3.1. HbA1c 4 måneder postpartum og senere årlig
- HbA1c >6,5 % er diagnostisk for diabetes og tilsier oppfølging i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for diabetes.
- Kvinner med HbA1c 6,0-6,4 % har høy risiko for diabetes og bør få veiledning i sunn kost og motiveres til å være i regelmessig fysisk aktivitet.
- Det foreslås at kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes tilbys årlig HbA1c.
- Det er viktig at kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes får muntlig og skriftlig kultursensitiv informasjon og på et språk kvinnen forstår, om at hun bør ta HbA1c før nytt svangerskap planlegges.
- Uklare ansvarsforhold og manglende overføring av relevant informasjon i helsetjenesten bidrar til at mange kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes ikke gjennomfører oral glukosetoleransetest (OGTT) på det tidspunkt som hittil har vært anbefalt; 6-12 uker postpartum. HbA1c er nå den primære diagnostiske metoden for diabetes. Testen er imidlertid ikke egnet i de første 3 månedene etter fødsel. Kun en liten andel vil ha HbA1c >6,0 % allerede 3-4 måneder etter fødsel (Bellamy L, 2009).
- Årlig testing med HbA1c anbefales for tidlig å diagnostisere og behandle kvinner med høy risiko for diabetes. For kvinner som planlegger flere barn er det svært viktig å avdekke ev. diabetes fordi udiagnostisert diabetes i svangerskap øker risikoen for komplikasjoner for kvinnen og barnet.
- Den nye norske retningslinjen for diabetes angir at intervallet HbA1c 6,0-6,4% kan brukes utenom svangerskap og gjelder i postpartumperioden. Disse kvinnene har udiskutabelt en meget høy risiko for diabetes, og bør tilbys særlig god oppfølging. Men også kvinner med HbA1c <6 % har høy risiko for diabetes, fordi gjennomgått svangerskapsdiabetes direkte peker mot nedsatt betacellefunksjon.
- God metabolsk kontroll før konsepsjon bedrer svangerskapsutfallene betydelig hos kvinner med diabetes (Ringholm L, 2012).
- Årlige HbA1c-måling gir anledning til å gjenta livsstilsråd.
HbA1c bør primært tas 4 måneder etter fødsel. Hvis dette ikke er mulig, bør HbA1c tas så snart som mulig etter dette, og senere årlig. Det er viktig at kvinnen får skriftlig og muntlig informasjon om sin risiko for diabetes, og at HbA1c bør tas før nytt svangerskap planlegges.
Prøven kan enten sendes til laboratorium, eller Point of care tester kan brukes dersom tilfredsstillende analysekvalitet er dokumentert (følg retningslinjer fra NOKLUS) .
Det er ingen internasjonal konsensus for hvilket HbA1c-intervall som best predikerer diabetes. Den nye Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2016) foreslår intervallet 6,0-6,4 %. Med dette anlegges en konservativ tilnærming som definerer færre som risikopersoner enn flere andre land. Den samme grensen bør gjelde i postpartumperioden for kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes. Disse kvinnene har udiskutabelt en meget høy risiko for diabetes og bør tilbys særlig god oppfølging. Men også kvinner med HbA1c <6 % har en økt risiko for diabetes, fordi gjennomgått svangerskapsdiabetes kan indikere nedsatt betacellefunksjon. Enkelte etniske minoritetsgrupper har særlig høy risiko (Schwarts N, 2015). HbA1c kan ikke brukes til diagnostikk av diabetes hos alle, se (https://helsedirektoratet.no/diabetes). Se også behandlingsretningslinjen for diabetes når det gjelder oppfølging av personer med høy risiko for diabetes.
Barn i etterfølgende svangerskap vil ha økt risiko for komplikasjoner, særlig hvis mor har utviklet diabetes eller tidlig hyperglykemi. God behandling og forebygging er viktig og innebærer:
- livsstilsråd for å forebygge diabetes type 2
- en oppfølgingsplan for å kunne oppdage og behandle en eventuell diabetes type 2, ikke minst før neste svangerskap
- ekstra oppfølging tidlig i senere svangerskap
Når det gjelder kvinners oppfatninger om fremtidig diabetesrisiko - er det kulturelle og etniske forskjeller når det gjelder bevissthet omkring risiko og om årsaker til diabetes (Parsons J, 2014). Mange kvinner med europeisk bakgrunn legger vekt på fysiologiske årsaker til svangerskapsdiabetes. De vil også kunne ha større grad av opplevd kontroll ved å se sammenheng mellom hva de selv kan gjøre, og av å se effekten tiltakene har på blodsukkeret. Kvinner fra Afrika og Midtøsten tillegger i større grad faktorer utenfor deres kontroll som mulige årsaker (skjebnen, Gud) og slike oppfatninger blir ofte støttet av bekjente og familie. Slike oppfatninger, ikke minst lav grad av kontroll, kan representere barrierer for oppfølgingsundersøkelser og gjøre det mindre aktuelt å delta i aktiviteter for å forebygge diabetes type 2.
Bedre informasjon om fremtidig diabetesrisiko, tilpasset kvinnens situasjon og kulturelle bakgrunn, bør også ledsages av informasjon om praktiske verktøy og støtte til endring. En familievennlig tilnærming er viktig (Parsons J, 2014). Intervensjoner bør tilrettelegge for barnepass i barsel- og småbarnsperioden. Mange kvinner prioriterer barna og andre familiemedlemmer høyere enn egen helse. Kvinnene har mange roller å ivareta og opplever tidspress som kolliderer med det å ta vare på egen helse i øyeblikket, selv om det kan være en sannsynlig gevinst i fremtiden. Særlig for unge kvinner kan tanken på fremtidig diabetes være fjern. Kvinner med diabetes som tidligere hadde hatt svangerskapsdiabetes, rapporterte imidlertid i etterpåklokskapens lys et ønske om å ha fått en bedre forståelse tidligere av sin fremtidige diabetesrisiko, og å ha gjort mer for å redusere sin fremtidige risiko.
HbA1c kan ikke brukes til diagnostikk av diabetes hos alle.
HbA1c er imidlertid en grov test og vil ikke avsløre tidlige endringer i glukosemetabolismen. Kvinner med nedsatt glukosetoleranse som har hatt svangerskapsdiabetes progredierer raskere mot type 2 diabetes enn kvinner med tilsvarende verdier ved OGTT som ikke har hatt svangerskapsdiabetes. Kun en liten andel som gjennomgikk svangerskapsdiabetes har HbA1c 6,0-6,4% 3-4 måneder etter fødsel.
Uansett bør kvinnen ha krav på nøktern informasjon om fordeler og ulemper med å ta årlig HbA1c som skissert. Det er også essensielt at hennes preferanser etterspørres og vektlegges før et strukturert opplegg avtales. Dette bør dokumenteres i journalen.
Oppfølging med informasjon om fremtidig risiko for diabetes, HbA1c i postpartumperioden og senere årlig hos kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes:
- Vi har høy tillit til risikoestimatene som viser at kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har 7 ganger høyere risiko for senere å utvikle diabetes type 2 enn kvinner som har gjennomført svangerskap uten å få svangerskapsdiabetes (Bellamy L, 2009), samt høy risiko for svangerskapsdiabetes i neste svangerskap (Schwartz N, 2015)
- Det finnes evidens av høy kvalitet som viser at moderate livsstilsendringer hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) reduserer insidensen av diabetes med 63% (Cochrane review og metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier: Orozco LJ 2008), og
- Evidensen er svak for alle alternativer til oral glukosetoleransetest (OGTT), som er gullstandardmetoden, men HbA1c er en enklere test som vil kunne øke oppslutningen om testen slik at flest mulig kvinner med stor risiko for diabetes får tilbud om behandling for diabetes eller forebygging av diabetes type 2.
- NICEs retningslinje om diabetes i svangerskap og svangerskapsdiabetes fra 2015 mener kvinner skal tilbys fastende glukose før 13 uker etter fødsel. HbA1c anses som et alternativ etter dette tidspunkt. Videre anbefales årlig test også for kvinner med HbA1c 5,7- 6,4%. New Zealands retningslinje for svangerskapsdiabetes fra 2014 anbefaler at kvinnene bør tilbys HbA1c tre måneder postpartum.
- Kvinnens rett til muntlig og skriftlig informasjon av stor betydning for hennes fremtidige helse er vektlagt. Den potensielle nytten er særlig stor for kvinner som ikke har født sitt siste barn, da dette vil redusere risikoen for at hun starter neste svangerskap med udiagnostisert diabetes.
- Kvinner med nedsatt glukosetoleranse, som i tillegg har hatt svangerskapsdiabetes, progredierer raskere til type 2 diabetes enn kvinner som kun har nedsatt glukosetoleranse (Ratner RE, 2008) og Avida VR, 2015). Det er vist at rundt 40 % av kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes hadde patologisk glukosemetabolisme innen ca 1 år etter fødsel (Su X, 2014).
Les mer:
Sammenlignet med OGTT har HbA1c i en metaanalyse noe lavere sensitivitet (AUC 0,67, sensitivitet 36%, spesifisitet 85%) for å oppdage diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose (Su X, 2015). HbA1c sammen med fastende glukose har bedre sensitivitet og spesifisitet.
Kvinnens fremtidige risiko for diabetes type 2
En stor metaanalyse av 20 kohortestudier med 675 455 kvinner, fulgt fra svangerskapet, fant at 10859 kvinner utviklet diabetes type 2 (Bellamy L, 2009). Kvinner som hadde hatt svangerskapsdiabetes hadde 7 ganger større risiko (RR 7,4; 95% CI: 4,8-11,5) for å utvikle diabetes enn kvinner som ikke fikk svangerskapsdiabetes. Åtte studier hadde en oppfølgingstid på under 5 år, mens i 12 studier ble kvinnene fulgt lenger. Relativ risiko var 4,7 de første 5 år og 9,3 etter 5 år. Risikoen var konsistent for de viktigste subgrupper (som diagnostiske kriterier for diabetes type 2 og for svangerskapsdiabetes). Noen små studier hadde høyt effektestimat, men den største studien hadde den høyeste relative risiko. Mange får diabetes type 2 etter få år. Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har også en 70% økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Dette tilskrives delvis senere diabetes type 2.
Noen kvinner som får påvist svangerskapsdiabetes, har hatt en uoppdaget diabetes før svangerskapet. Det er viktig at disse blir diagnostisert postpartum slik at de kan få adekvate livsstilsråd og behandling før de får symptomer eller komplikasjoner. De fleste andre har en kombinasjon av insulinresistens og nedsatt betacellefunksjon som gjør at de ikke klarer å kompensere for den fysiologiske økningen i insulinresistens i 2. trimester.
Risiko for svangerskapsdiabetes i neste svangerskap
Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, har en høy risiko for at dette gjentar seg i senere svangerskap, selv om andelen varierer i ulike studier. En metaanalyse av 18 studier med til sammen 19053 kvinner, viste at i snitt fikk 48% (41-54%) svangerskapsdiabetes også i neste svangerskap; men forekomsten var lavere hos "hvite" (38% (33-44%)) enn hos andre etniske grupper (56% (44-68%)) (Schwartz N, 2015). Med tanke på eventuelle senere barn er det viktig at alle kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes tilbys livsstilsråd og en oppfølgingsplan for å kunne oppdage og behandle en eventuell diabetes før neste svangerskap. De bør også tilbys ekstra oppfølging tidlig i neste svangerskap.
Risiko for barnet ved eventuelle senere svangerskap
Kjent diabetes og tidlig hyperglykemi (se kapittel Tilby HbA1c til gravide med risikofaktorer ved første svangerskapskontroll) øker risikoen for komplikasjoner for kvinnen og fosteret (Eidem I, 2011, Balsells M, 2009). God metabolsk kontroll før konsepsjon bedrer svangerskapsutfallene betydelig hos kvinner med diabetes (Ringholm L, 2012).
Hvilken test er best i postpartum oppfølgingen av kvinner med svangerskapsdiabetes?
OGTT er gullstandardmetoden for å oppdage patologisk glukosemetabolisme (diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose) hos kvinner det første året etter fødsel. De norske retningslinjene fra 2009 anbefalte at kvinner med svangerskapsdiabetes fikk tatt OGTT 6-12 uker postpartum, slik det også er anbefalt i de fleste andre land det er naturlig å sammenligne med. En hovedutfordring er at det i praksis har vært vanskelig å gjennomføre en slik testing. En systematisk oversikt fant at 34-73% gjennomførte en test postpartum (Tovar A, 2011). Å ha god utdanning, høy inntekt, være førstegangsfødende eller å ha trengt insulinbehandling, økte sannsynligheten for å gjennomføre en test, men ratene varierte også med etnisitet. En nyere oversiktsartikkel fant at ved aktive tiltak gjennomførte 60% oppfølgingen mot 34% uten tiltak (Carson MP, 2013).
Manglende oppslutning om OGTT tilskrives både at den er tungvint for kvinnene, men også dårlig informasjonsflyt mellom nivåene i helsetjenesten og uklare ansvarsforhold. Organiseringen av svangerskapsomsorgen og oppfølging av mor og barn, og hvilken type helsepersonell som er involvert, varierer betydelig mellom land. Men studier har vist at enkle tiltak for å bedre informasjonsoverføring mellom dem som har behandlet kvinnen i svangerskapet og dem som følger henne opp etter fødsel, øker oppslutningen om undersøkelsen. Systematiske påminningstiltak har ført til at flere gjennomfører testing (Cochrane review: Middleton P and Crowther CA 2014). En fersk studie fra Australia fant imidlertid ingen forskjell mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen etter henholdsvis 3 og 1 påminnelse pr sms, men i begge grupper gjennomførte 77% postpartum testing i en eller annen form (Ryswyck E, 2015).
Siden 2012 har HbA1c vært brukt som primært diagnostisk kriterium for diabetes i Norge. Dette er en mye enklere test for helsevesenet og ikke minst for ammende barselkvinner enn en OGTT. I senere tid har ikke bare fastende og tilfeldig (ikke-fastende) glukose, men også HbA1c vært brukt som alternativ test. En metaanalyse av 6 studier av god kvalitet som ble publisert i 2012-2013, undersøkte testegenskapene for HbA1c i postpartum-perioden for å identifisere dem som har patologisk glukosemetabolisme (diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose) (Su X, 2014). I alt 435 kvinner med patologisk glukosemetabolisme og 651 kontroller inngikk. I alt 40% hadde patologisk glukosemetabolisme innen ca 1 år etter fødsel. En annen oversikt viste at få hadde diabetes (1.2-4,5 %), men mange flere hadde patologisk glukosemetabolisme uten diabetes (12-36%) (Tovar A, 2011).
Fordeler og ulemper
Fordeler ved å bruke HbA1c som postpartum kontroll:
Barrierene for å gjennomføre HbA1c vil være mindre enn for oral glukosetoleransetest (OGTT). De fysiologiske endringer i svangerskapet og en eventuell postpartum anemi som ikke er uvanlig etter blodtap ved fødsel, er vanligvis i ferd med å normaliseres 3-4 måneder etter fødsel. Dette gjør HbA1c mer aktuelt noen måneder etter fødsel enn tidlig postpartum. HbA1c sammen med fastende glukose har en akseptabel sensitivitet og spesifisitet, mens HbA1c alene har lav sensitivitet, men god spesifisitet i postpartumperioden. Testen er egnet til å finne kvinner med diabetes med mer alvorlig hyperglykemi. Selv om noen flere kvinner med diabetes ville blitt fanget opp ved OGTT enn ved HbA1c, vil denne gruppen ha relativ mild hyperglykemi. Informasjon om at moderate livsstilstiltak har stor potensiell effekt, og aktiv støtte til å gjennomføre endringer kan virke motiverende for mange. Et tydeligere ansvar for helsepersonell og en enklere test kan gjøre at flere kvinner med høy risiko får hjelp til å forebygge diabetes type 2.
Ulemper:
En OGTT har vært regnet som den beste testen for å diagnostisere nedsatt glukosetoleranse og diabetes i det første året etter diagnosen svangerskapsdiabetes. OGTT oppleves av mange, ikke minst ammende barselkvinner som belastende. HbA1c har lavere sensitivitet og spesifisitet de første månedene etter fødsel enn OGTT. HbA1c kan ikke brukes hos alle.
Fordeler for årlig HbA1c og før nytt svangerskap:
Få grupper har så høy risiko for å få diabetes som kvinner som har gjennomgått svangerskapsdiabetes. Mange vil få diabetes få år etter svangerskapet. HbA1c er nå den primære diagnostiske test for diabetes utenfor svangerskap. Den er enkel for kvinnen og helsevesenet og kan brukes hos de fleste. Det er viktig at diabetes hos kvinner i fertil alder diagnostiseres og behandles, da kjent og udiagnostisert diabetes i svangerskap øker risikoen for komplikasjoner hos kvinnen og barnet. Alle kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes bør få muntlig og skriftlig informasjon om at hun bør kontakte sin lege for å få tatt HbA1 årlig og før svangerskap planlegges.
Ulemper:
Å få diagnosen diabetes vil kunne skape stress og bekymring for kvinnen. Dette vil sannsynligvis bli kortvarig og bli oppveiet av den potensielt store nytten av behandlingen.
Kvalitet på dokumentasjonen
For HbA1c postpartum:
Det er lav kvalitet på dokumentasjonen for alle andre tester enn OGTT for å fange opp kvinner med patologisk glukosemetabolisme, inkludert diabetes de første månedene etter fødsel.
Vi har stor tillit til risikoestimatene som viser sammenhengen mellom svangerskapsdiabetes og senere diabetes type 2 (prognosen).
Vi har stor tillit til effektestimatene for at moderate livsstilstiltak hos personer med høy risiko reduserer insidensen av diabetes type 2, eller utsetter sykdommens debut med flere år. Dette gjelder også kvinner som tidligere har hatt svangerskapsdiabetes. Vi mangler imidlertid direkte evidens for effekt av livsstilstiltak hos kvinner i postpartumfasen, men flere slike studier er i gang.
Vi mangler også direkte evidens for effekt av postpartum screening på insidens av senere diabetes type 2.
For HbA1c årlig:
Den direkte evidensen for tiltaket er svak, men den indirekte evidensen og den potensielle nytten er grunnlaget for anbefalingen.
For HbA1c før neste svangerskap:
Den direkte evidensen for tiltaket er svak, men den indirekte evidensen og den potensielt store nytten er grunnlaget for en sterk anbefaling (denne delen av anbefalingen).
Verdier og preferanser
- Samlet sett taler brukerperspektivet og nyere kunnskap om alternativer til OGTT for at HbA1c bør kunne brukes som test for å diagnostisere behandlingstrengende diabetes også i postpartumperioden, dersom tidspunktet for testen forskyves til 4 måneder postpartum. HbA1c er vesentlig mer praktisk for kvinner i denne livsfasen enn tidkrevende tester som forutsetter at kvinnen er fastende, som OGTT. HbA1c er også enkel for helsepersonell og representerer ikke en merkostnad da taksten for HbA1c er tilsvarende som ved OGTT.
Informasjon om stor risiko for diabetes vil kunne skape bekymring. De fleste studier har imidlertid vist at denne effekten hos de fleste er kortvarig. Denne ulempen må veies opp mot den potensielt store nytten av tiltaket.
- Man antar at leger som kjenner til at kvinner med svangerskapsdiabetes har en 7 ganger høyere risiko enn kvinner uten svangerskapsdiabetes for å senere utvikle diabetes type 2, vil anerkjenne dette som en meget høy sykdomsrisiko og at få vil være uenig i det faglige grunnlaget for å anbefale et strukturert oppfølging av kvinner i fertil alder med slik risiko.
Det er imidlertid velkjent at personer med høy sykdomsrisiko kan ha ulike preferanser for å få informasjon om sin risiko, diagnostiske tester og nytten av behandling. Mange kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes vil ønske godt funderte faglige råd fra sin fastlege på tross av den bekymring denne informasjonen kan gi på kort sikt. Uansett bør kvinnen ha krav på nøktern informasjon om fordeler og ulemper med å ta årlig HbA1c som skissert. Det er også essensielt at hennes preferanser etterspørres og vektlegges før et strukturert opplegg avtales. Dette bør dokumenteres i journalen.
- De aller fleste gravide kvinner vil gjøre det beste for barnet de venter. Vi antar at de fleste kvinner som planlegger å få barn, og som har klar økt risiko for komplikasjoner, vil ønske å vite hvilke tiltak som bør gjøres før de blir gravide.
Leger som behandler gravide bør være kjent med at kvinner med diabetes har økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet. Man antar at alle leger som vet at kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har en meget høy risiko for diabetes vil støtte dette tiltaket, særlig hvis det er en stund siden kvinnen sist fikk målt HbA1c.
Ressurshensyn
- Det er ikke økonomiske argumenter mot HbA1c som alternativ til OGTT
Målrettet informasjon til høyrisikoindivider, individuell vurdering av risiko og forebyggende livsstilstak som har dokumentert effekt, anses som en naturlig del av helsevesenets oppgaver. - Tiltaket (årlig HbA1c og før neste svangerskap) vil være medisinsk indisert som en del av tilbudet til kvinner med høy risiko for diabetes i fertil alder.
Kostnadene er lave sammenlignet med antatt nytte.
21. Judith Parsons, Khalida Ismail, Stephanie Amiel, Angus Forbes. Perceptions among women with gestational diabetes.. Qualitative Health Research. 2014. 10.1177/1049732314524636.
47. Leanne Bellamy, Juan-Pablo Casas, Aroon D Hingorani, David Williams. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis.. Lancet . 2009. 10.1016/S0140-6736(09)60731-5.
54. Robert E Ratner, Costas A Christophi, Boyd E Metzger, Dana Dabelea, Peter H Bennett, Xavier Pi-Sunyer, Sarah Fowler, Steven E Kahn. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions.. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008. 10.1210/jc.2008-0772.
2. Lene Ringholm, Elisabeth R Mathiesen, Louise Kelstrup, Peter Damm. Managing type 1 diabetes mellitus in pregnancy--from planning to breastfeeding.. Nature Reviews Endocrinology. 2012. 10.1038/nrendo.2012.154.
48. Naama Schwartz, Zohar Nachum, Manfred S Green. The prevalence of gestational diabetes mellitus recurrence-effect of ethnicity and parity: a metaanalysis.. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2015. 10.1016/j.ajog.2015.03.011.
55. V R Aroda, C A Christophi, S L Edelstein, P Zhang, W H Herman, E Barrett-Connor, L M Delahanty, M G Montez, R T Ackermann, X Zhuo, W C Knowler, R E Ratner. The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes among women with and without gestational diabetes: the Diabetes Prevention Program outcomes study 10-year follow-up.. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015. 10.1210/jc.2014-3761.
49. Xudong Su, Zhaoyan Zhang, Xinye Qu, Yaqiang Tian, Guangzhen Zhang. Hemoglobin A1c for diagnosis of postpartum abnormal glucose tolerance among women with gestational diabetes mellitus: diagnostic meta-analysis.. PLOS ONE. 2014. 10.1371/journal.pone.0102144.
56. Suzanna Morton, Samantha Kirkwood, Shakila Thangaratinam. Interventions to modify the progression to type 2 diabetes mellitus in women with gestational diabetes: a systematic review of literature.. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology . 2014. 10.1097/GCO.0000000000000127.
4. Montserrat Balsells, A García-Patterson, I Gich, R Corcoy. Maternal and fetal outcome in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis.. JCEM (The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism). 2009. 10.1210/jc.2009-1231.
50. Alison Tovar, Lisa Chasan-Taber, Emma Eggleston, Emily Oken. Postpartum screening for diabetes among women with a history of gestational diabetes mellitus.. Preventing Chronic Disease (PCD) . 2011.
5. Montserrat Balsells, Apolonia García-Patterson, Ignasi Gich, Rosa Corcoy. Major congenital malformations in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis.. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2012. 10.1002/dmrr.1304.
51. Michael P Carson, Matthew I Frank, Erin Keely. Original research: postpartum testing rates among women with a history of gestational diabetes--systematic review.. Primary Care Diabetes. 2013. 10.1016/j.pcd.2013.04.007.
6. I Eidem, S Vangen, K F Hanssen, S E Vollset, T Henriksen, G Joner, L C Stene. Perinatal and infant mortality in term and preterm births among women with type 1 diabetes.. Diabetologia. 2011. 10.1007/s00125-011-2281-7.
52. Philippa Middleton, Caroline A Crowther. Reminder systems for women with previous gestational diabetes mellitus to increase uptake of testing for type 2 diabetes or impaired glucose tolerance.. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. 10.1002/14651858.CD009578.pub2.
7. Ruth C E Hughes, M Peter Moore, Joanna E Gullam, Khadeeja Mohamed, Janet Rowan. An early pregnancy HbA1c ?5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes.. Diabetes Care. 2014. 10.2337/dc14-1312.
53. E M Van Ryswyk, P F Middleton, W M Hague, C A Crowther. Postpartum SMS reminders to women who have experienced gestational diabetes to test for Type 2 diabetes: the DIAMIND randomized trial.. Diabetic Medicine. 2015. 10.1111/dme.12769.
10. J A Rowan, A Budden, V Ivanova, R C Hughes, L C Sadler. Women with an HbA1c of 41-49 mmol/mol (5.9-6.6%): a higher risk subgroup that may benefit from early pregnancy intervention.. Diabetic Medicine. 2016. 10.1111/dme.12812.
Sist faglig oppdatert: 25. juni 2018