Tilby glukosebelastning til gravide i uke 24-28 med en eller flere karakteristika (alder, etnisitet, arvelighet, kroppsmasseindeks og hendelser i tidligere svangerskap)
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tilby glukosebelastning i uke 24-28 til gravide som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier:
- førstegangsfødende eldre enn 25 år
- etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika
- førstegradsslektninger med diabetes (mor, far, søsken)
- før-gravid kroppsmasseindeks (KMI) høyere enn 25 kg/m²
ved tidligere svangerskap gjelder følgende kriterier:
- alder over 40 år uten andre risikofaktorer
- barn med fødselsvekt over 4500 g
- nedsatt glukosetoleranse
- svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (fastsittende skuldre og preeklampsi)
- tidligere påvist svangerskapsdiabetes
Ved kjent diabetes eller svangerskapsdiabetes skal det ikke utføres glukosebelastning.
Se Flytdiagram for diagnostikk av diabetes i svangerskapet (HbA1c), svangerskapsdiabetes (glukosebelastning) og henvisningspraksis
Vurdering av test-resultat
Svangerskapsdiabetes er en utilstrekkelig økning i insulinproduksjonen under graviditet og hvor glukoseverdiene (fastende og/eller 2-timers verdi) ligger mellom de normale og de som gjør at hun har diabetes i svangerskapet.
Diagnosen svangerskapsdiabetes stilles ved (uansett tidspunkt i svangerskapet):
- fastende plasma-glukose: 5,3-6,9 mmol/l, eller
- 2 timers plasma-glukose: 9,0-11,0 mmol/l
- kvinner med svangerskapsdiabetes bør ved diagnosetidspunkt tilbys informasjon, kostråd og opplæring i egenmåling av blodsukker.
Diabetes i svangerskapet foreligger ved (uansett tidspunkt i svangerskapet):
- fastende plasma-glukose ≥ 7,0 mmol/l,
- eller 2 timers verdi ≥ 11,1 mmol/l
Det anbefales at kvinner med diabetes i svangerskapet henvises umiddelbart til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskap.
Dersom lokal fastende glukose er 7,5 mmol/l eller høyere, kan kvinnen ha diabetes i svangerskap. Det er ikke nødvendig å utføre glukosebelastningen og hun bør henvises til sykehus.
Kvinner med fastende plasmaglukose <5,3 mmol/l og 2-timers plasma-glukose <9,0 mmol/l etter utført glukosebelastning i uke 24 - 28 har ikke svangerskapsdiabetes og trenger ikke ny glukosebelastning. Diagnostikk av svangerskapsdiabetes baserer seg ikke lenger på å måle glukose i urinen, men mange urinstiks gir automatisk svar på glukosuri. Påvist glukosuri med stiks hos kvinner som har fulgt anbefalingen for kontroll med HbA1c og glukosebelastning, skal ikke vektlegges. Hos kvinner med gjentatt glukosuri og hvor anbefalingen ikke er fulgt, kan det være aktuelt å måle blodsukker før og etter måltid, eventuelt rådføre seg med spesialisthelsetjenesten.
HbA1c kan ikke brukes til å diagnostisere svangerskapsdiabetes. Resultatet av glukosebelastningen dokumenteres i helsekort for gravide.
Når bør undersøkelsen med glukosebelastning utsettes?
Glukosebelastningen utføres etter 8-14 timers faste.
Undersøkelsen utsettelse ved:
- akutt sykdom/sykdomsfølelse
- Celeston Chronodose siste 14 dager eller annen akutt behandling med steroider
- kroppstemperatur over 38°C
- kvalme som tilsier at belastningen ikke er mulig å gjennomføre
- hos fedmeopererte erstattes glukosebelastningen med egenmålinger av glukose
Nyere studier viser at tidligere risikokriteria for glukosebelastning gjør at om lag 50 prosent av gravide med svangerskapsdiabetes ikke oppdages (Farrar D. et al., 2017; Jenum AK et al., 2012; Lamberg S. et al., 2012).
De nye diagnostiske kriteriene vil identifisere gravide som har størst utbytte av behandling. Det vil si gravide som har en doblet risiko for ugunstige utfall for mor og barn, som høy fødselsvekt, prematur fødsel, fastsittende skuldre, hyperbilirubinemi og neonatal hypoglykemi og for keisersnitt og preeklampsi (Kundi T. et al., 2014; Hartling L et al., 2014; Ryan EA. et al., 2011). Ved å gi gravide tilpassede kostholdsråd og opplæring i glukosemåling, samt råd om fysisk aktivitet kan risikoen for disse uheldige utfallene reduseres (Hartling L et al., 2014).
Fordeler og ulemper
Fordeler med systematisk tilbud om OGTT til gravide som har forhøyet risiko for svangerskapsdiabetes
Dette underbygges også av en systematisk oversiktsartikkel og metaanalyse fra april-17 (Farrar D et al: "Risk factor screening to identify women requiring oral glucose tolerance testing to diagnose gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis and analysis of two pregnancy cohorts". PLoS One. 2017 Apr 6;12(4)) der det anslås at man mister ca 50 % dersom kun 25 % testes (som er ca. estimat som ville testes ved bruk av de gamle kriteriene fra 2009)
Ulemper:
Selve testen (gullstandardtest for svangerskapsdiabetes) er tidkrevende (tar minst 2 timer) og kvinnen må møte fastende. Selv om det er noe ubehag forbundet med å drikke sukkerløsningen, må disse regnes som milde og forbigående. På den annen side kan ulempene for gravide som ikke får diagnostisert svangerskapsdiabetes og etterfølgende adekvat behandling (uteglemt eller falsk negativ risikofaktorsiling) være stor for dem det gjelder.
Arbeidet ved OGTT til mange gravide vil først og fremst belaste primærhelsetjenesten. Det at flere vil bli diagnostisert og trenge behandling, vil belaste både primær- og spesialisthelsetjenesten. Ressursbruk må derfor veies opp mot antatt nytte.
Kvalitet på dokumentasjonen
Evidensen er av moderat kvallitet for at behandling av svangerskapsdiabetes påvirker pasientviktige utfall på kort sikt. Det er imidlertid ingen direkte evidens for om noen av de tre vuderte silingsalternativene i seg selv bedrer pasientviktige utfall.
Verdi og preferanser
Gravide kvinner vil så langt de kan gjøre det beste for barnet de venter. Det kan være en belastning på kort sikt å få diagnosen svangerskapsdiabetes, og behandlingen kan oppleves krevende for mange (se kapittel Oppsummering av behandlingsprinsippene for svangerskapsdiabetes der kvinnenes erfaring med å få diagnosen svangerskapsdiabetes er omtalt under praktisk informasjon under flere anbefalinger).
Arbeidet ved rutinemessig OGTT til de fleste gravide vil først og fremst belaste primærhelsetjenesten. Det at flere vil bli diagnostisert og trenge behandling, vil belaste både primær- og spesialisthelsetjenesten. Ressursbruk må derfor veies opp mot nytte.
Ressurshensyn
Det anslås at hver fastlege i snitt vil ha ca 12 gravide/år, men antallet kan varierere betydelig utfra listeprofilen. Fra beregninger basert på tall fra MFR (se kapittel Bakgrunn - folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen) antas det at rundt 30% er "fritatt" fra testing med OGTT. Likevel vil det bli en betydelig større andel av glukosebelastningsprøver som skal gjennomføres i primærhelsetjenesten.
Det er viktig å påpeke at OGTT nå i all hovedsak kun anbefales brukt for gravide, da HbA1c anbefales som primær diagnostisk test for diabetes og for å finne dem med høy risiko for diabetes i den nye nasjonale retningslinjen for diabetes for den ikke-gravide befolkningen. Det ansees derfor realistisk å finne en lokal løsning for å dekke behovet for glukosebelastning hos gravide, enten på legekontoret, helsestasjonen eller på sykehuspoliklinikk.
OGTT vil koste ca kr 150 (takst 121a) pr kvinne; hos ca 41 000 (dvs. med anslag at ca. 30% ikke oppfyller risikokriteriene minus den lille andel som allerede følges pga tidlig forhøyet HbA1c) vil dette utgjøre ca. 5 mill. Det anslås at ca 10 % av etnisk norsk/vestlige vil få diagnosen svangerskapsdiabetes og av disse vil ca 80% kunne følges i primærhelsetjenesten med kontroll hver 14. dag i de resterende 10-12 ukene av svangerskapet, til en kostnad på ca. 6 mill, mens de resterende 20% (ca 900 kvinner per år) vil trenge ekstra oppfølging i spesialisthelsetjenesten til en samlet kostnad på ca 4 mill. Samlet vil kostnadene forbundet med glukosebelastning for diagnostikk av svangerskapsdiabetes og oppfølging/behandling som en konsekvens av dette, utgjøre ca 16 millioner.
Samlet sett, med de kostnader forbundet med tidlig HbA1c (ca 4 mill - se under Ressurser i anbefaling Tilby test med HbA1c til gravide med risikofaktorer ved første svangerskapskontroll), vil kostnader knyttet til både tidlig og sen diagnostikk anslås å ligge på rundt 20 millioner årlig.
Det er ikke gjort kost-nytte-analyser. Som vist over er selve kostnadene for tiltaket/anbefalingen relativt enkelt å få en oversikt over, mens «nytte»-effekten, dvs. kostnadene man sparer ved å forebygge og behandle uheldige utfall, er vanskelig å estimere. Dette har særlig å gjøre med uklarheter knyttet til avgrensning mellom kort og langt perspektiv (inkludert «generasjonsperspektivet» – se mer om dette under kapittel Bakgrunn - folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen) og to individers helse (både mor og barn). Foreliggende forskning gir i liten grad svar på disse forhold.
Hvis man derimot ser på kortsiktige besparelser ved å forebygge kompliserte risikofødsler (som er en konsekvens av uheldge svangerskapsutfall) har en norsk studie fra 2002 (Mathisen AB-W et al) gjort analyser over kostnader forbundet med vaginal fødsel sammenlignet med forløsning med keisersnitt hos risikofødende for 1999-2000.
Et risikosvangerskap vil medføre tredoblede (62 000,- mot 22 000,-) og doblede (96 000,- mot 55 000,-) kostnader for henholdsvis vaginal fødsel og fødsel med keisersnitt sammenlignet med et normalt svangerskap der kvinnen ikke utvikler svangerskapsdiabetes (tall fra 2010, Stortingsmelding nr. 12). Siden tallene ved risikosvangerskap er over ti år gamle er det god grunn til å tro at spriket mellom ukomplisert og risikofødende er enda større i dag. Det er også et poeng at DRG-vektingen av kvinner med komplisert svangerskap er svært lav, og at de faktiske kostnadene er betydelig høyere enn sykehusenes aktivitetsbaserte inntekt (Mathisen AB-W, 2002).
Basert på dette, og etter en samlet vurdering antas ressursbruken å stå i forhold til gevinsten.
1. Satu Lamberg, Jani Raitanen, Pekka Rissanen, Riitta Luoto. Prevalence and regional differences of gestational diabetes mellitus and oral glucose tolerance tests in Finland.. European journal of public health. 2012. 22. 2. 278-80. 10.1093/eurpub/ckq193.
3. WHO. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy.
23. Lisa Hartling, Donna M Dryden, Alyssa Guthrie, Melanie Muise, Ben Vandermeer, Lois Donovan. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research.. Annals of Internal Medicine. 2013. 10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00661.
24. Karl Horvath, Klaus Koch, Klaus Jeitler, Eva Matyas, Ralf Bender, Hilda Bastian, Stefan Lange, Andrea Siebenhofer. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis.. BMJ (British Medical Journal). 2010. 10.1136/bmj.c1395.
25. Maicon Falavigna, Maria I Schmidt, Janet Trujillo, Luísia F Alves, Eliana R Wendland, Maria R Torloni, Stephen Colagiuri, Bruce B Duncan. Effectiveness of gestational diabetes treatment: a systematic review with quality of evidence assessment.. Diabetes Research and Clinical Practice. 2012. 10.1016/j.diabres.2012.09.002.
30. Mark B Landon, Catherine Y Spong, Elizabeth Thom, Marshall W Carpenter, Susan M Ramin, Brian Casey, Ronald J Wapner, Michael W Varner, Dwight J Rouse, John M Thorp, Anthony Sciscione, Patrick Catalano, Margaret Harper, George Saade, Kristine Y Lain, Yoram Sorokin, Alan M Peaceman, Jorge E Tolosa, Garland B Anderson. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes.. NEJM (The New England Journal of Medicine). 2005. 10.1056/NEJMoa0902430.
11. Boyd E Metzger, Lynn P Lowe, Alan R Dyer, Elisabeth R Trimble, Udom Chaovarindr, Donald R Coustan, David R Hadden, David R McCance, Moshe Hod, Harold David McIntyre, Jeremy J N Oats, Bengt Persson, Michael S Rogers, David A Sacks. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes.. NEJM (The New England Journal of Medicine). 2008. 10.1056/NEJMoa0707943.
12. M E Griffin, M Coffey, H Johnson, P Scanlon, M Foley, J Stronge, N M O'Meara, R G Firth. Universal vs. risk factor-based screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome.. Diabetic Medicine. 2000.
13. Boyd E Metzger, Steven G Gabbe, Bengt Persson, Thomas A Buchanan, Patrick A Catalano, Peter Damm, Alan R Dyer, Alberto de Leiva, Moshe Hod, John L Kitzmiler, Lynn P Lowe, H David McIntyre, Jeremy J N Oats, Yasue Omori, Maria Ines Schmidt. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy.. Diabetes Care . 2010. 10.2337/dc09-1848.
14. E A Ryan. Diagnosing gestational diabetes.. Diabetologia. 2011. 10.1007/s00125-010-2005-4.
15. Tim Cundy, Evan Ackermann, Edmond A Ryan. Gestational diabetes: new criteria may triple the prevalence but effect on outcomes is unclear.. BMJ (British Medical Journal). 2014. 10.1136/bmj.g1567.
16. L Hartling, D M Dryden, A Guthrie, M Muise, B Vandermeer, L Donovan. Diagnostic thresholds for gestational diabetes and their impact on pregnancy outcomes: a systematic review.. Diabetic Medicine . 2014. 10.1111/dme.12357.
17. Joanna Tieu, Andrew J McPhee, Caroline A Crowther, Philippa Middleton. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health.. Cochrane Database for Systematic Reviews. 2014. 10.1002/14651858.CD007222.pub3.
18. Lois Donovan, Lisa Hartling, Melanie Muise, Alyssa Guthrie, Ben Vandermeer, Donna M Dryden. Screening tests for gestational diabetes: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.. Annals of Internal Medicine. 2013. 10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00657.
20. Anne K Jenum, Kjersti Mørkrid, Line Sletner, Siri Vangen, Siri Vange, Johan L Torper, Britt Nakstad, Nanna Voldner, Odd H Rognerud-Jensen, Sveinung Berntsen, Annhild Mosdøl, Torild Skrivarhaug, Mari H Vårdal, Ingar Holme, Chittaranjan S Yajnik, Kåre I Birkeland. Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population-based cohort study.. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2012. 166. 2. 317-24. 10.1530/EJE-11-0866.