Det foreslås at HbA1c tas ved første svangerskapskonsultasjon for å oppdage udiagnostisert diabetes/hyperglykemi
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
For å identifisere kvinner med udiagnostisert diabetes/hyperglykemi foreslås det at HbA1c tas ved første svangerskapskontroll (før 16. uke i svangerskapet) hos kvinner som oppfyller en eller flere av følgende kriteria:
- gravide med etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika
- gravide med førstegradsslektning med diabetes (mor, far, søsken)
- før-gravid kroppsmasseindeks (KMI) over 30 kg/m2
- barn med fødselsvekt over 4500 gram
- nedsatt glukosetoleranse
- tidligere påvist svangerskapsdiabetes
- svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (fastsittende skuldre og preeklampsi)
Resultat av HbA1c dokumenteres i helsekort for gravide. HbA1c kan ikke benyttes til diagnostikk av svangerskapsdiabetes. Diagnosen svangerskapsdiabetes settes etter måling av plasmaglukose etter glukosebelastningstest i svangerskapsuke 24-28.
HbA1c etter svangerskapsuke 16 er uegnet. For kvinner som møter til første kontroll etter uke 16 foreslås det å gjøre glukosebelastning dersom kvinnen oppfyller risikokriteria for glukosebelastning.
Vurdering av test-resultat
HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/mol) er diagnostisk for diabetes (uansett tidspunkt i svangerskap) og det anbefales umiddelbar henvisning til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskapet. Behandling av gravide med diabetes følges opp i spesialisthelsetjenesten.
HbA1c 5,9-6,4 % (41-46 mmol/mol) indikerer økt risiko for svangerskapsdiabetes. Majoriteten av disse kvinnene vil ha behov for medikamentell behandling for å oppnå behandlingsmål for plasmaglukose. Det er ønskelig at kvinnene tilbys informasjon om gunstig kost og fysisk aktivitet ved svangerskapsdiabetes (helsedirektoratet.no), samt opplæring i egenmåling. Kvinnene kan henvises til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskap for veiledning. Kvinnene bør tilbys glukosebelastning i svangerskapsuke 24-28.
HbA1c <5.9 % (41 mmol/mol) tidlig i svangerskapet er normalt. Kvinnene bør tilbys glukosebelastning i uke 24-28.
Når HbA1c ikke kan benyttes
HbA1c kan ikke benyttes ved jernmangelanemi, hemolytisk anemi, kronisk malaria, større blødninger og transfusjoner. Enkelte hemoglobinvarianter kan føre til falske HbA1c-verdier. I disse tilfellene baseres diagnostikken på:
- fastende venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/L, eller
- 2-timers venøs plasmaglukose etter 75 g oral glukosetoleransetest ≥ 11,1 mmol/L, eller
- tilfeldig venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/L hos en person som har klassiske symptomer på hyperglykemi, eller
- hyperglykemisk krise
Gravide i dag har høyere risiko for å ha uoppdaget diabetes eller hyperglykemi enn tidligere. Kvinner er eldre når de føder, har høyere KMI, og det er flere som er innvandrere med høyere risiko for svangerskapsdiabetes og diabetes type 2.
Tidlig hyperglykemi (under grensen for diabetes) kan gi en 2-4 ganger økt risiko for preeklampsi, fastsittende skuldre, alvorlige misdannelser og perinatal død (Hughes RC et al., 2014). De fleste av disse kvinnene vil ha behov for medikamentell behandling i løpet av svangerskapet (Rowan JA et al., 2016). Det finnes holdepunkter for at tidlig behandling og livsstilsintervensjon kan redusere risikoen for komplikasjoner (Alunni ML et al., 2015; Koivusalo SB et al., 2016; Rowan JA et al., 2016).
HbA1c tatt tidlig i svangerskapet har vist gode testegenskaper for å identifisere gravide med forhøyet risiko for alvorlige svangerskapsutfall (Hughes RC et al., 2014).
Fordeler og ulemper
På tross av vesentlig bedre prognose gjennom de senere tiår, regnes pregestasjonell diabetes som høyrisikosvangerskap. Forekomsten av diabetes type 1 var 0,43% og av diabetes type 2 var 0,26 % i 2014 i følge tall fra Medisinsk fødselsregister. Forekomsten av udiagnostisert diabetes type 2 i fertil alder er høyere enn tidligere, men det foreligger ikke tall fra Norge på hvor mange som kan ha udiagnostisert diabetes tidlig i svangerskapet. Forekomsten vil variere mellom etniske grupper. HbA1c er nå etablert som diagnostisk test for diabetes i Norge. I en studie fra New Zealand fant man ved rutinemessig HbA1c til alle gravide tidlig i svangerskapet at 0,2% av de testede hadde HbA1c > 6,5 %.
Om tallene overføres til Norge, kan det indikere at også blant gravide er ca 50% av de med diabetes type 2 udiagnostisert. Det kan bety at ca 150 gravide årlig med uoppdaget diabetes type 2 kan diagnostiseres ved HbA1c i starten av svangerskapet. I tillegg kommer en vestlig større andel, anslagsvis minst 2,5 % (ca 1000-1500 gravide), med HbA1c 5,9-6,4 % som også har høy risiko for alvorlige utfall.
Fordeler:
HbA1c tidlig i svangerskapet for gruppene som er beskrevet i anbefalingen (med terskelverdi HbA1c ≥ 5,9 %) har gode testegenskaper for å finne udiagnostisert diabetes (HbA1c ≥ 6,5 %), predikere senere svangerskapsdiabetes og identifisere en gruppe kvinner med 2-4 ganger høyere komplikasjonsrater (HbA1c 5,9-6,4 %) enn andre kvinner, og der majoriteten har behov for behandling med glukosesenkende legemidler. Det er i nyere studier en viss støtte til at kvinner med HbA1c ≥ 5,9 % vil ha mer nytte av behandling igangsatt tidlig enn sent i svangerskapet, særlig for forekomst av preeklampsi. Det er grunn til å anta at dette er kvinner med høy risiko for fremtidig diabetes. Dette utgjør indirekte evidens for at det er fornuftig å finne disse kvinnene tidlig i svangerskapet. HbA1c kan tas ikke-fastende, sammen med øvrige blodprøver, prøven medfører intet ubehag for kvinnene, og er enkel å ta for fastlegene.
Ulemper:
En slik risikobasert testing vil kunne medføre noen falske negative testresultater. Samlet vurderes ulempene ved å tilby testen som små, også for dem som har en negativ test, i forhold til den potensielt store gevinsten for den relativt lille gruppen som identifiseres.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat tillit til risikoestimatene som viser 2-4 ganger høyere rater for alvorlige komplikasjoner ved HbA1c ≥ 5,9 %, men det er lav kvalitet på dokumentasjonen for at generell testing med HbA1c tidlig i svangerskapet reduserer ugunstige utfall. HbA1c ble i 2012 tatt i bruk som diagnostisk test for diabetes i Norge. Det er gjort svært lite forskning på tidlig generell testing for hyperglykemi hos gravide, men det finnes noe indirekte evidens av lav kvalitet for at dette, sammen med oppfølging og behandlingstiltak av kvinner med HbA1c ≥ 5,9 %, reduserer komplikasjonsratene. Dette er også biologisk plausibelt.
Verdi og preferanser
Et tilbud om forsterket svangerskapsomsorg ved påvist høy risiko for alvorlige svangerskapsutfall som HbA1c ≥ 5,9 % indikerer vil kunne oppleves positivt for de fleste.
Selve prøven innebærer ingen ulempe for kvinnen siden den kan tas samtidig med øvrige rutineprøver. Kvinnen behøver ikke være fastende. Dette er også enkelt å gjennomføre for helsepersonell.
Ressurshensyn
HbA1c tatt som del av rutineprøvene tidlig i svangerskapet, vil koste ca kr 130 (takst 709) pr kvinne.
Basert på en samlet vurdering av kunnskapsgrunnlaget var det i høringsutkastet foreslått kriterier relatert til en økende risko ved gitte alderskriterier og KMI-kriterier. Alderskriteriet for førstegangsfødende var satt til 25 år (40 år for flergangsfødende uten tidligere komplikasjoner) og KMI >25 kg/m². Basert på disse kriteriene er det estimert (MFR-statistikk) at det anslagsvis ville være 70% som oppfyller testkriteriene; hvilket utgjør 42 000 gravide. En slik tidlig test vil da utgjøre en kostnad på ca. 5,5 mill. Det anslås at ca 3 % vil kreve oppfølging basert på prøveresultaene (dvs. enten ha en uoppdaget pre-gestasjonell diabetes eller forhøyet HbA1c 5,9% -6,4%) og av disse vil ca 1% kunne følges i primærhelsetjenesten med kontroll hver 14. dag i ca 30 uker, til en kostnad på ca. 2 mill, mens de resterende 2% (ca 800 -900 kvinner per år) vil trenge ekstra oppfølging i spesialisthelsetjenesten til en samlet kostnad på ca 10 mill.
Samlet vil kostnadene forbundet med tidlig testing med HbA1c - dersom alder og KMI-kriteriene er som i høringsutkastet - og oppfølging/behandling som en konsekvens av dette, utgjøre ca 17 millioner.
Men nå i påvente av nærmere utredning for å definere testkriteriene, vil riskokriteriene være de samme som for ikke-gravide, jmf anbefalingene om risikovurdering og test med HbA1c i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. I følge MFR-data utgjør de gravide som enten har kjent diabetes eller tidligere har hatt svangerskapsdiabetes (dvs de flergangsfødende) ca 1300 kvinner årlig, samt at det (i 2014) var ca 9000 gravide fra fødeland utenom Europa. Dette ville dermed utgjøre ca en fjerdedel av de estimerte kostnadene over, nærmere bestemt rundt ca 4 mill, dersom bare de generelle risikokriteriene for diabetes/hyperglykemi legges til grunn for HbA1c-testing.
Det må i denne sammenhengen nevnes at dette utgjør bare en del av kostnadsvurderingen, da de ca 97% med normal HbA1c tidlig vil likevel testes for svangerskapsdiabetes med OGTT i uke 24-28 (se kostnader forbundet med testing med OGTT (ca. 16 mill) under Ressursbruk i anbefaling Hvordan finne kvinner som har svangerskapsdiabetes og diabetes i siste halvdel av svangerskapet og umiddelbare tiltak etter diagnose). Samlet sett vil tidlig og sen testing altså beløpe seg til en årlig kostnad på rundt 20 mill.
Det er ikke gjort noen kost-nytte-analyse. Som vist over er selve kostnadene for dette tiltaket/anbefalingen relativt enkelt å få en oversikt over, mens «nytte»-effekten, dvs. kostnadene man sparer ved å forebygge og behandle uheldige utfall, er derimot svært vanskelig å estimere. Dette har særlig å gjøre med uklarheter knyttet til avgrensning mellom kort og langt perspektiv (inkludert «generasjonsperspektivet» – se mer om dette under i kapittel: Bakgrunn - folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen) og to individers helse (både mor og barn). Foreliggende forskning gir i liten grad svar på disse forhold.
Hvis man derimot ser på kortsiktige besparelser ved å forebygge kompliserte risikofødsler (som er en konsekvens av uheldge svangerskapsutfall) har en norsk studie fra 2002 (Mathisen AB-W et al) gjort analyser over kostnader forbundet med vaginal fødsel sammenlignet med forløsning med keisersnitt hos risikofødende for 1999-2000.
Et risikosvangerskap vil medføre tredoblede (62 000,- mot 22 000,-) og doblede (96 000,- mot 55 000,-) kostnader for henholdsvis vaginal fødsel og fødsel med keisersnitt sammenlignet med et normalt svangerskap der kvinnen ikke utvikler svangerskapsdiabetes (tall fra 2010, Stortingsmelding nr. 12). Siden tallene ved risikosvangerskap er over ti år gamle er det god grunn til å tro at spriket mellom ukomplisert og risikofødende er enda større i dag. Det er også et poeng at DRG-vektingen av kvinner med komplisert svangerskap er svært lav, og at de faktiske kostnadene er betydelig høyere enn sykehusenes aktivitetsbaserte inntekt (Mathisen AB-W, 2002).
Basert på dette, og i en samlet vurdering antas det at ressursbruken står i forhold til gevinsten.
2. Lene Ringholm, Elisabeth R Mathiesen, Louise Kelstrup, Peter Damm. Managing type 1 diabetes mellitus in pregnancy--from planning to breastfeeding.. Nature Reviews Endocrinology. 2012. 10.1038/nrendo.2012.154.
3. WHO. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy.
4. Montserrat Balsells, A García-Patterson, I Gich, R Corcoy. Maternal and fetal outcome in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis.. JCEM (The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism). 2009. 10.1210/jc.2009-1231.
5. Montserrat Balsells, Apolonia García-Patterson, Ignasi Gich, Rosa Corcoy. Major congenital malformations in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis.. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2012. 10.1002/dmrr.1304.
6. I Eidem, S Vangen, K F Hanssen, S E Vollset, T Henriksen, G Joner, L C Stene. Perinatal and infant mortality in term and preterm births among women with type 1 diabetes.. Diabetologia. 2011. 10.1007/s00125-011-2281-7.
7. Ruth C E Hughes, M Peter Moore, Joanna E Gullam, Khadeeja Mohamed, Janet Rowan. An early pregnancy HbA1c ?5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes.. Diabetes Care. 2014. 10.2337/dc14-1312.
8. Lene R Nielsen, Pia Ekbom, Peter Damm, Charlotte Glümer, Merete M Frandsen, Dorte M Jensen, Elisabeth R Mathiesen. HbA1c levels are significantly lower in early and late pregnancy.. Diabetes Care. 2004.
9. Marisa L Alunni, Hilary A Roeder, Thomas R Moore, Gladys A Ramos. First trimester gestational diabetes screening - Change in incidence and pharmacotherapy need.. Diabetes Research and Clinical Practice. 2015. 10.1016/j.diabres.2015.04.027.
10. J A Rowan, A Budden, V Ivanova, R C Hughes, L C Sadler. Women with an HbA1c of 41-49 mmol/mol (5.9-6.6%): a higher risk subgroup that may benefit from early pregnancy intervention.. Diabetic Medicine. 2016. 10.1111/dme.12812.