Kapittel 3.1HbA1c 4 måneder postpartum og senere årlig

Oppfølging med informasjon om fremtidig risiko for diabetes, HbA1c i postpartumperioden og senere årlig hos kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes:

• Vi har høy tillit til risikoestimatene som viser at kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har 7 ganger høyere risiko for senere å utvikle diabetes type 2 enn kvinner som har gjennomført svangerskap uten å få svangerskapsdiabetes (Bellamy L, 2009), samt høy risiko for svangerskapsdiabetes i neste svangerskap (Schwartz N, 2015)
• Det finnes evidens av høy kvalitet som viser at moderate livsstilsendringer hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) reduserer insidensen av diabetes med 63% (Cochrane review og metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier: Orozco LJ 2008), og
• Evidensen er svak for alle alternativer til oral glukosetoleransetest (OGTT), som er gullstandardmetoden, men HbA1c er en enklere test som vil kunne øke oppslutningen om testen slik at flest mulig kvinner med stor risiko for diabetes får tilbud om behandling for diabetes eller forebygging av diabetes type 2.
• NICEs retningslinje om diabetes i svangerskap og svangerskapsdiabetes fra 2015 mener kvinner skal tilbys fastende glukose før 13 uker etter fødsel. HbA1c anses som et alternativ etter dette tidspunkt. Videre anbefales årlig test også for kvinner med HbA1c 5,7- 6,4%. New Zealands retningslinje for svangerskapsdiabetes fra 2014 anbefaler at kvinnene bør tilbys HbA1c tre måneder postpartum.
• Kvinnens rett til muntlig og skriftlig informasjon av stor betydning for hennes fremtidige helse er vektlagt. Den potensielle nytten er særlig stor for kvinner som ikke har født sitt siste barn, da dette vil redusere risikoen for at hun starter neste svangerskap med udiagnostisert diabetes.
• Kvinner med nedsatt glukosetoleranse, som i tillegg har hatt svangerskapsdiabetes, progredierer raskere til type 2 diabetes enn kvinner som kun har nedsatt glukosetoleranse (Ratner RE, 2008) og Avida VR, 2015). Det er vist at rundt 40 % av kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes hadde patologisk glukosemetabolisme innen ca 1 år etter fødsel (Su X, 2014).

Les mer:

Sammenlignet med OGTT har HbA1c i en metaanalyse noe lavere sensitivitet (AUC 0,67, sensitivitet 36%, spesifisitet 85%) for å oppdage diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose (Su X, 2015). HbA1c sammen med fastende glukose har bedre sensitivitet og spesifisitet.

Kvinnens fremtidige risiko for diabetes type 2

En stor metaanalyse av 20 kohortestudier med 675 455 kvinner, fulgt fra svangerskapet, fant at 10859 kvinner utviklet diabetes type 2 (Bellamy L, 2009). Kvinner som hadde hatt svangerskapsdiabetes hadde 7 ganger større risiko (RR 7,4; 95% CI: 4,8-11,5) for å utvikle diabetes enn kvinner som ikke fikk svangerskapsdiabetes. Åtte studier hadde en oppfølgingstid på under 5 år, mens i 12 studier ble kvinnene fulgt lenger. Relativ risiko var 4,7 de første 5 år og 9,3 etter 5 år. Risikoen var konsistent for de viktigste subgrupper (som diagnostiske kriterier for diabetes type 2 og for svangerskapsdiabetes). Noen små studier hadde høyt effektestimat, men den største studien hadde den høyeste relative risiko. Mange får diabetes type 2 etter få år. Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har også en 70% økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Dette tilskrives delvis senere diabetes type 2.
Noen kvinner som får påvist svangerskapsdiabetes, har hatt en uoppdaget diabetes før svangerskapet. Det er viktig at disse blir diagnostisert postpartum slik at de kan få adekvate livsstilsråd og behandling før de får symptomer eller komplikasjoner. De fleste andre har en kombinasjon av insulinresistens og nedsatt betacellefunksjon som gjør at de ikke klarer å kompensere for den fysiologiske økningen i insulinresistens i 2. trimester.

Risiko for svangerskapsdiabetes i neste svangerskap

Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, har en høy risiko for at dette gjentar seg i senere svangerskap, selv om andelen varierer i ulike studier. En metaanalyse av 18 studier med til sammen 19053 kvinner, viste at i snitt fikk 48% (41-54%) svangerskapsdiabetes også i neste svangerskap; men forekomsten var lavere hos "hvite" (38% (33-44%)) enn hos andre etniske grupper (56% (44-68%)) (Schwartz N, 2015). Med tanke på eventuelle senere barn er det viktig at alle kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes tilbys livsstilsråd og en oppfølgingsplan for å kunne oppdage og behandle en eventuell diabetes før neste svangerskap. De bør også tilbys ekstra oppfølging tidlig i neste svangerskap.

Risiko for barnet ved eventuelle senere svangerskap

Kjent diabetes og tidlig hyperglykemi (se kapittel Tilby HbA1c til gravide med risikofaktorer ved første svangerskapskontroll) øker risikoen for komplikasjoner for kvinnen og fosteret (Eidem I, 2011, Balsells M, 2009). God metabolsk kontroll før konsepsjon bedrer svangerskapsutfallene betydelig hos kvinner med diabetes (Ringholm L, 2012).

Hvilken test er best i postpartum oppfølgingen av kvinner med svangerskapsdiabetes?

OGTT er gullstandardmetoden for å oppdage patologisk glukosemetabolisme (diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose) hos kvinner det første året etter fødsel. De norske retningslinjene fra 2009 anbefalte at kvinner med svangerskapsdiabetes fikk tatt OGTT 6-12 uker postpartum, slik det også er anbefalt i de fleste andre land det er naturlig å sammenligne med. En hovedutfordring er at det i praksis har vært vanskelig å gjennomføre en slik testing. En systematisk oversikt fant at 34-73% gjennomførte en test postpartum (Tovar A, 2011). Å ha god utdanning, høy inntekt, være førstegangsfødende eller å ha trengt insulinbehandling, økte sannsynligheten for å gjennomføre en test, men ratene varierte også med etnisitet. En nyere oversiktsartikkel fant at ved aktive tiltak gjennomførte 60% oppfølgingen mot 34% uten tiltak (Carson MP, 2013).
Manglende oppslutning om OGTT tilskrives både at den er tungvint for kvinnene, men også dårlig informasjonsflyt mellom nivåene i helsetjenesten og uklare ansvarsforhold. Organiseringen av svangerskapsomsorgen og oppfølging av mor og barn, og hvilken type helsepersonell som er involvert, varierer betydelig mellom land. Men studier har vist at enkle tiltak for å bedre informasjonsoverføring mellom dem som har behandlet kvinnen i svangerskapet og dem som følger henne opp etter fødsel, øker oppslutningen om undersøkelsen. Systematiske påminningstiltak har ført til at flere gjennomfører testing (Cochrane review: Middleton P and Crowther CA 2014). En fersk studie fra Australia fant imidlertid ingen forskjell mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen etter henholdsvis 3 og 1 påminnelse pr sms, men i begge grupper gjennomførte 77% postpartum testing i en eller annen form (Ryswyck E, 2015).

Siden 2012 har HbA1c vært brukt som primært diagnostisk kriterium for diabetes i Norge. Dette er en mye enklere test for helsevesenet og ikke minst for ammende barselkvinner enn en OGTT. I senere tid har ikke bare fastende og tilfeldig (ikke-fastende) glukose, men også HbA1c vært brukt som alternativ test. En metaanalyse av 6 studier av god kvalitet som ble publisert i 2012-2013, undersøkte testegenskapene for HbA1c i postpartum-perioden for å identifisere dem som har patologisk glukosemetabolisme (diabetes, nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende glukose) (Su X, 2014). I alt 435 kvinner med patologisk glukosemetabolisme og 651 kontroller inngikk. I alt 40% hadde patologisk glukosemetabolisme innen ca 1 år etter fødsel. En annen oversikt viste at få hadde diabetes (1.2-4,5 %), men mange flere hadde patologisk glukosemetabolisme uten diabetes (12-36%) (Tovar A, 2011).