4. Planlegging av overganger, utskrivning og oppfølging etter utskrivning

Med behandlingsansvarlig menes det helsepersonellet som har det overordnede behandlingsansvaret for pasienten. Behandlingsansvaret omfatter utredning, diagnostisering og behandling, og skal tilfredsstille kravene til faglig forsvarlighet. 

Forsvarlig utskrivning

For mange pasienter er utskrivning en stor overgang ved at de vender tilbake til en vanskelig livssituasjon. Reduksjon av belastningene som medvirket til selvmordsatferd, økt mestringsevne og redusert symptomtrykk er vesentlig for forebygging av selvmord.

Nasjonale pasientforløp for barn/unge og voksne med psykiske lidelser og for rusbehandling beskriver involvering og samarbeid gjennom hele pasientforløpet.

For pasienter der selvmordsproblematikk har vært en problemstilling eller ansvarlig behandler vurderer at det vil kunne bli det etter utskrivning, er det særdeles viktig at oppfølging etter utskrivning planlegges helt konkret. Oppfølgingen vil vanligvis gjøres av andre enn utskrivende instans, enten i andre behandlingsenheter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling eller fastlege og/eller andre i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord, kapittel 1.7 og 1.8, beskrives samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Planlegging av utskrivning og oppfølging etter utskrivning kan delegeres til annet kompetent personell og/eller gjøres i samarbeid med annet personell.

Samarbeid med foreldre / andre med foreldreansvar 

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 (lovdata.no) regulerer retten til informasjon når pasienten er under 18 år. Når pasienten er under 16 år skal de som hovedregel gis informasjon. Det er en opplysningsplikt for helsepersonell. Er pasienten over 16 år har helsepersonell taushetsplikt overfor foreldre med mindre pasienten samtykker til at informasjon gis.

Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret frem til pasienten er 18 år, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 (lovdata.no). Dette kan være informasjon om mer alvorlige psykiske lidelser, fare for selvskading, omgang med ulovlige rusmidler, opplysninger om selvmordsfare og innleggelse i døgnenhet, samt opplysninger om hvor ungdommen befinner seg. Slik informasjon skal helsepersonell gi uavhengig av taushetsplikten. Helsepersonell skal orientere pasienten når slik informasjon blir gitt. 

Har barnevernstjenesten overtatt omsorgen for en pasient under 18 år etter barnevernsloven § 4-2 (lovdata.no) eller 5-1 (lovdata.no), gjelder tilsvarende for barneverntjenesten, herunder fosterforeldre eller institusjon, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 sjette ledd.

Nasjonalt pasientforløp for barn og unge med psykiske lidelser beskriver barnets og foreldrenes / andre som opptrer i foreldres sted rettigheter og hvordan samhandlingen gjennomføres.

Samarbeid med pårørende

Involvering av pårørende skjer i tråd med gjeldene regelverk for samtykke og taushetsplikt. Pårørende som har vært involvert i behandlingen etter pasientens samtykke, involveres også ved planlegging av utskrivning. Det gis informasjon om hvilken instans de kan kontakte ved behov for akutt hjelp.

Nyttige hjelpemidler er: 

• Pårørendes rettigheter – Informasjon til pårørende av pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
• Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak

Ved utskrivning fra døgnenhet uavhengig av oppholdets varighet

Sjekkliste før utskrivning fra døgnopphold:

• Har pasienten en avtale med oppfølgende instans innen tre dager etter utskrivning (Time i hånden)?
• Følger epikrisen pasienten?, jf. helsepersonelloven § 45 a (lovdata.no)
• Har pasienten en sikkerhetsplan
• Er samarbeid med pårørende eller foreldre / andre med foreldreansvar eller daglig omsorg avklart?
• Er det avklart hva som skal gjøres hvis pasienten uteblir fra avtaler?

Time i hånden og videre oppfølging 

Time i hånden er en planlagt avtale mellom utskrivende og mottakende instans som gir pasienten en konkret avtale etter utskrivning.

Behandlingsansvarlig ved utskrivende enhet i spesialisthelsetjenesten har ansvaret for at avtalen med oppfølgende instans, som enten er behandler i poliklinikk eller kontaktperson i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, inngås. Kontaktpersonen i kommunen gis telefonnummer til utskrivende enhet som kan konsulteres ved behov.

Samtalen med pasienten gjennomføres senest tre dager etter utskrivning.

For barn og unge avtales tidspunkt for samtale i samarbeid med foreldre / andre med foreldreansvar eller daglig omsorg, og tilpasses deres behov.

Regelmessige oppfølgingssamtaler tilbys de første 30 dagene etter utskrivning. 

Spesielt for barn og unge under 18 år 

For pasienter under 18 år, er opphold i institusjon i spesialisthelsetjenesten regulert i Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon (lovdata.no). Forskriften omtaler rettighetene til barn og foreldres/andre om opptrer i foreldres sted. Forskriftens § 15 (lovdata.no) regulerer helseinstitusjonens plikt til å etablere kontakt med det kommunale hjelpeapparatet i god tid før utskrivning dersom barnet har behov for videre oppfølging.

Ved utskrivning fra poliklinisk behandling 

Utskrivning av pasienter fra poliklinisk behandling planlegges i god tid og på en måte som gjør at pasienten og/eller familien er bedre i stand til å mestre sin livssituasjon.

Pasienter med selvmordsatferd, som vedvarer etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten, gis en konkret timeavtale hos oppfølgende instans før utskrivning. For barn/unge skjer dette i samråd med foreldre/andre med foreldreansvar eller daglig omsorg.

Følgende gjelder uavhengig av om pasienten har hatt døgnopphold eller vært i poliklinisk behandling

Før utskrivning spørres pasienten hva han/hun ønsker behandler/kontaktperson skal gjøre ved uteblivelse fra avtaler. Dette gjøres kjent for oppfølgende instans, og det avklares hvem de kan kontakte hvis pasienten ikke møter til oppfølgingstime eller unnlater å svare på telefon.

Sikkerhetsplan

Sikkerhetsplan er et selvhjelpsverktøy som beskriver hva personen kan gjøre når faresignalene for selvmord øker.  

Pasienter som ikke ønsker videre oppfølging

Samtykkekompetente pasienter, som sier nei til videre oppfølging, gis kontaktinformasjon til den instans eller person som kan kontaktes ved behov for hjelp.

Helsepersonells opplysningsrett til pårørende i særlige tilfeller

Dersom pasienten samtykker skal pasientens nærmeste pårørende få informasjon jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 (lovdata.no). Uten samtykke fra pasienten, kan helsepersonell gi informasjon til pårørende når det er tungtveiende grunner til det, jf. helsepersonelloven § 23 nr. 4 (lovdata.no).

Vanligvis vil dette være i situasjoner der det er fare for skade på liv og helse på pasienten selv, pårørende eller andre personer. Men også fare for skadevoldende handlinger på andre interesser kan tenkes å gi helsepersonell rett til å informere pårørende. Dersom en pasient med en tilstand som krever særlig årvåkenhet, for eksempel ved risiko for alvorlig selvskading eller selvmord, overdose eller risiko for vold mot andre, skriver seg ut til hjemmet, kan det etter en konkret vurdering være rett å gi informasjon til pårørende selv om pasienten ikke samtykker.