Kapittel 1Anbefalinger for morsmelk, morsmelkerstatning og introduksjon av mat

Helseeffekter av amming/morsmelk

Det er overbevisende dokumentasjon for at morsmelk beskytter barnet mot:

• mage- og tarminfeksjoner
• nedre luftveisinfeksjoner
• akutt mellomørebetennelse
• overvekt hos barn og unge

(NNR 2012, Hörnell og medarbeidere 2013)

Amming ser også ut til å kunne redusere risikoen for krybbedød.

(Hauck og medarbeidere 2011)

Det er sannsynlig dokumentasjon for at morsmelk/amming har følgende positive helseeffekter for barnet:

• reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdom senere i livet
• beskytter mot diabetes type 1
• beskytter mot diabetes type 2
• er gunstig for IQ og resultater i utviklingstester hos barn
• beskytter mot inflammatorisk tarmsykdom

(NNR 2012, Hörnell og medarbeidere 2013)

Amming er forbundet med disse helseeffektene for mor:

• redusert risiko for brystkreft
• redusert risiko for eggstokkreft
• redusert risiko for diabetes type 2
• redusert risiko for hjerte- og karsykdommer

(Collaborative group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Luan et al 2013, Nurses Health Study 2009)

Fullamming i seks måneder sammenliknet med fullamming i tre til fire måneder er forbundet med følgende helsefordeler for mor:

• raskere vektnedgang
• menstruasjonen vender senere tilbake

(Kramer og Kakuma 2012)

Velfungerende amming kan bidra til å forebygge barseldepresjon. Ammevansker kan øke risikoen for barseldepresjon.

(Dennis og McQueen 2009)

Fullamming – hvor lenge?

Fullamming eller eksklusiv morsmelkernæring er av Verdens helseorganisasjon (WHO) definert som at spedbarnet ikke får noen annen mat eller drikke enn morsmelk. Barnet kan imidlertid få tilskudd av vitaminer eller mineraler og eventuelle nødvendige medisiner.

En systematisk kunnskapsoppsummering, «Optimal duration of exclusive breastfeeding» er utarbeidet av The Cochrane Collaboration (Kramer og Kakuma 2012). Oppsummeringen konkluderer med at morsmelk som eneste mat og drikke til barnet er seks måneder beskytter barnet bedre mot mage- og tarminfeksjoner enn om barnet får annen mat og drikke i tillegg fra tre til fire måneder. For mor vil fullamming til barnet er seks måneder kunne gjøre at hun går raskere ned i vekt og at hun får tilbake menstruasjonen senere i forhold til om hun fullammer kortere. Fullamming er imidlertid ingen trygg prevensjon.

Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) danner grunnlaget for at blant andre WHO og Nordisk ministerråd anbefaler fullamming til seks måneders alder.

Vurdering av kunnskapsgrunnlaget for anbefaling om fullamming

Ved utarbeidelse av Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring har arbeidsgruppen vurdert flere utfall sett i sammenheng med varigheten av perioden med eksklusiv amming (fullamming):

• Dødelighet
• Kognitiv funksjon
• Infeksjoner
• Vekst
• Overvekt
• Allergi/atopisk sykdom
• Cøliaki
• Spiseutvikling/smaksaksept
• Andre utfall

Det er lagt vekt på funksjonelle utfall hos barnet. Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) adresserte alle de viktigste utfallene, med unntak av glutenintoleranse/cøliaki og spiseutvikling/smaksaksept, som derfor er vurdert i tillegg. (Se også under "Om retningslinjen").

Anbefalingen fra 2001 om fullamming de første seks månedene bygger på WHOs anbefalinger. Også Nordiske ernæringsanbefalinger fra 2012 og WHOs handlingsplan for Europa anbefaler fullamming de første seks månedene.

Dødelighet

Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) viste at det ikke var noen forskjell mellom fullamming til seks måneder og til tre til fire måneder med tanke på dødelighet første leveår.

Kognitiv funksjon

Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) viste at det ikke var noen forskjell mellom fullamming til seks måneder og til tre til fire måneder med hensyn til kognitiv funksjon eller adferd.

Infeksjoner

Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) konkluderte med at fullamming til seks måneders alder beskytter bedre mot mage- og tarminfeksjoner enn fullamming til tre måneder, også i høyinntektsland.

Cochrane-oppsummeringen legger vekt på funn fra en stor, kanadisk observasjonsstudie fra Hviterussland, gjennomført på slutten av 1990-tallet. Studien sammenliknet fullamming i seks og tre måneder. Forskjellen i forekomst av mage- og tarminfeksjoner i første leveår var av størrelsesorden 40 prosent reduksjon eller 24 tilfeller per 1000 barn.

Forskerne bak studien valgte nettopp Hviterussland for å få kontrast mellom intervensjons- og kontrollgruppene. Veiledningen av barselkvinner på hviterussiske sykehus var sammenliknbar med forholdene i Vest-Europa og Nord-Amerika 20—30 år tidligere. Samtidig var andre forhold i Hviterussland overførbare til vestlige land; helsetjenestene var gode, hygienen var god og det var god tilgang til sykehustjenester. Spedbarn i landet hadde lav forekomst av infeksjoner, blant annet på grunn av høy ammeforekomst og lav smitteeksponering fordi de fleste barn var hjemme med mødrene sine de tre første årene.

Ytterligere informasjon om studien fra Hviterussland kan leses under overskriften Forskningsgrunnlag.

I 2013 kom en systematisk kunnskapsoppsummering som spesielt knytter amming (inkludert fullamming) til infeksjoner (Horta og Victora 2013). Oppsummeringen konkluderte med at amming gir betydelig beskyttelse mot sykelighet av diaré, og at beskyttelsen er sterkest hos barn som fullammes i de første seks levemånedene, særlig i lav-inntekts- og mellom-inntektsland.

Ifølge en rapport fra Folkehelseinstituttet (Folkehelseinstituttet 2014), er mage- og tarminfeksjoner utbredt blant spedbarn. Rotavirusvaksinen som er innført, vil kun redusere forekomst av diaré som skyldes rotavirus. En europeisk multisenterstudie fra 2007 viste at rotainfeksjon utgjør omtrent en fjerdedel av alle episoder av akutt mage- og tarminfeksjon hos barn under seks måneder (Van Damme og medarbeidere 2007). Tre fjerdedeler av de akutte mage- og tarminfeksjonene hos barn i denne aldersgruppen vil dermed ikke unngås ved vaksinering mot rotavirus.

Vekst

Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) viste at det ikke var noen forskjell mellom fullamming til seks måneder og til tre til fire måneder med hensyn til høyde eller vekt.

Overvekt

Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) viste at det ikke var noen forskjell mellom fullamming til seks måneder og til tre til fire måneder med tanke på overvekt.

Allergi/atopisk sykdom

Med dagens kunnskapsgrunnlag er det ikke belegg for å si om introduksjon av fast føde ved fire måneder eller ved seks måneders alder kan forebygge utvikling av allergi/atopisk sykdom. Alle spedbarn bør imidlertid få mat som også kan være allergifremkallende i løpet av det første året. Dette inkluderer bl.a. kokt egg, meieriprodukter og hvete.

Tidligere er det blitt råd om å utsette introduksjon av allergifremkallende matvarer til barnet var ett år eller eldre.

Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) viste at det ikke var noen forskjell mellom fullamming til seks måneder og til tre til fire måneder med tanke på atopiske utfall (atopisk eksem, astma, matallergi, allergi mot luftveisallergener og sensibilisering generelt), verken på kort eller lang sikt.

En retningslinje om forebygging av matvareallergi fra 2014 fra The European Academy of Allergy and Clinical Immunology's Taskforce on Prevention (EAACI) (Muraro 2014) konkluderer med at det er et hull i kunnskapen om hvordan tidspunkt for tilvenning til annen mat og drikke enn morsmelk/morsmelkerstatning påvirker risikoen for å utvikle matvareallergi. EAACI konkluderer videre med at dagens kunnskap ikke gir grunnlag for verken å holde tilbake eller oppmuntre introduksjon av fast føde eller potensielt allergifremkallende mat til spedbarn etter fire måneders alder for å forebygge allergi, og at eksklusiv morsmelksernæring anbefales i minst fire til seks måneder for alle spedbarn.

Høyrisikogrupper

Studien Learning About Peanut Allergy (LEAP) (Du Toit og medarbeidere 2015) er en randomisert, kontrollert studie av spedbarn med høy risiko for peanøttallergi. Studien ble gjennomført for å undersøke effekten av tidlig peanøttintroduksjon. 640 spedbarn med alvorlig eksem, eggallergi eller begge deler, ble randomisert til å introduseres for peanøtter eller til å unngå peanøtter fram til fem års alder. De inkluderte barna var fra fire til elleve måneder gamle. Primærutfallet var andelen med peanøttallergi ved 60 måneders alder. Forekomsten av allergi ved fem års alder var signifikant lavere i gruppen som fikk peanøtter tidlig (4–11 måneder) sammenlignet med gruppen som fikk peanøtter først ved fem års alder: 1,9 prosent versus 13,7 prosent (P<0,001). Gjennomsnittsalder ved inklusjon i studien var 7,8 +/-1,7 måneder; (interkvartil intervall; 6,39,1 måneder). Flertallet av spedbarna i intervensjonsgruppen ble dermed introdusert for peanøtter først etter seks måneders alder. En oppfølgingsstudie fant at den beskyttende effekten vedvarte ved seks års alder, etter avsluttet eksponering ved fem års alder (Du Toit og medarbeidere 2016).

En systematisk kunnskapsoversikt og metaanalyse (Ierodiakonou og medarbeidere 2016) inkluderte blant annet LEAP-studien. Kunnskapsoversikten fant at peanøtter bør introduseres for barn i høyrisikogruppen en gang fra fire til seks måneders alder for å unngå allergi mot peanøtter. Høy risiko ble her definert som at barnet har alvorlig eksem og/eller eggallergi. En konsensuserklæring fra The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology og European Academy of Allergy and Clinical Immunology m.fl. (Fleischer og medarbeidere 2015 sier at barn med høy risiko for utvikling av peanøttallergi, bør få introdusert mat som inneholder peanøtter når de er mellom fire og elleve måneder gamle i land der peanøttallergi er utbredt. Introduksjon av peanøtter til høyrisikobarn bør imidlertid skje etter en medisinsk vurdering, inkludert blodprøve. Konkrete råd om introduksjon av mulig allergifremkallende matvarer til høyrisikobarn vil bli utarbeidet på grunnlag av internasjonale fagmiljøers (NIAID / EACCI) anbefalinger som ventes i løpet av 2016.

Normalrisikogrupper

Studien Enquiring about Tolerance (EAT) (Perkin og medarbeidere 2016) er en randomisert, kontrollert studie av barn uten påvist allergi. Studien ble gjennomført for å undersøke effekten av tidlig introduksjon av matallergener hos fullammede barn. EAT omfattet 1303 spedbarn som var fullammet til tre måneders alder. Barna ble delt i to grupper. Én gruppe fikk peanøtter, egg, kumelk, sesam, hvit fisk og hvete ved tre måneders alder. Den andre gruppen fikk kun morsmelk til seks måneders alder. En såkalt Intention-to-treat-analyse viste ingen signifikant forskjell mellom gruppene med hensyn til forekomst av matallergi ved ett eller tre års alder (5,6 prosent versus 7,1 prosent; P=0,32). I "per protokoll"-analysen, basert på dem som fullførte intervensjonen, var tidlig introduksjon av mat forbundet med signifikant lavere forekomst av peanøttallergi og eggeallergi. Det var ingen signifikant forskjell i forekomst av allergi mot kumelk, sesam, hvit fisk eller hvete. Det var imidlertid stort frafall fra intervensjonen (68,1 prosent). "Per protokoll"-analysen baserte seg på dem som fullførte intervensjonen, 31,9 prosent av utvalget. Generelt er det funnet fra intention-to-treat-analysen som vurderes som det gyldige resultatet.

Noen enkeltstudier har også vært vurdert (Giwercman og medarbeidere 2010, Kramer og medarbeidere 2009, Silvers og medarbeidere 2009, Hetzner og medarbeidere 2008, Pesonen og medarbeidere 2006). De fleste av disse studiene fant ingen forskjell mellom fullamming i seks måneder og tre til fire måneder med tanke på atopisk utfall. For barn i høyrisikofamilier var det motstridende resultater.

Glutenintoleranse/cøliaki

Ut fra den kunnskapen vi har i dag, er det ikke belegg for å si at tidspunktet for introduksjon av annen mat og drikke enn morsmelk, inkludert glutenholdige matvarer, har betydning for utvikling av cøliaki (glutenintoleranse). Det er kjent at sårbarhet for cøliaki er arvelig og vanlig i befolkningen, men vi vet ikke hva som utløser cøliaki hos de som får det.

Utfallet cøliaki er vurdert i to systematiske kunnskapsoversikter, men er ikke inkludert i Cochrane-oppsummeringen fra Kramer og Kakuma i 2012.

En systematisk kunnskapsoppsummering og metaanalyse publisert i 2015 (Szajewska og medarbeidere 2015) konkluderer med at tidspunktet for introduksjon av gluten ikke har betydning for utvikling av cøliaki i barneårene. Denne kunnskapsoppsummeringen inkluderer 21 publikasjoner fra årene 2012 til 2015. Blant de inkluderte studiene er to store, randomiserte, kontrollerte studier blant barn med høy risiko for å utvikle cøliaki (Lionetti og medarbeidere 2014 og Vriezinga og medarbeidere 2014). Også en observasjonsstudie fra det Den norske mor og barn-undersøkelsen (MoBa, Størdal og medarbeidere 2013) inngår i kunnskapsoppsummeringen.

Spiseutvikling/smaksaksept

Ut fra den kunnskapen vi har i dag, er det ikke grunnlag for å si at fullamming i seks måneder har negativ effekt på verken appetitt eller aksept av matvarer sammenliknet med fullamming i tre til fire måneder. Utfallet spiseutvikling/smaksaksept er ikke inkludert i Cochrane-oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012). Etter søk fant arbeidsgruppen kun én studie egnet til å besvare problemstillingen spiseutvikling hos barn fullammet i henholdsvis fire og seks måneder (Cohen og medarbeidere 1995). Studien er fra Honduras, men er gjennomført under kontrollerte forhold, med hygienisk tillaget mat og drikke av høy ernæringsmessig verdi. Det var ingen forskjell mellom barn fullammet til seks versus fire måneder med hensyn til spiseutvikling eller aksept av matvarer ved ni eller 12 måneder. Kun studier av fullammede barn er vurdert.

Andre utfall

I høyinntektsland er det ikke dokumentert noen forskjell mellom fullamming til seks og fire måneder med hensyn til jernstatus hos barnet, men i utviklingsland, der mors jernstatus er lav og der barn derfor er født med små jernlagre, kan fullamming til seks måneders alder medføre risiko for jernmangel (Kramer og Kakuma 2012).

Optimal vitamin B12-status hos barn er ikke kjent. Lav B12-status er et vanlig funn hos friske, ammede barn. Det er ikke dokumentert noen forskjell mellom fullamming til seks og fire måneders alder med hensyn til vitamin B12-status hos barnet.

Cochrane–oppsummeringen (Kramer og Kakuma 2012) fant ingen forskjell mellom fullamming til seks versus tre til fire måneder med hensyn til søvn hos barnet.

Kumelkbasert morsmelkerstatning er utviklet slik at den i så stor grad som mulig skal ha et innhold som likner innholdet i morsmelk. Dersom amming ikke er mulig, er morsmelkerstatning den beste næringen, og barnet bør ikke få noe annet før det er fire måneder.

Kumelk som ikke er bearbeidet til morsmelkerstatning, har et lavt innhold av jern, og det er derfor økt risiko for at barnet utvikler jernmangelanemi dersom kumelk introduseres for tidlig. Ubearbeidet kumelk har dessuten et for høyt proteininnhold (WHO 2000).

Morsmelkerstatning som tilberedes fra pulver er ikke et sterilt produkt. Melkeblandingen kan bli forurenset med sykdomsfremkallende bakterier (WHO 2007). God hygiene er derfor viktig. Ferdig tilberedt morsmelkerstatning som selges i porsjonspakninger, er et sterilt produkt.

All morsmelk er verdifull for barnet, og selv noe morsmelk ved siden av morsmelkerstatning er bra for barnets helse.

Morsmelk inneholder aktive komponenter som er gunstige for immunforsvaret, enzymaktiviteten, modning av tarmen og opptak av næringsstoffer. Morsmelkerstatning mangler disse komponentene.

Helseeffekter for mor er blant annet redusert risiko for kreft i eggstokker og bryster.

Målet er at barnet skal få nok energi og næringsstoffer til best mulig vekst og utvikling. Vekst/vektøkning er et godt mål på om barnet får tilstrekkelig næring. Barnet er fysiologisk modent til å håndtere fast føde fra det er fire måneder gammelt. Før fire måneders alder er ikke barnets fordøyelsessystem og nyrefunksjon godt nok utviklet (WHO 1989).

Helsepersonell anbefales å bruke vekstkurver basert på WHOs vekststandard fra 2006 for aldersgruppen 0–5 år. Informasjon om vektutvikling og avvik finnes i Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Når barnet er fylt seks måneder, bør fast føde introduseres for å dekke barnets økende behov for energi og næringsstoffer til vekst og utvikling.

Spiseutvikling og smaksaksept

Spiseutvikling innebærer at barnet tilegner seg nødvendige ferdigheter for å spise selv og få et kosthold som er variert og som dekker behovet for energi og næringsstoffer. Målet er at barnet får et godt forhold til mat og måltider. Spiseutvikling omfatter munnmotorisk og sensorisk utvikling, inkludert syn, berøring, lukt og smak.

Barn som fra starten av venner seg til å spise mat med ulik konsistens og ulike smaker, blir mindre kresne senere i barneårene. Det er derfor viktig å tilby barnet mange ulike matvarer når det starter med annen mat. Dersom barnet tilbys en bestemt matvare gjentatte ganger, øker dette muligheten for at barnet blir vant til og setter pris på smaken og konsistensen. Grønnsaker aksepteres for eksempel lett når barnet starter med annen mat og drikke enn morsmelk/morsmelkerstatning, men ikke like lett når det er blitt litt eldre – rundt 2–4 år gammelt. Det er likevel ikke grunnlag for å si at mat må introduseres innenfor et konkret aldersvindu (Nicklaus 2011, Gibson & Wardle 2003, Nicklaus, Boggio, & Issanchou 2005).

Allergi

Med dagens kunnskapsgrunnlag er det ikke belegg for å si at tidspunktet for introduksjon av fast føde (fire, fem eller seks måneders alder) har betydning for utvikling av allergi/atopisk sykdom.

Det er vanskelig å forutsi hvem som vil få allergi. Barn har høy risiko for allergi dersom både mor og far, eller mor og ett søsken har en form for allergi. Selv ikke ved høy allergirisiko er det grunnlag for å utsette introduksjon av matvarer eller utelate matvarer for å unngå allergi – med mindre allergi allerede er påvist. Vær imidlertid forsiktig med nøtter til små barn, fordi de kan sette dem i halsen. Viktige matvarer bør ikke utelates fra kostholdet uten at det er i samråd med helsepersonell.

De fleste matvarer kan forårsake matvareallergi, men det er bare noen få matvarer som står bak de fleste reaksjonene hos små barn: Egg, fisk, melk, nøtter, peanøtter, skalldyr, soya og hvete. Ved påvist eller mistenkt allergi eller intoleranse, må man imidlertid unngå den eller de matvarene det gjelder.

Uttrykket melkeallergi henviser til allergi mot protein i kumelk, og melkeallergi eller kumelkproteinallergi er ikke det samme som laktoseintoleranse.

Ved påvist kumelkproteinallergi anbefales fullstendig hydrolysert morsmelkerstatning fra apotek, til drikke og i matlaging, i samråd med lege. Dette gjelder barn som ikke ammes, eller hvis det er behov for annen melk enn morsmelk. Ved amming må mor oftest eliminere melkeprotein i eget kosthold.

Cøliaki

Ut fra den kunnskapen vi har i dag, er det ikke belegg for å si at tidspunktet for introduksjon av annen mat og drikke enn morsmelk, inkludert glutenholdige matvarer, har betydning for utvikling av cøliaki (glutenintoleranse).

Laktoseintoleranse

Laktoseintoleranse innebærer at man har nedsatt evne til å tåle melkesukker (laktose). Mangel på enzymet laktase gjør at kroppen ikke kan spalte melkesukkeret til glukose og galaktose, og dermed kan ikke melkesukker tas opp i kroppen. Laktoseintoleranse er svært sjeldent hos barn under ett år, selv hos barn med foreldre fra land der laktoseintoleranse er vanlig. Barn med høy sannsynlighet for å utvikle laktoseintoleranse kan få vanlig morsmelkerstatning dersom det ikke får morsmelk.

D-vitamin

Spedbarn som ammes bør få daglig tilskudd av D-vitamin fra de er ca. 1 uke gamle. Det anbefales tilskudd i form av D-vitamindråper, med dosering som angitt på pakningen. Barn som fullernæres av morsmelkerstatning trenger ikke ekstra tilskudd av D-vitamin.

Jern

Et barn som er fullammet i seks måneder, har brukt opp jernlagrene sine og trenger tilførsel av jern. I artikkelen «Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition» fra 2008 (referanse) heter det at 90 prosent av jernbehovet hos et barn som ammes, fra seks måneders alder må dekkes av annen mat. Maten må derfor inneholde tilstrekkelig mengde jern av en type som tas lett opp i kroppen. Barn bør ikke få for mye jern, og jerntilskudd bør ikke gis med mindre jernmangel er påvist (Domellöf et al 2013).

Av hensyn til behovet for jern i annet levehalvår, anbefales bruk av morsmelkerstatning som drikkemelk og i grøt frem til tolv måneders alder dersom det er behov for annen melk enn morsmelk.

Det anbefales at barnets første kosthold inneholder jernrike matvarer. Kilder i kosten er grove kornprodukter, kjøtt (inkludert lever og leverpostei), fisk, egg, bønner, linser og erter. Barnegrøt tilsatt jern er sammen med kjøtt, fisk, egg, bønner, linser og erter en god kilde til jern når barnet begynner med annen mat enn morsmelk/morsmelkerstatning.

Jern i kjøtt og fisk – hemjern – tas bedre opp i kroppen enn jern i kornprodukter og andre plantematvarer – ikke-hemjern. Opptaket av ikke-hemjern fremmes av C-vitamin og av en faktor i kjøtt, fisk og skalldyr når dette inntas i samme måltid. Opptaket hemmes av fytinsyre i korn og mel og av polyfenoler som for eksempel tanniner i te. Inntak av kjøtt er vist å ha en positiv effekt på jernstatus hos spedbarn.

Barnegrøt tilsatt jern anbefales, men det er også mulig å lage grøten selv. Ved bruk av ferdigprodusert grøt, kan det med fordel velges en grøt med et godt tilgjengelig berikningsjern – som for eksempel i form av jernfumarat eller jernsulfat.

Hvis man velger å lage grøt fra bunnen av, bør det velges jernrike kornslag som hirse og havre, samt sammalt mel av andre kornslag; kornet/melet bør bløtlegges i vann i minst en time før koking; grøten bør kokes tykk på vann og avkjøles før det tilsettes morsmelk eller morsmelkerstatning til egnet konsistens, og det bør gis C-vitaminholdig frukt, juice eller grønnsaker til måltidet.

Fytinsyre i korn hemmer opptak av jern. Når korn/mel bløtlegges, vil enzymet fytase i kornet naturlig bryte ned fytinsyren. Ved produksjon av havregryn ødelegges fytase. Det er derfor bedre å bruke havremel i grøten enn havregryn fordi mengde tilgjengelig jern er større i havremel enn i havregryn.

Morsmelken er den naturlige og den beste maten for spedbarn.

Fordelene ved morsmelk er godt dokumentert. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at spedbarn får morsmelk uten tillegg av annen mat eller drikke de første seks månedene og at morsmelk inngår som del av kostholdet de første to årene så lenge det passer for mor og barn (WHO/UNICEF 2003, WHO/Horta 2007, NNR 2012).

Morsmelk gir spedbarnet viktige næringsstoffer satt sammen på en slik måte at de tas opp og utnyttes mest mulig effektivt hos barnet. I tillegg til fett, protein, karbohydrater, vitaminer og mineraler, inneholder morsmelken immunstoffer, vekstfaktorer og hormoner. Disse komponentene er viktige for å fremme helse og sunn vekst og for å forebygge sykdom i spedbarnsperioden og senere i livet. Innholdet i menneskets morsmelk skiller seg vesentlig fra innholdet i melk fra andre dyr som for eksempel kumelk (NNR 2012).

Helseeffekter av amming/morsmelk

Det er overbevisende dokumentasjon for at morsmelk beskytter barnet mot (NNR 2012, Hörnell og medarbeidere 2013):

• mage- og tarminfeksjoner
• nedre luftveisinfeksjoner
• akutt mellomørebetennelse
• overvekt hos barn og unge

Amming ser også ut til å kunne redusere risikoen for krybbedød (Hauck og medarbeidere 2011)

Det er sannsynlig dokumentasjon for at morsmelk/amming har følgende positive helseeffekter for barnet (NNR 2012, Hörnell og medarbeidere 2013):

• reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdom senere i livet
• beskytter mot diabetes type 1
• beskytter mot diabetes type 2
• er gunstig for IQ og resultater i utviklingstester hos barn
• beskytter mot inflammatorisk tarmsykdom

Amming er forbundet med disse helseeffektene for mor (Collaborative group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Luan et al 2013, Nurses Health Study 2009):

• redusert risiko for brystkreft
• redusert risiko for eggstokkreft
• redusert risiko for diabetes type 2
• redusert risiko for hjerte- og karsykdommer

Fullamming i seks måneder sammenliknet med fullamming i tre til fire måneder er forbundet med følgende helsefordeler for mor (Kramer og Kakuma 2012):

• raskere vektnedgang
• menstruasjonen vender senere tilbake

Velfungerende amming kan bidra til å forebygge barseldepresjon. Ammevansker kan øke risikoen for barseldepresjon (Dennis og McQueen 2009).

Fra barnet er fylt seks måneder bør man introdusere fast føde for å dekke barnets økende behov for energi og næringsstoffer til vekst og utvikling.

Spiseutvikling og smaksaksept

Spiseutvikling innebærer at barnet tilegner seg nødvendige ferdigheter for å spise selv og få et kosthold som er variert og som dekker behovet for energi og næringsstoffer. Målet er at barnet får et godt forhold til mat og måltider. Spiseutvikling omfatter munnmotorisk og sensorisk utvikling, inkludert syn, berøring, lukt og smak.

Barn som fra starten av venner seg til å spise mat med ulik konsistens og ulike smaker, blir mindre kresne senere i barneårene. Det er derfor viktig å tilby barnet mange ulike matvarer når det starter med annen mat. Dersom barnet tilbys en bestemt matvare gjentatte ganger, øker dette muligheten for at barnet blir vant til og setter pris på smaken og konsistensen. Grønnsaker aksepteres for eksempel lett når barnet starter med annen mat og drikke enn morsmelk/morsmelkerstatning, men ikke nødvendigvis like lett når det er blitt litt eldre – rundt 2–4 år gammelt. Det er likevel ikke grunnlag for å si at mat må introduseres innenfor et konkret aldersvindu (Nicklaus 2011, Gibson & Wardle 2003, Nicklaus, Boggio, & Issanchou 2005).

Allergi

Dagens kunnskap ikke gir grunnlag for verken å holde tilbake eller oppmuntre introduksjon av fast føde eller potensielt allergifremkallende mat til spedbarn etter fire måneders alder for å forebygge allergi. Alle spedbarn bør imidlertid få mat som også kan være allergifremkallende i løpet av det første året. Dette inkluderer bl.a. kokt egg, meieriprodukter og hvete.

Det er vanskelig å forutsi hvem som vil få allergi. Barn har høy risiko for allergi dersom både mor og far, eller mor og ett søsken har en form for allergi. Selv ikke ved høy allergirisiko er det grunnlag for å utsette introduksjon av matvarer eller utelate matvarer for å unngå allergi – med mindre allergi allerede er påvist. Vær imidlertid forsiktig med nøtter til små barn, fordi de kan sette dem i luftveiene. Viktige matvarer bør ikke utelates fra kostholdet uten at det er i samråd med helsepersonell.

Uttrykket melkeallergi henviser til allergi mot protein i kumelk, og melkeallergi eller kumelkproteinallergi er ikke det samme som laktoseintoleranse.

Ved påvist kumelkproteinallergi anbefales fullstendig hydrolysert morsmelkerstatning fra apotek, til drikke og i matlaging, i samråd med lege. Dette gjelder barn som ikke ammes, eller hvis det er behov for annen melk enn morsmelk.

Cøliaki

Ut fra den kunnskapen vi har i dag, er det ikke belegg for å si at tidspunktet for introduksjon av annen mat og drikke enn morsmelk, inkludert glutenholdige matvarer, har betydning for utvikling av cøliaki (glutenintoleranse).

Laktoseintoleranse

Laktoseintoleranse innebærer at man har nedsatt evne til å tåle melkesukker (laktose). Mangel på enzymet laktase gjør at kroppen ikke kan spalte melkesukkeret til glukose og galaktose, og dermed kan ikke melkesukker tas opp i kroppen. Laktoseintoleranse er svært sjeldent hos barn under ett år, selv hos barn med foreldre fra land der laktoseintoleranse er vanlig. Barn med høy sannsynlighet for å utvikle laktoseintoleranse kan få vanlig morsmelkerstatning dersom det ikke får morsmelk.

Jern

Et barn som er fullammet i seks måneder, har brukt opp jernlagrene sine og trenger tilførsel av jern. I artikkelen «Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition» fra 2008 heter det at 90 prosent av jernbehovet hos et barn som ammes, fra seks måneders alder må dekkes av annen mat. Maten må derfor inneholde tilstrekkelig mengde jern av en type som tas lett opp i kroppen. Barn bør ikke få for mye jern, og jerntilskudd til barn som ikke har fått påvist jernmangel, bør unngås (Domellöf et al 2013).

Av hensyn til behovet for jern i annet levehalvår, anbefales bruk av morsmelkerstatning som drikkemelk og i grøt frem til 12 måneders alder dersom det er behov for annen melk enn morsmelk.

Det anbefales at barnets første kosthold inneholder jernrike matvarer. Kilder i kosten er grove kornprodukter, kjøtt (inkludert lever og leverpostei), fisk, egg, bønner, linser og erter. Barnegrøt tilsatt jern er sammen med kjøtt, fisk, egg, bønner, linser og erter en god kilde til jern når barnet begynner med annen mat enn morsmelk/morsmelkerstatning.

Jern i kjøtt og fisk – hemjern – tas bedre opp i kroppen enn jern i kornprodukter og andre plantematvarer – ikke-hemjern. Opptaket av ikke-hemjern fremmes av C-vitamin og av en faktor i kjøtt, fisk og skalldyr når dette inntas i samme måltid. Opptaket hemmes av fytinsyre i korn og mel og av polyfenoler som for eksempel tanniner i te. Inntak av kjøtt er vist å ha en positiv effekt på jernstatus hos spedbarn.

Barnegrøt tilsatt jern kan med fordel velges, men det er også mulig å lage grøten selv. Ved bruk av ferdigprodusert grøt, kan det med fordel velges en grøt med et godt tilgjengelig berikningsjern – som for eksempel i form av jernfumarat eller jernsulfat.

Hvis man velger å lage grøt fra bunnen av, bør det velges jernrike kornslag som hirse og havre, samt sammalt mel av andre kornslag; kornet/melet bør bløtlegges i vann i minst en time før koking; grøten bør kokes tykk på vann og avkjøles før det tilsettes morsmelk eller morsmelkerstatning til egnet konsistens, og det bør gis C-vitaminholdig frukt, juice eller grønnsaker til måltidet.

Fytinsyre i korn hemmer opptak av jern. Når korn/mel bløtlegges, vil enzymet fytase i kornet naturlig bryte ned fytinsyren. Ved produksjon av havregryn ødelegges fytase. Det er derfor bedre å bruke havremel i grøten enn havregryn fordi mengde tilgjengelig jern er større i havremel enn i havregryn.