3. Sikkerhet og beskyttende tiltak i døgnenheter
For å gi pasienten beskyttelse mot alvorlig selvskading eller selvmord, skal det vurderes om det er behov for kontinuerlig observasjon eller intervallobservasjon. Beslutning tas av kvalifisert helsepersonell som et ledd i å gi pasienten forsvarlig helsehjelp. Endring eller opphevelse av beslutningen bør involvere spesialist i psykiatri eller psykologi, og treffes etter en helhetlig vurdering av pasientens tilstand.
Pasienter i døgnbehandling i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) som har konkrete selvmordsplaner, og er vurdert til å ha behov for kontinuerlig observasjon, bør vurderes overført til egnet døgninstitusjon.
Pasienten skal gis informasjon om beslutningen om å iverksette observasjon, og hvilke vurderinger som er lagt til grunn for tiltaket. Pasienten bør også gis anledning til å foreslå hvordan observasjonstiltaket best kan gjennomføres.
Personell som utfører kontinuerlig observasjon eller intervallobservasjon skal ha nødvendig opplæring.
Med behandlingsansvarlig menes det helsepersonellet som har det overordnede behandlingsansvaret for pasienten. Behandlingsansvaret omfatter utredning, diagnostisering og behandling, og skal tilfredsstille kravene til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata).
Kontinuerlig observasjon og intervallobservasjon er inngripende tiltak, men er av og til nødvendig for å ivareta pasientsikkerheten. Måten tiltakene gjennomføres på, vil påvirke hvordan pasienten opplever tiltaket. Nødvendig kunnskap og bevissthet om slike omfattende tiltak fordrer systematisk opplæring og rutinemessig klinisk etisk refleksjon i personalgruppen. Se Kompetanse og faglig forsvarlighet i anbefalingen Behandlingsansvarlig skal ved første kontakt vurdere selvmordsatferd som del av en helhetlig klinisk vurdering
Dialog og samarbeid med pasienten
Observasjonstiltak gir rom for mer tid og samspill med pasienten. Dette gir mulighet for:
- alliansebygging og etablering av terapeutisk relasjon
- gjennomføring av aktiviteter som bedrer pasientens situasjon
- fokus på tanker og tiltak framover som kan gi håp
Kontinuerlig observasjon i psykisk helsevern
- Iverksettes for pasienter som er vurdert til være i akutt fare for å ta sitt eget liv
- Gjennomføres ved at personalet til enhver tid ser pasienten
- For å ivareta kontinuitet, involveres så få som mulig av personalet
- Personalet er så fysisk nær at farlige situasjoner, selvskade eller selvmord avverges
- Pasienten forlater ikke avdelingen og er ikke alene i noen situasjoner, heller ikke på WC eller bad. Det samme gjelder om natten
Intervallobservasjon
Intervallobservasjon kan brukes når pasienten ikke trenger kontinuerlig observasjon. Miljøpersonalet er i størst mulig grad sammen med pasienten, og vet hele tiden hvor pasienten er. Ved behandling i TSB vurderes overføring til egnet døgninstitusjon.
- Tidsintervall mellom observasjoner angis med maksimum 15 minutter.
- Pasienten observeres hyppigere enn angitt maksimum slik at tidsrytmen ikke er så forutsigbar at tiden kan benyttes av pasienten til å forberede eller gjennomføre selvskading eller selvmord.
- Ved økt bekymring for pasienten, iverksettes observasjon med kortere tidsintervall eller overgang til kontinuering observasjon.
Observasjonstiltak iverksettes som et pasientsikkerhetstiltak. Det er vesentlig at personell som gjennomfører tiltaket har kompetanse til å benytte samværet med pasienten til samtaler og observasjoner rettet mot pasientens opplevelse og forståelse av egen situasjon. Formålet er å utforske hva som kan gi pasienten nytt håp, og identifisere konkrete tiltak som kan redusere belastende faktorer.
Flynn et al. (2017) fant at 91 % av selvmordene i døgnenheter skjedde under intervallobservasjon, og 60 % av selvmordene skjedde mens observasjonen ikke ble gjennomført som planlagt. Dette viser at det for noen pasienter ikke er trygt nok med intervallobservasjon.
NCISH (2015) fant at halvparten av dødsfallene skjedde da observasjonen var utført av mindre erfarne ansatte eller ansatte som sannsynligvis ikke var kjent med pasienten.
I følge Reen et al (2020) påvirkes pasientens opplevelse av kontinuerlig observasjon av hvem det er som gjennomfører tiltaket.
Lovgrunnlag
Faglig forsvarlig helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata).
Kontinuerlig observasjon i seg selv anses ikke som skjerming og krever dermed ikke et vedtak, jf. psykisk helsevernloven § 4-3 første ledd. I kommentaren til psykisk helsevernforskriften § 18 står dette: "Fotfølging – at helsepersonell ved institusjonen til enhver tid har visuell kontakt med pasienten – vil ikke i seg selv anses som skjerming. Fotfølging innebærer normalt ikke at pasienten gis restriksjoner på hvor vedkommende kan oppholde seg. Pasienten kan bevege seg fritt også blant andre pasienter og helsepersonell, og tiltaket faller derfor i utgangspunktet ikke inn under definisjonen av skjerming."
Vurdering
Fordelene med observasjon er at det kan redde liv og hindre skade, og er derfor et sentralt sikkerhetstiltak i døgnenheter for pasienter som er i akutt fare for å ta sitt eget liv. Ulempene ved observasjonstiltak er at observasjon kan oppleves nedverdigende, kan forsterke mistillit, og kan i noen tilfeller ha som effekt at det opprettholder selvskadende atferd. Pasientens opplevelse avhenger av hvordan observasjonen gjennomføres.
Ulempene ved observasjon som sikkerhetstiltak, vurderes oppveid av behovet for å sikre liv og helse i et avgrenset tidsrom.
Problemstilling
Bør pasienter med selvmordsatferd (tanker, planer, handlinger) observeres kontinuerlig eller ved intervallobservasjon når de er innlagt i døgnavdelinger?
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen (Folkehelseinstituttet) gjort systematisk søk etter forskningsartikler som svarte til problemstillingen overfor. Helsedirektoratet identifiserte fire studier som ble kvalitetsvurdert. Resultatene presenteres under.
Se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF).
Flynn et. al. (2017) er en observasjonsstudie med hensikt å beskrive karakteristika til pasienter som har tatt sitt eget liv under observasjon. Alle selvmord i England mellom 2006 og 2012 ble identifisert gjennom et nasjonalt register (n=113). Spørreskjema ble sendt ut til ansvarlig behandler og rapporter om uønskede hendelser ble studert.
National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (NCISH) report (2015) inkluderer data fra Flynn et al. (2017), men data fra Skottland og Nord-Irland er i tillegg inkludert. Alle pasienter i UK som døde av selvmord under observasjon i et tidsrom på 7 år ble inkludert (n=124). De har i tillegg utdypet med 6 fokusgruppeintervjuer og spørreskjemaer (n=165) til helsepersonell og pasienter for å utforske pasienter og ansattes perspektiver på bruk av observasjon og hvordan praksisen kan forbedres.
Reen et al. (2020) er en systematisk oversikt som inkluderer 16 artikler for evaluering av til sammen 13 tiltak for forbedring av eller reduksjon av kontinuerlig observasjon; ansattes utdanning og opplæring, endringer i teamet (hvem som observerer), journalføring, involvering av pasient og fysisk miljø på avdelingene.
Resultater per utfall
Selvmord
De inkluderte studiene rapporterer på selvmord, men på grunn av studiedesign besvares ikke problemstillingen. Flynn et al. (2017) fant at 91 % av selvmordene skjedde under intervallobservasjon, og 60 % av selvmordene skjedde mens observasjonen ikke ble gjennomført som planlagt. Dette ble begrunnet med at personalet måtte gjøre andre oppgaver, travle perioder på avdelingen, personalmangel eller når avdelingens utforming hindret observasjon. NCISH (2015) fant at halvparten av dødsfallene skjedde da observasjonen var utført av mindre erfarne ansatte eller ansatte som sannsynligvis ikke var kjent med pasienten.
Selvmordsforsøk
Ingen av studiene rapporterer på selvmordsforsøk.
Pasienterfaringer
Reen et al (2020) påpeker at rekrutering av ekstra helsepersonell samt å gjøre endringer i rolleopplevelser og i teamets profesjonelle roller kan påvirke pasientopplevelsen ved kontinuerlig observasjon.
NCISH (2015) beskriver store variasjoner om hvordan pasientene opplevde observasjonen. Noen påpekte at det føltes trygt, mens andre mer inngripende. Helsepersonen som utførte observerte ble trukket frem som betydningsfullt, i tillegg til pasientens egen involvering i behandlingsplan.
Problemstilling
Reduserer intervallobservasjon selvmord og selvmordsforsøk sammenlignet med ordinær behandling i døgnavdeling i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling?
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen (Folkehelseinstituttet) gjort systematisk søk etter forskningsartikler som svarte til problemstillingene overfor. Helsedirektoratet identifiserte én studie som ble kvalitetsvurdert. Resultatene presenteres under.
Se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF).
Veale et al. (2020) er en kvalitativ studie med hensikt å gi bedre innsikt i hvordan intervallobservasjon oppleves for innlagte pasienter på natten. Tolv pasienter fra fem ulike psykiatriske sengeposter ble intervjuet. Semi-strukturerte intervju ble benyttet og innholdsanalyse ble utført etter en kategorisering av data.
Resultater per utfall
Selvmord
Ingen studier som rapporterte på selvmord, ble identifisert.
Selvmordsforsøk
Ingen studier som rapporterte på selvmordsforsøk, ble identifisert.
Pasienterfaringer
Periodiske nattobservasjoner bidro til søvnforstyrrelser blant pasientene, og miljøforstyrrelser (lys og støy), inntrenging av privatliv og sikkerhetshensyn på avdelingen ble identifisert som forstyrrende faktorer.
Flynn, S., Nyathi, T., Tham, S. G., Williams, A., Windfuhr, K., Kapur, N., ... Shaw, J. (2017). Suicide by mental health in-patients under observation. Psychological Medicine, 47(13), 2238-2245.
National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (NCISH) (2015). In-patient Suicide Under Observation Manchester: University of Manchester. Hentet fra https://documents.manchester.ac.uk/display.aspx?DocID=37570
Reen, G. K., Bailey, J., Maughan, D. L., & Vincent, C. (2020). Systematic review of interventions to improve constant observation on adult inpatient psychiatric wards. International Journal of Mental Health Nursing, 29(3), 372-386.
Veale, D., Ali, S., Papageorgiou, A., & Gournay, K. (2020). The psychiatric ward environment and nursing observations at night: A qualitative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 27(4), 342-351.
Behandlingsansvarlig skal, etter en helhetlig vurdering i samarbeid med pasienten og annet helsepersonell, vurdere om pasienten er i fare for å ta sitt eget liv eller påføre seg selv alvorlig skade.
Ved fare for selvmord eller alvorlig selvskade, skal behandlingsansvarlig vurdere hvilke personlige eiendeler pasienten ikke bør ha tilgjengelig.
Hvis det skal fattes vedtak om undersøkelse og kroppsvisitasjon, skal det gjøres av faglig ansvarlig ved behandlingsenheten.
Avklaringen av hvilke eiendeler pasienten ikke kan ha tilgang til, bør, så langt mulig, gjøres i dialog med pasienten og annet helsepersonell.
Med behandlingsansvarlig menes det helsepersonellet som har det overordnede behandlingsansvaret for pasienten. Behandlingsansvaret omfatter utredning, diagnostisering og behandling, og skal tilfredsstille kravene til faglig forsvarlighet.
Behandlingsansvarlig har ansvaret for å vurdere, iverksette og avslutte tiltaket. Beslutningene tas i samarbeid med annet helsepersonell.
Faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven skal være skal være er lege med relevant spesialistgodkjenning eller klinisk psykolog med relevant praksis og videreutdanning som fastsatt i lov og forskrift, jf. psykisk helsevernloven § 1-4 (lovdata.no) og psykisk helsevernforskriften § 5 lovdata.no).
Når det er vurdert at pasienten ikke kan ha eiendeler tilgjengelig på grunn av fare for selvmord eller alvorlig selvskade, må vurderingen av hvilke eiendeler det gjelder ses i sammenheng med andre beskyttende tiltak. Vurderingen gjøres av personell med tilstrekkelig kompetanse. Se Kompetanse og faglig forsvarlighet i anbefalingen Behandlingsansvarlig skal ved første kontakt vurdere selvmordsatferd som del av en helhetlig klinisk vurdering
Begrensning i pasientens tilgang til personlige eiendeler omhandler det som er strengt nødvendig for å ivareta pasientens trygghet og sikkerhet. Ved iverksetting av tiltaket, er det vesentlig at helsepersonell gir informasjon om begrunnelsen, og har en dialog med pasienten om gjennomføringen.
Psykisk helsevern
Psykisk helsevernloven § 4-2 (lovdata.no) lovfester prinsippet om at bruk av restriksjoner og tvang skal begrenses til det strengt nødvendige. Det kan bare benyttes tiltak som gir en så gunstig virkning at den klart oppveier ulempene med tiltaket. Hvis pasienten ønsker at egne eiendeler oppbevares av døgnenheten, gjennomføres tiltaket basert på pasientens samtykke.
Faglig ansvarlig kan treffe vedtak om undersøkelse og kroppsvisitasjon etter psykisk helsevernloven § 4-6 første ledd (lovdata.no) dersom det foreligger begrunnet mistanke om at rusmidler, legemidler, skadelige stoffer, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander er eller vil bli forsøkt innført i institusjonen. Gjenstander som kan benyttes til å gjennomføre selvmord eller alvorlig selvskade, er både gjenstander som er farlige i seg selv og gjenstander som kan brukes på en farlig måte. Med "begrunnet mistanke" menes at det må foreligge konkrete holdepunkter for mistanken. Det kan for eksempel være at det er observert handlinger og atferd hos pasienten som gir mistanke om planlegging av selvmord. Vedtak om beslag av er hjemlet i psykisk helsevernloven § 4-7 (lovdata.no).
Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
I tverrfaglig spesialisert rusbehandling er det institusjonens leder, eller den lederen gir fullmakt, som fatter vedtak om at pasientens post kan åpnes og kontrolleres ved begrunnet mistanke om at legemidler, rusmidler, skadelige stoffer eller farlige gjenstander vil bli forsøkt innført, jf. forskrift om rettigheter og tvang under opphold i rusinstitusjon § 7 tredje ledd (lovdata.no). Vedtak om kroppsvisitasjon og undersøkelse av pasientens rom og eiendeler er hjemlet i forskrift om rettigheter og tvang under opphold i rusinstitusjon § 8 (lovdata.no) og vedtak om beslag av gjenstander i § 9 (lovdata.no).
Gjennomføring av undersøkelse og beslag
- Iverksettelse av tiltaket gjøres, så langt mulig, i samarbeid med pasienten.
- Det avklares hvilke eiendeler pasienten kun kan ha tilgjengelig i samvær med personalet.
Oppfølging av tiltaket
- Vurdering av pasientens sikkerhet, og opplevelse av trygghet, gjentas og ses i sammenheng med andre beskyttende tiltak.
- Det vurderes om det er behov for gjentatt undersøkelse av pasientens rom og eiendeler etter permisjon fra avdelingen og etter at pasienten har hatt besøk.
Avslutning av tiltaket
Faglig ansvarlig eller behandlingsansvarlig beslutter, etter en helhetlig vurdering i samråd med annet kompetent personell, når tiltaket kan avsluttes.
Det er ikke funnet forskningsbasert kunnskap der intervensjonen er fjerning av pasientens eiendeler, men forskning viser at reduksjon av tilgjengelige muligheter for å kunne henge seg reduserer forekomsten av selvmord.
Pasienterfaringer viser at sikring av lokaler, interiør og gjenstander som kan benyttes til selvmord oppleves som trygt for mange. Klinisk erfaring støtter opp om dette.
Lovgrunnlag
Helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) Forsvarlighet
Relevant lovgrunnlag innen psykisk helsevern:
- Psykisk helsevernloven § 1-4 (lovdata.no) Den faglig ansvarlige for vedtak
- Psykisk helsevernforskriften § 5 (lovdata.no) Faglig ansvarlig
- Psykisk helsevernloven § 4-2 (lovdata.no) Vern om personlig integritet
- Psykisk helsevernloven § 4-6 (lovdata.no) Undersøkelse av rom og eiendeler
- Psykisk helsevernloven § 4-7 (lovdata.no) Beslag
Relevant lovgrunnlag innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB):
- Forskrift om rettigheter og tvang under opphold i rusinstitusjon § 7 (lovdata.no) Forbindelse med omverdenen
- Forskrift om rettigheter og tvang under opphold i rusinstitusjon § 8 (lovdata.no) Kroppsvisitasjon og undersøkelse av pasient og brukers rom og eiendeler
- Forskrift om rettigheter og tvang under opphold i rusinstitusjon § 9 (lovdata.no) Beslag og tilintetgjøring av legemidler, rusmidler, skadelige stoffer og farlige gjenstander
Vurdering
Reduksjon av mulighetene for å skade seg selv eller ta sitt eget liv, er tiltak som er godt begrunnet. Informasjon til og involvering av pasienten er vesentlig for hvordan inngripende tiltak oppfattes. Involvering av foreldre, andre med foreldreansvar eller daglig omsorg for barn og unge, og eventuelt pårørende for de voksne, kan bidra til bedre gjennomføring, eksempelvis ved at de tar med seg eiendelene hjem.
Problemstilling
Fører metoderestriksjoner til færre selvmord blant innlagte pasienter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling?
Metoderestriksjon ble definert som: Fjerning av bygnings- og interiørmessige forhold som muliggjør henging, rømning fra institusjon og fjerning av pasienters eiendeler som f.eks. belter og skjerf.
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen (Folkehelseinstituttet) gjort systematisk søk etter forskningsartikler som svarte til problemstillingen overfor.
- Personlige eiendeler: Det ble ikke funnet noen studier som svarte til problemstillingen.
- Fysiske lokaler: Helsedirektoratet identifiserte seks studier som ble kvalitetsvurdert. Etter kvalitetsvurdering gjensto tre studier som besvarte problemstillingen på en tilfredsstillende måte. Resultatene presenteres under.
Se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)
Kapur et al. (2016) er en retrospektiv kohortstudie av pasienter i England som tok sitt eget liv innenfor 12 måneder etter kontakt med helsevesenet i perioden 1/1997 til 12/2012. Behandlende/relevante klinikere ble identifisert gjennom registeret National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (NCISH), og spørreskjema ble sendt til disse for detaljert informasjon om hendelsene. Artikkelen beskriver selvmordsraten før og etter implementeringen. Fjerning av ligaturpunkter/potensielle hengningspunkter på sengeposter var ett av tiltakene.
Watts et al. (2012) er en observasjonsstudie med data fra VHA (Veterans Health Administration) i USA. Alle selvmord i tidsrommet 1/1999-3/2011 ble identifisert og inkludert gjennom rapporter for alvorlige hendelser. Hensikten med studiet var å evaluere selvmordsraten før og etter implementeringen av en sjekkliste over fysisk miljø på psykiatriske sengeposter. Sjekklisten inneholdt 114 punkter og ble implementert i 2008.
Watts et el. (2017) er en oppfølging av studien fra 2012, og inkluderer data opptil syv år (frem til 2015) etter implementering av sjekklisten. Hensikten var å vurdere om den lavere forekomsten av selvmord etter implementering av sjekklisten for det fysiske miljøet vedvarte over tid.
Resultater per utfall
Selvmord: Kapur et al. (2016) fant en signifikant reduksjon i selvmordsrate etter fjerning av ligaturpunkter med en insidensrate per 10 000 på 12 (KI 11,75-12,25) før implementering sammenliknet med 9,31 (KI 9,11-9,51) etter implementering. Watts et al. (2012) identifiserte 22 selvmord før implementert sjekkliste sammenliknet med 3 etter, som resulterte i en signifikant forskjell i selvmordsrate per 100 000 før (2,64) og etter (0,87) implementeringen. Oppfølgingsstudien (Watts et al. 2017) fant ingen endring av selvmordsrate over tid (0,74 per 100 000), og konkluderte med en vedvarende lavere forekomst av selvmord etter implementert sjekkliste.
Selvmordsforsøk: ingen av de ovennevnte studiene rapporterer på selvmordsforsøk. Ingen studier med effekt av metoderestriksjon på selvmordsforsøk ble identifisert.
Sist faglig oppdatert: 08. mars 2023