Kapittel 4Planlegging av overganger, utskrivning og oppfølging etter utskrivning
Behandlingsansvarlig skal sørge for forsvarlig utskrivning med en plan for videre behandling og oppfølging. Etablering av kontakt med oppfølgende instans bør gjøres tidlig i forløpet. Konkret tidspunkt for første kontakt med oppfølgende instans bør være avklart, og epikrisen bør være ferdig ved utskrivning.
Pasienter som utskrives fra psykisk helsevern (barn/unge og voksne) eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), bør motiveres til å samarbeide om en sikkerhetsplan som kan bidra til å forebygge framtidig selvmordsatferd.
Pasienter med selvmordsatferd bør følges opp i minimum 30 dager etter utskrivning fra døgnenhet. Oppfølgingen bør gjennomføres av utskrivende behandlingsenhet eller den instans som har tatt mot pasienten til videre oppfølging.
Foreldre eller andre med foreldreansvar eller daglig omsorg og pårørende skal, i tråd med gjeldende regelverk, involveres i planlegging av utskrivning av barnet/ungdommen, samt få informasjon om hvilken instans de kan kontakte ved behov for akutt hjelp.
Med behandlingsansvarlig menes det helsepersonellet som har det overordnede behandlingsansvaret for pasienten. Behandlingsansvaret omfatter utredning, diagnostisering og behandling, og skal tilfredsstille kravene til faglig forsvarlighet.
Forsvarlig utskrivning
For mange pasienter er utskrivning en stor overgang ved at de vender tilbake til en vanskelig livssituasjon. Reduksjon av belastningene som medvirket til selvmordsatferd, økt mestringsevne og redusert symptomtrykk er vesentlig for forebygging av selvmord.
Nasjonale pasientforløp for barn/unge og voksne med psykiske lidelser og for rusbehandling beskriver involvering og samarbeid gjennom hele pasientforløpet.
For pasienter der selvmordsproblematikk har vært en problemstilling eller ansvarlig behandler vurderer at det vil kunne bli det etter utskrivning, er det særdeles viktig at oppfølging etter utskrivning planlegges helt konkret. Oppfølgingen vil vanligvis gjøres av andre enn utskrivende instans, enten i andre behandlingsenheter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling eller fastlege og/eller andre i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
I Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord, kapittel 1.7 og 1.8, beskrives samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.
Planlegging av utskrivning og oppfølging etter utskrivning kan delegeres til annet kompetent personell og/eller gjøres i samarbeid med annet personell.
Samarbeid med foreldre / andre med foreldreansvar
Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 (lovdata.no) regulerer retten til informasjon når pasienten er under 18 år. Når pasienten er under 16 år skal de som hovedregel gis informasjon. Det er en opplysningsplikt for helsepersonell. Er pasienten over 16 år har helsepersonell taushetsplikt overfor foreldre med mindre pasienten samtykker til at informasjon gis.
Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret frem til pasienten er 18 år, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 (lovdata.no). Dette kan være informasjon om mer alvorlige psykiske lidelser, fare for selvskading, omgang med ulovlige rusmidler, opplysninger om selvmordsfare og innleggelse i døgnenhet, samt opplysninger om hvor ungdommen befinner seg. Slik informasjon skal helsepersonell gi uavhengig av taushetsplikten. Helsepersonell skal orientere pasienten når slik informasjon blir gitt.
Har barnevernstjenesten overtatt omsorgen for en pasient under 18 år etter barnevernsloven § 4-2 (lovdata.no) eller 5-1 (lovdata.no), gjelder tilsvarende for barneverntjenesten, herunder fosterforeldre eller institusjon, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 sjette ledd.
Nasjonalt pasientforløp for barn og unge med psykiske lidelser beskriver barnets og foreldrenes / andre som opptrer i foreldres sted rettigheter og hvordan samhandlingen gjennomføres.
Samarbeid med pårørende
Involvering av pårørende skjer i tråd med gjeldene regelverk for samtykke og taushetsplikt. Pårørende som har vært involvert i behandlingen etter pasientens samtykke, involveres også ved planlegging av utskrivning. Det gis informasjon om hvilken instans de kan kontakte ved behov for akutt hjelp.
Nyttige hjelpemidler er:
- Pårørendes rettigheter – Informasjon til pårørende av pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
- Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak
Ved utskrivning fra døgnenhet uavhengig av oppholdets varighet
Sjekkliste før utskrivning fra døgnopphold:
- Har pasienten en avtale med oppfølgende instans innen tre dager etter utskrivning (Time i hånden)?
- Følger epikrisen pasienten?, jf. helsepersonelloven § 45 a (lovdata.no)
- Har pasienten en sikkerhetsplan
- Er samarbeid med pårørende eller foreldre / andre med foreldreansvar eller daglig omsorg avklart?
- Er det avklart hva som skal gjøres hvis pasienten uteblir fra avtaler?
Time i hånden og videre oppfølging
Time i hånden er en planlagt avtale mellom utskrivende og mottakende instans som gir pasienten en konkret avtale etter utskrivning.
Behandlingsansvarlig ved utskrivende enhet i spesialisthelsetjenesten har ansvaret for at avtalen med oppfølgende instans, som enten er behandler i poliklinikk eller kontaktperson i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, inngås. Kontaktpersonen i kommunen gis telefonnummer til utskrivende enhet som kan konsulteres ved behov.
Samtalen med pasienten gjennomføres senest tre dager etter utskrivning.
For barn og unge avtales tidspunkt for samtale i samarbeid med foreldre / andre med foreldreansvar eller daglig omsorg, og tilpasses deres behov.
Regelmessige oppfølgingssamtaler tilbys de første 30 dagene etter utskrivning.
Spesielt for barn og unge under 18 år
For pasienter under 18 år, er opphold i institusjon i spesialisthelsetjenesten regulert i Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon (lovdata.no). Forskriften omtaler rettighetene til barn og foreldres/andre om opptrer i foreldres sted. Forskriftens § 15 (lovdata.no) regulerer helseinstitusjonens plikt til å etablere kontakt med det kommunale hjelpeapparatet i god tid før utskrivning dersom barnet har behov for videre oppfølging.
Ved utskrivning fra poliklinisk behandling
Utskrivning av pasienter fra poliklinisk behandling planlegges i god tid og på en måte som gjør at pasienten og/eller familien er bedre i stand til å mestre sin livssituasjon.
Pasienter med selvmordsatferd, som vedvarer etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten, gis en konkret timeavtale hos oppfølgende instans før utskrivning. For barn/unge skjer dette i samråd med foreldre/andre med foreldreansvar eller daglig omsorg.
Følgende gjelder uavhengig av om pasienten har hatt døgnopphold eller vært i poliklinisk behandling
Før utskrivning spørres pasienten hva han/hun ønsker behandler/kontaktperson skal gjøre ved uteblivelse fra avtaler. Dette gjøres kjent for oppfølgende instans, og det avklares hvem de kan kontakte hvis pasienten ikke møter til oppfølgingstime eller unnlater å svare på telefon.
Sikkerhetsplan
Sikkerhetsplan er et selvhjelpsverktøy som beskriver hva personen kan gjøre når faresignalene for selvmord øker.
Pasienter som ikke ønsker videre oppfølging
Samtykkekompetente pasienter, som sier nei til videre oppfølging, gis kontaktinformasjon til den instans eller person som kan kontaktes ved behov for hjelp.
Helsepersonells opplysningsrett til pårørende i særlige tilfeller
Dersom pasienten samtykker skal pasientens nærmeste pårørende få informasjon jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 (lovdata.no). Uten samtykke fra pasienten, kan helsepersonell gi informasjon til pårørende når det er tungtveiende grunner til det, jf. helsepersonelloven § 23 nr. 4 (lovdata.no).
Vanligvis vil dette være i situasjoner der det er fare for skade på liv og helse på pasienten selv, pårørende eller andre personer. Men også fare for skadevoldende handlinger på andre interesser kan tenkes å gi helsepersonell rett til å informere pårørende. Dersom en pasient med en tilstand som krever særlig årvåkenhet, for eksempel ved risiko for alvorlig selvskading eller selvmord, overdose eller risiko for vold mot andre, skriver seg ut til hjemmet, kan det etter en konkret vurdering være rett å gi informasjon til pårørende selv om pasienten ikke samtykker.
Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har gitt ny kunnskap om selvmord som skjer under behandling eller innen ett år etter avsluttet behandling.
Kartleggingssystemet viser at nesten halvparten av alle selvmord i Norge skjer blant personer som har hatt kontakt med psykisk helsevern og/eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) siste år før de døde. Den største andelen selvmord skjer under eller etter poliklinisk kontakt både i psykisk helsevern og TSB (Walby et al., 2018).
Funnene fra kartleggingssystemet viser at mange av de som dør i selvmord under og etter kontakt med tjenestene ikke bare har alvorlige tilstander, men også omfattende psykososiale belastninger. Omfanget av psykososiale utfordringer peker på et behov for bedre samarbeid mellom psykisk helsevern/TSB, kommunal helse- og omsorgstjeneste og øvrige hjelpetiltak (Walby et al., 2021).
Lovgrunnlag
- Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 (lovdata.no) Informasjon til pasientens nærmeste pårørende
- Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 (lovdata.no) Informasjon når pasienten er under 18 år
- Helsepersonelloven § 23 (lovdata.no) nr. 4 Begrensninger i taushetsplikten
- Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon (lovdata.no)
- Helsepersonelloven § 45 a (lovdata.no) Epikrise
- Barnevernsloven § 4-2 (lovdata.no) Akuttvedtak om omsorgsovertakelse
- Barnevernsloven 5-1 (lovdata.no) Vedtak om omsorgsovertakelse
- Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e (lovdata.no) Samarbeid
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 (lovdata.no) Kommunens plikt til samarbeid og samordning
Vurdering
Mange selvmord skjer kort tid etter utskrivning, og det tilsier at det er i potensiale for å forebygge selvmord ved å sørge for oppfølging etter utskrivning. Få selvmord skjer inne i døgninstitusjoner. Det skjer heller ved permisjoner fra døgnopphold, under eller etter poliklinisk behandling. Mange som har vært pasienter i psykisk helsevern for voksne tar sitt eget liv allerede i løpet av første uke etter siste kontakt. Innen TSB er overdoseforebygging et tiltak som også vurderes som selvmordsforebyggende. Selv om selvmordstallene viser lengre tid fra utskrivning til død, er oppfølging den første tiden etter utskrivning like viktig for pasienter i TSB. For barn og unge er involvering og samarbeid med foreldre/andre med foreldreansvar eller daglig omsorg sentralt for å forebygge selvmord.
Forsvarlige overganger og forsvarlig utskrivning kan redde liv. Det er derfor viktig å sørge for kontinuitet og tett oppfølging etter utskriving.
Sammendrag av forskningsgrunnlaget
Psykisk helsevern for barn og unge (PHBU)
Dødsårsaksregisterets statistikkbank viser at det i perioden 2008 – 2018 ble det registrert totalt 314 selvmord blant barn og unge i alderen 10-19 år i Norge (Folkehelseinstituttet).
Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord viser at 73 personer (49 jenter og 24 gutter) hadde kontakt med PHBU i perioden 2008 – 2018 siste år før selvmordet. Majoriteten av jentene (71,4 %) hadde en pågående poliklinisk kontakt, og kun 14,3 % var registrert med avsluttet poliklinisk kontakt. Halvparten av guttene var registrert med avsluttet kontakt. Gjennomsnittlig tid fra siste kontakt til selvmord var 63 dager. Det var store forskjeller mellom kjønn, henholdsvis 36,5 dager for jenter og 117 dager for gutter fra siste kontakt til selvmord. Blant jentene døde 26 (53,1 %) innen én uke etter siste kontakt, sammenlignet med 7 (29,2 %) av guttene
Psykisk helsevern for voksne
I perioden 2009–2015 hadde 44,3 % av alle personer som døde i selvmord kontakt med psykisk helsevern og/eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling det siste året før de døde (Walby et al., 2018).
45,5 % av selvmordene blant pasienter som hadde en pågående poliklinisk kontakt skjedde mindre enn 7 dager etter siste konsultasjon. 25,2 % av de med avsluttet kontakt døde i løpet av første måned etter avslutning, mens 61 % skjedde mer enn 90 dager etter siste kontakt.
I 2018 gikk det 15 dager (median) fra utskrivelse til selvmord blant de personene som døde etter kontakt med psykisk helsevern for voksne siste år (Walby et al., 2021).
Tverrfaglig spesialisert rusbehandling
Blant personer som utelukkende hadde kontakt med TSB siste år i perioden 2009 – 2017, hadde 12,8 % mottatt døgnbehandling de siste 90 dagene og 38,4 % hadde mottatt døgnbehandling det siste året før de døde i selvmord. Halvparten av alle selvmordene blant personer som kun hadde kontakt med TSB, skjedde i løpet av de første 54 dagene etter siste kontakt (Walby et al., 2020).
I perioden 2009 – 2018 gikk det 13 dager (median) fra utskrivelse til selvmord blant kvinner og 26,5 dager (median) blant menn av de personene som døde etter kontakt med TSB (Walby et al., 2021).
Folkehelseinstituttet (FHI) (2022). Dødsårsaksregisteret - statistikkbank. [nettdokument]. FHI. Hentet 10. november 2022 fra http://statistikkbank.fhi.no/dar/
Walby, F. A., Astrup, H., Myhre, M. Ø., Kildahl, A. T. (2021). Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Årsrapport 2018 Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/aarsrapport2018_interaktiv_web.pdf
Walby, F. A., Astrup, H., Myhre, M. Ø., Kildahl, A. T. (2022). Selvmord under og etter kontakt med psykisk helsevern for barn og unge 2008 til 2018 - en nasjonal registerstudie Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/bup_rapport_web.pdf
Walby, F. A., Myhre, M. Ø., Kildahl, A. T. (2018). 1910 døde pasienter: Selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2008 til 2015 – en nasjonal registerstudie Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/nssf_kartleggingssystemet_rapport_web_korrigert_p.pdf
Walby, F. A., Myhre, M. Ø., Kildahl, A. T. (2020). Selvmord under og etter kontakt med tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2009 til 2017 – en nasjonal registerstudie Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/selvmord_tsb_2009_2017_digital_rapport.pdf
Sist faglig oppdatert: 08. mars 2023