret dekkes med MTA
Ekstraksjon - indikasjoner
- Hele pulpa er inflammert
- Forhold som medfører at partiell pulpotomi ikke kan gjennomføres, se over «Vurdering av partiell pulpotomi eller ekstraksjon»
The American Academy of Pediatric Dentistry presenterte evidensbaserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpabehandling (også kjent som indirekte pulpaoverkapping), direkte pulpaoverkapping, og pulpotomi (Dhar et al., 2017):
- Panelet kunne ikke anbefale en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner disse tre intervensjonene, men alle tre behandlinger viser høy vellykkethet og behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper.
- Panelet anbefaler
- Mineral trioxide aggregate,MTA(sterk anbefaling) ved pulpotomi i vitale primære tenner (moderat evidens)
- Ved indirekte og direkte pulpaoverkapping var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet
En Cochrane rapport (Smaïl-Faugeron et al., 2018) konkluderte:
- Pulpabehandling i primære tenner er oftest vellykket
- Evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi
Fordeler og ulemper
Fordeler ved partiell pulpotomi:
- Større sannsynlighet for at resterende pulpa bevares vital.
- Barnet kan unngå smerter og ubehag ved akutte tilstander, noe som kan forebygge odontofobi.
- Bevaring av primære tenner lengre er gunstig for bittet.
Ulemper ved pulpotomi:
- Mer komplisert enn ekstraksjon og krever god kooperasjon fra barnet.
Fordeler ved ekstraksjon:
- Rask prosedyre
Ulemper ved ekstraksjon:
- Kan medføre senere bittavvik og behov for kjeveortopedisk behandling
Fordelene veier opp for ulempene
Kvalitet på dokumentasjonen
Svært lav
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Bevare vital pulpa: 9
Symptomer: 9
Komplikasjoner: 9
Odontofobi: 9
Bittforhold: 9
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk.
Forskningsgrunnlaget er basert på en systematisk oversikt fra søk, utført av biblioteket i Helsedirektoratet i 2015.
En systematisk oversikt fra Cochrane (Smail-Fougeron et al., 2014) sammenliknet forskjellige materialer for behandling av eksponert pulpa ved dyp karies i primære tenner. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 47 studier som sammenliknet forskjellige materialer. Få av de omtalte materialene er i bruk i Norge. Konklusjonen var at man, basert på nåværende forskning, ikke kan si at noe materiale var bedre enn andre for behandling av eksponert pulpa i primære tenner. Mineral trioxide aggregate (MTA) viste noe bedre resultat(men ikke signifikant) enn kalsiumhydroksid (basert på 2 studier) hvor utfallsmålene var klinisk mislykket, radiologisk mislykket og patologisk rotresorpsjon.
Ved oppdatert litteratursøk i 2019 ble det funnet en systematisk oversikt som var en oppfølging av oversikten fra 2014 og en konsensusrapport.
Den oppdaterte systematiske oversikten fra Cochrane av oversikten fra 2014 (Smail-Fougeron et al., 2018) inkluderte 87 studier med uavklart eller høy risiko for bias. Konklusjonen fra 2014 ble bekreftet. Pulpabehandling i primære tenner er oftest vellykket og evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi.
En retningslinje panel opprettet av the American Academy of Pediatric Dentistry presenterte evidens- baserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpa behandling (også kjent som indirekte pulpaoverkapping), direkte pulpa overkapping, og pulpotomi (Dahr et al., 2017). Panelet kunne ikke anbefale en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner disse tre intervensjonene, men alle tre behandlinger viser høy vellykkethet og behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper. Panelet anbefaler MTA (sterk anbefaling) ved pulpotomi i vitale primære tenner (moderat evidens). Ved indirekte og direkte pulpaoverkapping var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Smail-Faugeron V, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Glenny AM, Fron Chabouis H. : Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev 2014 Aug 6;(8) CD003220:doi: 10.1002/14651858.CD003220.pub2
- Smaïl-Faugeron V, Glenny AM, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Fron Chabouis H Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 31;5:CD003220. doi: 10.1002/14651858.CD003220.pub3
- Dhar V, Marghalani AA, Crystal YO, Kumar A, Ritwik P, Tulunoglu O, Graham L. Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions.Pediatr Dent. 2017 Sep 15;39(5):146-159 A guideline panel convened by the American Academy of Pediatric Dentistry formulated evidence-based recommendations on three vital pulp therapies: indirect pulp treatment (IPT; also known as indirect pulp cap), direct pulp cap (DPC), and pulpotomy.
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Tannlege kan ha
- glassionomersement som førstevalg ved fyllingsterapi i primære tenner.
Restaureringsmaterialer
På markedet finnes flere materialer som kan brukes i primære tenner:
- Konvensjonell glassionomersement
- Resinbasert glassionomer
- Kompomer
- Kompositt
- Stålkroner
Vurdering av valg av fyllingsmateriale:
- kavitetens dybde
- Emalje i kavitetsgrensen
- Mulighet for optimal tørrlegging (hvis ikke - benytt stålkroner)
- Tannens levetid
- Kariesaktivitet
- om barnet kan samarbeide
Glassionomersement
- Konvensjonell, høyviskøs glassionomer uten plastkomponent er førstevalg
- Kompositt eller stålkroner kan være gode alternativer.
Fabrikantene av resinbasert glassionomer (med plast) anbefaler en herdedybde på 1,7-2,0 mm. Ved dype lesjoner kan denne herdedybden lett overskrides dersom materialet legges i en omgang. Det kan medføre uønsket lekkasje av uherdet monomer fordi herdingen i dybden er mangelfull.
Ut fra forskningsgrunnlaget kan det ikke med sikkerhet sies at noen fyllingsmaterialer er bedre enn andre til restaurering av primære tenner hos barn. Dette med hensyn til restaureringens varighet, risiko for sekundærkaries og eventuelle bivirkninger. Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer fra Sundhedsstyrelsen i Danmark sier at glassionomer kan brukes til alle typer fyllinger i primære tenner.
Det er enkelt og tar kortest tid å legge en fylling med konvensjonell glassionomersement og den er mest biologisk. Det er hensiktsmessig ved behandling av barn. Fyllingen varer ikke lenge, men dette er ikke noe krav i de fleste primære tenner.
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk.
Fire systematiske oversikter funnet etter søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet ble inkludert og i forskningsgrunnlaget.
En systematisk oversikt fra Sverige (Socialstyrelsen 2014) så på om noen fyllingsmaterialer viser bedre overlevelse og mindre risiko for sekundærkaries enn andre hos barn og ungdom. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 7 studier, hvorav 6 i primære tenner (RCT). Alle de inkluderte studiene var små (57 eller færre deltakere) og hadde middels god metodologisk kvalitet. Alle studier sammenliknet forskjellige restaureringsmaterialer: kompositt, glassionomer, sølvforsterket glassionomer, resinforsterket glassionomer, kompositt, og flytende kompositt (kl I, II og V). Oversikten konkluderte med at basert på nåværende forskning kan man ikke si at ett fyllingsmateriale var bedre enn andre for restaurering av primære tenner hos barn og unge.
En systematisk oversikt fra Cochrane (Innes et al., 2007) sammenliknet stålkroner med restaureringsmaterialer (amalgam og glassionomer) for restaurering av primære tenner. Oversikten var av god metodologisk kvalitet men fant ingen studier av god kvalitet som sammenliknet utfall ved bruk av stålkroner kontra andre restaureringsmaterialer i primære tenner. Det var noe evidens fra kliniske studier av lav/moderat kvalitet at stålkroner har lengre varighet sammenliknet med fyllinger i primære tenner.
En annen oversikt fra Cochrane (Yengopal et al., 2009) sammenliknet forskjellige restaureringsmaterialer for behandling av karies i primære tenner. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte tre studier som sammenliknet forskjellige materialer (stålkroner vs. estetiske kroner, resinmodifisert glassionomer vs. amalgam og kompomer vs. amalgam). Det var ingen forskjeller mellom materialene. Det ble ikke funnet noen studier som sammenlignet fyllingsterapi med ekstraksjon eller fyllingsterapi med ingen behandling for barn med karies i primære tenner.
Grade-tabeller ble ikke utarbeidet fordi alle restaureringsmaterialer ble sammenlignet med amalgam. En studie med 11 barn så på bruk av stålkroner sammenlignet med estetiske kroner i primære molarer, estetiske kroner brukes ikke på primære molarer i Norge.
En systematisk oversikt (Toh og Messer, 2007) sammenliknet forskjellige restaureringsmaterialer for behandling av approximal karies i primære tenner. Oversikten var av moderat til lav metodologisk kvalitet og inkluderte 21 studier som sammenliknet forskjellige materialer (glassionomer, resinmodifisert glassionomer, kompositt og kompomer) med oppfølgingstid fra ett til seks år. Konklusjonen var at resinmodifisert glassionomer hadde best overlevelse sammenliknet med de andre materialene med oppfølging på minst ett år.
Relevante systematiske oversikter fra oppdatert søk utført av Folkehelseinstituttet 2019 ble inkludert.
En systematisk oversikt fra Cochrane (Innes et al., 2015) evaluerte 1) alle typer prefabrikkerte kroner som brukes for å restaurere primære kariøse tenner og sammenlignet med konvensjonelle fyllingsmaterialer og 2) om omfanget av karies innvirket på utfallet. Fem studier ble inkludert hvor tre sammenligninger ble evaluert. To sammenlignet bruk av stålkrone med fyllinger lagt ved åpen sandwich teknikk og to sammenlignet stålkroner (Hall teknikken) med fyllinger. En av studiene inkluderte også en sammenligning med "non-restorative" kariesbehandling. Den femte studien sammenlignet stålkroner med hvite skallfasetter. Bare en studie sammenliknet bruk av stålkroner med ingen behandling. Det var moderat evidens for lavere feilrate i kronegruppen og for lavere risiko for smerte for Hall teknikken enn for fyllinger. Konklusjonen var at primære tenner med karies eller pulpabehandling som behandles med kroner har mindre risiko for mislykket behandling og smerte sammenlignet med behandling med fyllinger.
En systematisk oversikt(10 studier) og metaanalyse (9 studier) sammenlignet bruk av GIC og kompositt i klasse II restaureringer i kariøse primære tenner( Dias et al., 2018). Seks av studiene ble klassifisert med lav risiko for bias. Og fire var usikre. Konklusjonen var at begge materialer gav likt klinisk resultat for alle kriterier, unntatt for sekundær karies hvor GIC var best, særlig resinforsterket GIC lagt med kofferdam isolering av tannen.
En systematisk oversikt undersøkte holdbarheten til restaureringer i primære tenner og årsaken til feilslag (Chisini et al., 2018). Det ble inkludert 31 studier (12047 tenner), men høy risiko for bias ble observert. Årlig feilrate varierte (0-30%) og gjennomsnittet var 12,5%. Stålkroner hadde høyest suksess rate. Klasse I restaureringer som ble lagt med kofferdam isolering hadde bedre årlig feilrate. Hovedårsaken til at feilslag av restaureringer var sekundær karies. Konklusjonen var at tannhelsepersonell bør fokusere på å holde kariesaktiviteten lav og at det grunnet barns adferd i behandlingssituasjonen bør velges prosedyrer som ikke tar lang tid og som kan kontrolleres.
Sunhetsstyrelsen i Danmark publiserte en revidert utgave av Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer i 2018. Plastmateriale kan finde anvendelse ved alle typer tandfyldninger. Ved førstegangsfyldninger, hvor der ikke anvendes glasionomer, skal det primære valg være plastmateriale. Glasionomer finder typisk anvendelse ved fyldningsterapi af gingivale cariesangreb, usurer, ved tunnel- og brøndpræparationer, som isolations- og opfyldningsmateriale, som langtidsprovisorium, samt til alle typer fyldninger i primære tænder.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Socialstyrelsen: Material för fyllningar och fissurförseglingar inom barn- og ungdomstandvården. 2014;Socialstyrelsen: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/material-for-fyllningar-och-fissurforseglingar-inom-barn--och-ungdomstandvarden--en-systematisk-oversikt/
- Innes NPT, Ricketts D, Evans DJP : Preformed metal crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;(1):CD005512
- Yengopal V, Harnekar SY, Patel N, Siegfried N : Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;(2):CD004483
- Toh SL, Messer LB : Evidence-based assessment of tooth-colored restorations in proximal lesions of primary molars. Pediatr Dent 2007;29(1):8-15
- Innes NP, Ricketts D, Chong LY, Keightley AJ, Lamont T, Santamaria RM. Preformed crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane Database Syst Rev 2015;(12):CD005512.
- Dias AGA, Magno MB, Delbem ACB, Cunha RF, Maia LC, Pessan JP. Clinical performance of glass ionomer cement and composite resin in Class II restorations in primary teeth: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2018;73:1-13
- Chisini LA, Collares K, Cademartori MG, de Oliveira LJC, Conde MCM, Demarco FF, et al. Restorations in primary teeth: a systematic review on survival and reasons for failures. Int J Paediatr Dent 2018;28(2):123-39.
- Sundhetsstyrelsen. Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer (Revidert utgave) 2018. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/vejledning-om-anvendelse-af-tandfyldningsmaterialer
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Tannlege kan
- behandle dyp karies i unge permanente tenner med trinnvis ekskavering, forutsatt vitale og symptomfrie tenner.
Pulpavitalitet bør bevares så lenge som mulig.
Trinnvis ekskavering
- Kariøst dentin fjernes gradvis i to seanser før permanent restaurering.
Prosedyre
- Fjern kariøst dentin delvis til læraktig mykt dentin i det pulpanære området.
- Kantene i kaviteten ekskaveres rene for karies til hardt dentin, fyllingen må være tett.
- Legg kalsiumhydroksyd (CaOH) og glassionomer som midlertidig fylling.
- Vent 3-6 måneder slik at den demineraliserte sonen kan remineraliseres før permanent fylling legges.
- Utfør fullstendig ekskavering etter 3-6 måneder.
- Legg permanent fylling.
Delvis ekskavering (lenke ved publisering) kan være et alternativ.
Forskningsgrunnlaget viste at trinnvis ekskavering og delvis ekskavering reduserte forekomst av pulpaeksponering i symptomfrie vitale permanente tenner med dyp karies, sammenlignet med fullstendig ekskavering i første seanse. Det er viktig å unngå unødvendig pulpaeksponering ved behandling av dyp karies for å unngå rotbehandling, noe som kan medføre ytterligere kompliserte behandlinger og forkorte tannens levetid.
Nyere forskning tyder på at delvis ekskavering kan være et godt alternativ ved dyp karies og reversibel pulpitt (reduserer faren for pulpaeksponering, bevarer vital pulpa). Forskningsgrunnlaget påpeker at pågående kliniske studier har relativt kort oppfølgingstid og risiko for bias, derfor anbefales trinnvis ekskavering.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Kan redusere komplikasjoner og komplisert endodontisk behandling.
Kan forebygge odontofobi.
Ulemper:
Behandlingen medfører minst to seanser.
Fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Pulpaeksponering: 9
Symptomer: 9
Kariesprogresjon: 9
Fyllingens varighet: 7
Odontofobi: 9
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk.
Forskningssgrunnlaget er basert på to systematiske oversikter funnet i søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet:
- I en systematisk oversikt fra Cochrane med litteratursøk frem til 2012 (Ricketts et al., 2013) ble delvis-, trinnvis- eller ingen fjerning av kariøst dentin før restaurering, sammenlignet med fullstendig fjerning av kariøst dentin og fyllingsterapi i en seanse. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 8 studier, fire i det primære tannsett, tre i permanente tannsett og en i begge tannsett. Pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon og fyllingers varighet ble vurdert. Rapporten viste at delvis ekskavering og trinnvis ekskavering reduserte risikoen for pulpaeksponering i symptomfrie og vitale kariøse primære og permanente tenner sammenlignet med fullstendig ekskavering, og at dette er en klinisk fordel. Kort oppfølgingstid og høy risiko for bias ble påpekt. Det var ikke mulig å konkludere på om det var forskjell i varighet av fyllinger ved bruk av de forskjellige teknikkene.
- Rapporten påpekte korte oppfølgingstider og høy risiko for bias i de inkluderte studiene og at det er behov for randomiserte kliniske studier av høy kvalitet.
- En systematisk oversikt omhandlet årsak til mislykket behandling ved ufullstendig ekskavering (Schwendicke et al., 2013). Oversikten var av god kvalitet men kvaliteten på de inkluderte studiene var lav. Evidens ble gradert ved GRADE til å være veldig lav. Både primære og permanente tenner var inkludert, 19 studier (2405 tenner på 1547 pasienter). Resultatene viste at andel mislykkede fyllinger per år (annual failure rate) var på 3,8 % (median). Tenner med en-flaters restaureringer og delvis ekskavering utført i en seanse hadde lavere risiko for å mislykkes. Ved delvis ekskavering var de fleste komplikasjoner pulparelaterte.
Oppdatert søk ble utført av Folkehelseinstututtet (FHI) i 2019 og en oversiktartikkel ble inkludert:
- En oversiktsartikkel (Giacaman et al., 2018), undersøkte evidensbaserte strategier for minimalt invasive behandlingsstrategier for karieslesjoner. 56 artikler tilfredsstilte inklusjonskriteriene og man fant at ved dype karieskaviteter er selektiv fjerning av karies til mykt dentin og/eller trinnvis ekskavering støttet av sterk evidens.
To konsensus rapporterter (systematisk litteraturgjennomgang og ekspertuttalelser) ble identifisert utenom søk utført av FHI:
- En konsensus rapport fra The International Caries Consensus Collaboration (Schwendicke et al., 2016) gir anbefalinger om fjerning av kariøst vev. I dype karieslesjoner i primære og permanente tenner med vital pulpa/reversibel pulpitt, bør det prioriteres å bevare en vital pulpa ved selektiv/delvis ekskavering til mykt dentin. I permanente tenner kan trinnvis ekskavering være et alternativ.
- Dette samsvarer med anbefalingene i European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp (Duncan et al., 2019). For å unngå pulpaeksponering ved dyp karies anbefales selektiv/delvis ett- trinns kariesekskavering eller trinnvis ekskavering. Forutsetningene er tegn og symptomer på reversibel pulpitt (karieslesjonen er ikke dypere enn til pulpale ¼ på røntgen, positiv sensibilitetstest, kortvarig smerte)). Okklusale lesjoner (en flate) har mer forutsigbart utfall av behandlingen enn flerflate lesjoner.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE : Operative caries management in adults and children. Cochrane database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD003808. doi: 10.1002/14651858.CD003808.pub3
- Schwendicke F, Meyer-Luckel H, Dörfer C, Paris S : Failure of incompletely excavated teeth – A systematic review. J Dent 2013 Jul;41(7):569-80. doi: 10.1016/j.jdent.2013.05.004. Epub 2013 May 15
- Giacaman RA, Munoz-Sandoval C, Neuhaus KW, Fontana M, Chalas R. Evidence-based strategies for the minimally invasive treatment of carious lesions: Review of the literature. Adv Clin Exp Med 2018;27(7):1009-16
- Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP : Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;28(2):58-67. doi: 10.1177/0022034516639271
- Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934. doi: 10.1111/iej.13080
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege bør
- behandle pulpaeksponering grunnet karies i unge permanente tenner med partiell pulpotomi, forutsatt symptomfri og vital pulpa
- utføre pulpektomi ved irreversibel pulpitt.
Ekstraksjon kan være aktuelt i spesielle tilfeller.
Partiell pulpotomi
- Inflammert del av pulpa fjernes før pulpasåret dekkes og tannen restaureres.
Indikasjoner
- Superfisiell pulpa inflammert eller infisert grunnet svært dyp karies eller pulpaeksponering ved ekskavering av karies.
- Ufullstendig rotutvikling.
Prosedyre
- Sett anestesi.
- Appliser kofferdam.
- Vask kaviteten med fysiologisk saltvann eller klorheksidin.
- Fjern inflammert pulpa (1-2 mm) ved kassepreparering med sylinderdiamant og god vannavkjøling.
- Stans blødning ved å irrigere med fysiologisk saltvann og trykk lett med sterile bomullspellets
- unngå blodkoagel.
- Dekk pulpasåret med kalsiumhydroksyd-pasta eller MTA.
- Dekk med med IRM eller glassionomersement.
- Restaurer tannen.
Pulpektomi
Indikasjoner:
- irreversibel pulpainflammasjon
- symptomer eller kliniske tegn på pulpanekrose
Prosedyre forutsettes kjent.
Ekstraksjon
- Kartlegg først eventuelle agenesier og generelle bittforhold.
Forskningsgrunnlaget er begrenset. Det består av en primærstudie fra 1993 og en konsensusrapport fra 2019 som er basert på forskning og ekspertvurderinger. Anbefalingen er derfor i hovedsak begrunnet med ekspertkunnskap og klinisk erfaring.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Bevarer vital pulpa lengst mulig.
Bevaring av permanente tenner lengst mulig kan være gunstig for bittet.
Barnet/ungdommen kan unngå smerter og ubehag ved akutte tilstander og forebygge odontofobi.
Medfører mindre uønsket variasjon i tjenesten.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk.
I litteratursøk utført av biblioteket i Helsedirektoratet i 2015 ble ingen systematiske oversikter relatert til tema funnet. Forskningsgrunnlaget er derfor basert på to primærstudier og en konsensusrapport (funnet utenom søk utført av biblioteket):
- Ved pulpaeksponering på grunn av karies i permanente tenner er partiell pulpotomi vist å være en god behandlingsmetode med 89-91 % vellykkethet etter 3-4,5 års observasjon (Mejare et al, 1993). Forutsetningen er at tannen er symptomfri, og at det ikke er tegn til infeksjon i pulpa.
- Bruk av kalsiumhydroksid gir like god overlevelse som bruk av MTA (Chailertvanitkul et al., 2013).
- European Society of Endodontology position statement: (Duncan et al., 2019) publiserte anbefalinger om Management of deep caries and the exposed pulp:
- Ved pulpaeksponering grunnet karies forutsatt asymptomatisk pulpa med reversibel pulpitt, anbefales partiell pulpotomi under aseptiske forhold.
- Når eksponert pulpa viser tegn på irreversibel pulpitt og ekskaveringen ikke har foregått under aseptiske forhold med kofferdam, anbefales pulpektomi under aseptiske forhold.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Mejàre I, Cveck M : Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions.Endod Dent Traumatol 1993;9:238-42.
- Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N, Pumas N, Pairojamornyoot W, Leela-apiradee N, Abbott PV : Randomized control trial comparing calcium hydroxide and trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps of permanent molars. Int Endod J 2013;47 835-42
- Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934.doi: 10.1111/iej.13080
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege bør ha
- kompositt som førstevalg ved permanent restaurering av unge permanente tenner.
Semipermanent behandling kan være aktuelt:
Følgende materialer kan være aktuelle:
- Glassionomersement, konvensjonell og resinmodifisert. Bruk av glassionomer krever optimal fuktighetskontroll. Dette innebærer fravær av saliva og gingivalvæske, men flaten skal være "lett fuktet" med vann, det vil si ikke blåses "knusktørr".
- Hvis optimal fuktighetskontroll ikke er mulig kan IRM velges.
- Prefabrikerte stålkroner kan vurderes i spesielle tilfeller med omfattende destruksjoner av molarene.
Følgende tas med i vurderingen av materialvalg:
- emalje i kavitetsgrensen
- fuktighetskontroll
- kariesaktivitet
- barnets eller ungdommens samarbeidsevne
-
Ved restaurering av tenner med mineraliseringsforstyrrelser se anbefalingen om behandlings- og oppfølgingsplan for barn og unge med dentale mineraliseringsforstyrrelser (lenke ved publisering)
Samlet forskningsgrunnlag viser at komposittfyllinger har god overlevelse i anteriore og posteriore permanente tenner. Faktorer som kan redusere holdbarheten av komposittfyllinger, er høy karies aktivitet og karies risiko, antall flater, dårlig utforming som fører til frakturer og kantdefekter.
Fordeler og ulemper
Fordeler ved kompositt:
- Best holdbarhet, estetikk og slitestyrke.
Ulemper ved kompositt:
- Teknikkfølsomhet
- Allergi hos pasient og behandler kan forekomme.
- Lekkasje av monomeren Bisphenol A (minimalt).
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk.
Forskningsgrunnlaget er basert på to systematiske oversikter funnet i søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet. I tillegg ble en studie fra Norge inkludert.
- En systematisk oversikt fra Sverige (Socialstyrelsen 2014) så på om noen fyllingsmaterialer viser bedre overlevelse og mindre risiko for sekundærkaries enn andre hos barn og ungdom. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 7 studier, kun 1 i permanente tenner (RCT). Det var en liten studie (n=41) som sammenliknet tre kompositter-mikrohybrid, nanohybrid og nanokompositt utført i okklusale kl I fyllinger. Studien fant ingen forskjeller i fyllingens overlevelse og utvikling av sekundærkaries. Konklusjonen var at man, basert på nåværende forskning, ikke kan si at noen fyllingsmaterialer var bedre enn andre for restaurering av permanente tenner hos barn og unge.
- En systematisk oversikt (Opdam et al., 2014) studerte overlevelse av posteriore kompositt fyllinger med minst 5 års oppfølgingstid. Oversikten var av moderat metodologisk kvalitet og inkluderte 11 studier. Konklusjonen var at overlevelse av posteriore kompositt restaureringer (klasse I og II) var god, med gjennomsnittlig andel mislykkede fyllinger (failure rate) på 1,8 % etter 5 år og 2,4 % etter 10 år. Faktorene som påvirket overlevelsen av fyllinger var pasientens kariesrisiko og antall flater i restaureringen.
- I en studie fra Norge (Kopperud et al., 2012) ble overlevelse av klasse II fyllinger lagt i offentlig tannhelsetjeneste studert. Resultatene viste at andel mislykkede fyllinger (failure rate) var på 0,6 % etter 1 år og 12,3 % etter 5 år. Prediktorer for mislykket fylling var ung alder hos pasienten, høy karieserfaring (DMFT), dype kaviteter og skålformede prepareringer. Sekundærkaries var vanligste årsak til utskifting av fyllingen, etterfulgt av mistet fylling, fyllingsfraktur og kantdefekter.
Oppdatert søk utført av Folkehelseinstuituttet 2019 fant en litteraturoversikt.
- Litteraturgjennomgangen undersøkte 1) hvordan restaurering med direkte kompositt teknikk fungerer klinisk og 2) hvilke faktorer (pasientfaktorer, karies, bruksisme, alder, sosioøkonomisk status, estetiske krav, operatør, fyllingsmateriale og teknikk) som påvirker holdbarheten. Konklusjonen var at kompositt fyllinger er et pålitelig behandlingsvalg i posteriore og anteriore tenner hvis både tannlege og pasient er bevisste på hva som innvirker på holdbarheten. Type kompositt betyr mindre hvis man bruker korrekte tekniske prosedyrer. Hovedårsaken til feilslag av fyllinger er sekundær karies og fraktur (Demarco et al., 2017).
En nasjonal veileder fra Danmark inngår i forskningsgrunnlaget.
- Sundhetsstyrelsen i Danmark publiserte i 2018 en revidert utgave av Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer. Plastmateriale kan finde anvendelse ved alle typer tandfyldninger. Ved førstegangsfyldninger, hvor der ikke anvendes glasionomer, skal det primære valg være plastmateriale. Glasionomer finder typisk anvendelse ved fyldningsterapi af gingivale cariesangreb, usurer, ved tunnel- og brøndpræparationer, som isolations- og opfyldningsmateriale, som langtidsprovisorium, samt til alle typer fyldninger i primære tænder.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
Material för fyllningar och fissurförseglingar inom barn- och ungdomstandvården – en systematisk översikt Statens beredning før medicinsk och social utværdering (SBU) Sosialstyrelsen Rapportnr: SoS 2014-1-22: https://www.sbu.se/sos_2014122
Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E, Cenci MS, Bottenberg P, Pallesen U, Gaengler P, Lindberg A, Huysmans MC, van Dijken JW : Longevity of Posterior Composite Restorations: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2014;93(10):943-949
Demarco FF, Collares K, Correa MB, Cenci MS, Moraes RRd, Opdam NJ. Should my composite restorations last forever? Why are they failing? Braz oral res (Online) 2017;31(supl.1):e56-e.
Sundhetsstyrelsen 2018 Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer (Revidert utgave). https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/vejledning-om-anvendelse-af-tandfyldningsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 14. februar 2020